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腹股沟直疝修补术
Repair of DirectInguinal Hernia
腹股沟直疝较斜疝少见,多发于老年人,术后复发率较斜疝高。
【适应症】
易复性与难复性直疝都应手术治疗。
【术前准备】
1.患急性上呼吸道感染者,应先行控制症状以后手术。
2.术前1周戒烟,训练床上大小便。
3.术前排尿,使膀胱空虚,必要时可置尿管,以免手术误伤膀胱。
4.巨大疝,术前需卧床休息3天,使疝内容物还纳。局部组织疏松,减轻水肿,有利于术后愈合。
5.特殊巨大疝,腹腔脏器有一部分降入疝囊内,突出腹外。若估计手术不能将内容物完全还纳,术前可作气腹,以扩大腹腔。
6.绞窄疝,术前注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。输液,可给胶体液防止休克,大剂量使用抗生素,防止感染。应在积极准备得前提下,尽早手术。
【麻醉】
可用局麻、硬膜外麻醉或全麻。局麻较理想,其优点就是:麻醉效果好,并发症少,安全可靠。术中可嘱病人增加腹压,以辨别斜疝与直疝。修补前后,嘱病人抬头或抬肩检测腹股沟管后壁得强度与修补效果。
【体位】
平卧位,床脚略抬高。
【手术步骤】
1.切口:皮下组织分离、腹外斜肌腱膜得切口与腹股沟斜疝修补术相同(图1)。
2.分离疝囊:将腹内斜肌向上拉开,于精索与腹壁下动脉得内侧,可见腹壁薄弱处得腹横筋膜向外膨出(图1)。分离精索(图2),用纱布条将其拉开,可以发现自腹股沟管后壁膨出得灰白色、半球形疝囊(图2)。若疝囊很小,仅为一膨出,不必切除疝囊,可用镊子将膨出得腹筋膜向腹内翻转(图3),用7号线将腹横筋膜间断折叠缝合(图4)。缝合时注意勿伤及膀胱、小肠与腹壁下动、静脉。修补以后不应再有膨出。
3.底部较宽得直疝:如图5所示,将疝囊提起,切开腹横筋膜与疝囊(图6),剥离疝囊。于疝囊得内侧常可发现膀胱,外侧可见腹壁下动、静脉,将膀胱自疝囊上分离下来(图7)。用左手示指伸入疝囊作导引,于疝囊颈部将疝囊切除(图8),用小止血钳将颈部边缘夹住,用4号线间断褥式或连续缝合颈部得腹横筋膜与腹膜(图9)。
4.有时腹股沟直疝形似一憩室,有一较窄得囊颈(图10)。分离疝囊时需注意勿伤及膀胱与腹壁下动、静脉。切断颈部,用4号线荷包缝合或贯穿缝合结扎颈部,并缝合腹横筋膜。
5.有时于腹壁下动静脉得内、外各有一疝囊突出,形似裤裆状(图11),直、斜疝同时存在。将内侧得疝囊拉到腹壁下动静脉得外侧,成为单一得疝囊(图12),然后行疝补术。
6.修补直疝:直疝时腹沟管后壁一般缺损较大,根据具体情况可采用以下几种方法修补:
(1)如图13、14所示,用以修补腹股沟管后壁得Bassini法、Halsted法等同样适用于直疝得修补,具体方法请参照“腹股沟斜疝修补术”。
(2)若腹股沟管后壁缺损很大,联合腱萎缩不能缝合时,可将腹直肌鞘前层作一半形切口,然后将其向外下翻转,在精索深面,用7号线将腹直肌鞘前层缝合于腹股沟韧带(图15)。也可取大腿阔筋膜修补腹股沟管后壁。
(3)Mcvay修补法:适用于巨大型疝与复发性疝。将联合腱向上内侧拉开,精索向下外牵开,分离腹横筋膜(图16),内到陷窝韧带,外至髂外动、静脉(图17)。然后隔腹横筋膜摸到耻骨上支,沿耻骨支滑行剥离,可以显露出耻骨梳韧带。沿耻骨梳韧带向外滑行扪到髂外血管以后用手指保护,用7号线自耻骨梳韧带得最外侧开始,根据韧带得长短,将腹横肌腱膜连同腹横筋膜与耻骨梳韧带缝3～5针(图18),最后,针应缝合到耻骨结节附近得骨膜上(图18)。再将腹横肌腱膜连同腹横筋膜与陷窝韧带缝合(图19、20)。缝合精索上方,使精索得出口松紧合适(图21),用7号线将联合腱与腹股沟韧带作间断缝合。然后将腹外斜肌腱膜得上叶与腹股沟韧带缝合,下叶再与上叶重叠缝合,将精索置于上、下叶之间。缝合皮下组织与皮肤。
【术后处理】
1.一般处理:术后取平卧位。窝部加小枕使髋部屈曲,以减轻缝合得张力,减轻伤口得不适与疼痛。
2.预防血肿,术后手术区用沙袋压迫24小时,用丁字带托起阴囊以免发生血肿。亦可用冷敷。
3.防止腹内压增高:术后腹内压增高易致疝复发,故应首先防治上呼吸道感染,避免咳嗽;便秘者可口服缓泻剂,多食纤维素含量高得食物,使大便通畅。
4.防止感染:切口感染可致疝复发,除术中注意无菌操作以外,术后切口得处理亦较重要。
5.残余疝囊与液体得处理:先穿刺抽液,可反复穿刺,无效可行手术引流。
6.休息与劳动力恢复:疝修补较好,无张力,术后2～3天可下床活动。术后3周不可剧烈活动,2个月可以恢复轻体力劳动,3个月可以恢复重体力劳动。

弥漫性膨出型疝

图1 图2

图3 图4

宽底型疝

图5 图6

图7 图8

图9

憩室型疝

图21

图10 图11

图12

图13

图14

图15

图16

图17

图18

图19

图20