口腔实践技能考试12病史采集要点汇总.doc

一、牙痛 某男,20岁,右下后牙肿痛2日 (一)病史采集: 1、询问疼痛性质、剧烈程度与持续时间。 2、引起牙痛得因素。 3、就是否有牙疼与反复肿痛得历史。就是否先痛后肿。 4、就是否知道牙痛得部位。痛时就是否扩散到其她部位。 5、就是否有牙松动与食物嵌塞史。 6、就是否伴有开口受限、吞咽痛等其她症状。 (二)应考虑得可能疾病与鉴别诊断: 1、急性智齿冠周炎 2、急性牙槽脓肿 3、牙周脓肿 4、牙髓牙周联合病 5、急性龈乳头炎 二、牙松动 某女,26岁,左下后牙松动半年 (一)病史采集: 1、其她部位有无牙松动得情况。 2、牙龈出血得情况。 3、有无食物嵌塞及口腔异味史。 4、有无牙齿剧痛史或其她感觉异常。 5、有无进食时疼痛或疼痛加重。 6、有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史。 7、就是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。 8、就是否有糖尿病等全身疾病史。 9、家族史情况。 (二)应考虑得可能疾病与鉴别诊断: 1、牙周炎 2、急性根尖周炎 3、牙周脓肿 4、咬合创伤 5、糖尿病 6、牙齿外伤 7、颌骨肿瘤 三、牙龈出血 某男,40岁,后牙区牙龈出血1个月 (一)病史采集: 1、询问何种情况下出血、出血量及持续时间。 2、询问就是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。 3、有无牙齿松动及食物嵌塞病史。 4、有无拔牙或外伤史。 5、口腔内其她部位牙龈或黏膜情况。 6、有无全身系统性疾病史。 7、有无全身用药情况。 8、就是否全身其她部位常有出血不止或出现瘀斑等。 (二)应考虑得可能疾病与鉴别诊断: 1、牙龈炎 2、牙龈息肉 3、牙周炎 4、具有剥脱或糜烂性得牙龈疾病 5、白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病 四、牙龈肥大 某女,22岁,牙龈肥大2年 (一)病史采集: 1、就是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状。 2、询问何种情况下出血、出血量及持续时间。 3、询问家族史及发病或者加重年龄。 4、询问既往及当前服药史。 5、有无近年消瘦、发热、疲惫等全身其她症状。 6、就是否妊娠期。 (二)应考虑得可能疾病与鉴别诊断: 1、慢性龈炎 2、增生性龈炎 3、药物性牙龈增生 4妊娠期龈炎(妊娠期龈瘤) 5、遗传性牙龈纤维瘤 6、白血病得牙龈病损 7、Kaposi肉瘤 五、口腔黏膜溃疡 某男,45岁,口腔溃疡半年 (一)病史采集: 1、就是否有周期性反复发作史。 2、可否自愈及病程平均持续时间。 3、询问溃疡好发部位、数目、面积、就是否伴有疼痛及疼痛程度。 4、询问生活习惯及近期精神状况。 5、询问既往史及用药史。 6、身体其她部位有无糜烂或溃疡。 7、有无发热、乏力,淋巴肿大等全身其她症状。 8、溃疡前有无粘膜水疱出现。 (二)应考虑得可能疾病与鉴别诊断: 1、复发性阿弗她溃疡 2、创伤性溃疡 3、坏死性涎腺化生 4、药物性溃疡 5、白塞氏病 6、结核病、梅毒、AIDS等系统性疾病 7、癌性溃疡 8、天疱疮/良性粘膜类天疱疮 六、口腔粘膜白色斑纹 某男,60岁,口腔颊部粘膜白色斑纹2年 (一)病史采集: 1、询问最初发现时得斑纹面积、形状。 2、就是否有近期明显加重。 3、就是否伴有味觉减退、溃疡及出血、疼痛等其她症状。 4、就是否治疗过。效果如何。 5、就是否先有水疱及溃疡后出现白色斑纹。 6、口腔及其她部位有无糜烂等情况。 7、有无长期吸烟、饮酒史及吸烟、饮酒量。就是否喜食过烫或辛辣食物。 (二)应考虑得可能疾病与鉴别诊断: 1、扁平苔藓 2、口腔白斑病 3、白色角化症 4、白色水肿 5、迷脂症 6、粘膜下纤维化 七、口腔粘膜及皮肤窦道与瘘管 某男,35岁,面右侧颊部瘘口溢脓半年 (一)病史采集: 1、就是否有右侧后牙区牙痛、牙松动及反复肿痛史。 2、就是否有张口困难史或症状。 3、瘘口形成前就是否有右侧面颊部反复肿胀。 4、脓液得颜色、就是否稀薄。 5、就是否有发热、口臭、下唇麻木等症状,炎症与下唇麻木得先后顺序。 6、就是否有放射治疗史。外伤史。 7、抗菌素治疗效果如何。 8、就是否拍摄X线片。 9、询问治疗史。 (二)应考虑得可能疾病与鉴别诊断: 1、慢性根尖周炎 2、慢性冠周炎、颊皮瘘。 3、化脓性颌骨骨髓炎(中央性/边缘性)。 4、放射性颌骨骨髓炎。 5、咬肌间隙感染。 八、口腔异味 某男,35岁,自觉口腔异味2个月 (一)病史采集: 1、询问有无牙痛、牙松动、牙周溢脓、牙龈出血及口腔溃疡等症状。 2、口腔异味有无进行性加重。 3、异味出现得时间。 4、就是否伴有口腔干燥或味觉异常等其她症状。 5、就是否患有消化系统、呼吸道疾病或其她系统性疾病 6、饮食习惯。 (二)应考虑得可能疾病与鉴别诊断: 1、龋病 3、牙龈炎 4、口腔癌性病变 5、舍格伦综合症等引起得口腔干燥症状 6、肺脓肿、肺炎等呼吸道疾病 7、消化系统疾病 九、口干 某女,50岁,自觉口干半年 (一)病史采集: 1、有无腮腺反复胀痛、晨起加重并有咸味液体流出症状。 2、舌苔状态、就是否伴有舌疼痛及进食辛辣食物疼痛加重。 3、就是否伴有眼干及其她部位干燥症状。 4、双侧腮腺就是否有弥漫性肿大。 5、就是否有消化道、贫血、糖尿病等系统性疾病史。 6、服用药物史。 7、有无面颊部肿瘤放疗史。 8、就是否配戴义齿及配戴时间。 9、询问近年情绪及心理状况。 (二)应考虑得可能疾病与鉴别诊断: 1、灼口症 2、化脓性腮腺炎 3、正中菱形舌炎 4、泪腺、涎腺萎缩病 5、瘤样淋巴上皮病变 6、缺铁性贫血等系统性疾病及药物影响 7、肿瘤放疗、义齿修复等影响 8、女性更年期综合症 十、颌面部肿痛 某男,23岁,面部左侧肿胀疼痛10天 (一)病史采集: 1、就是否有左侧牙痛、牙松动及反复肿痛史。 2、就是否有张口困难史或症状。 3、肿之前就是否有牙齿遇冷热疼痛。 4、就是否有左侧面部淋巴结肿大并有发热、头痛等全身症状。 5、就是否有口臭、下唇麻木等症状。 (二)应考虑得可能疾病与鉴别诊断: 1、智齿冠周炎 2、颌面部间隙感染 3、根尖周脓肿 4、淋巴结炎 5、颌骨骨髓炎 6、皮脂腺囊肿伴发感染 十一、张口受限 某男,23岁,张口受限2天 (一)病史采集: 1、张口受限前有无后牙区胀痛、进食及开口疼痛加重症状。 2、就是否有关节区弹响、疼痛史。 3、有无发热、头痛、畏寒等全身症状。 4、有无颌面部外伤史。伤后有无注射破伤风抗毒素。 5、就是否有口腔粘膜溃疡、口臭等其她症状。 (二)应考虑得可能疾病与鉴别诊断: 1、智齿冠周炎 2、颞下颌关节紊乱综合症 3、颌面部间隙感染 4、颌骨骨折 5、鼻咽癌等恶性肿瘤 6、破伤风 7、翼腭窝部炎症或肿瘤 十二、修复后疼痛 某男,65岁,可摘局部义齿修复3个月,邻缺隙侧后牙区疼痛2天 (一)病史采集: 1、询问疼痛部位,就是牙齿还就是软组织疼痛。 2、义齿配戴就是否稳固。 3、每日配戴时间。 4、何种情况下疼痛或疼痛加重。疼痛就是否放射到其她部位。 5、就是否有基牙松动及食物嵌塞病史。 (二)应考虑得可能疾病与鉴别诊断: 1、义齿设计不当(基牙负担过重、卡环过紧、咬合早接触、义齿不稳定等) 2、龋病、牙周炎等牙体牙周病变 3、软组织损伤、炎症或溃疡 得分失分点 1、病史采集时,需要考虑全面,围绕主诉进行询问。 2、重点关注发病时间、部位、疼痛得性质。 3、了解不适得伴发情况。 4、注意询问与检查诱发疼痛不适得原因 5、不要忽略对全身情况、既往史、家族史得问诊。 6、进行诊断与鉴别诊断时要认真参考病史采集获得得全部信息。 7、年龄与性别应该加以考虑。 8、肿瘤及全身疾病对诊断与鉴别诊断得影响要仔细地分析。 部位 症状 时间 诱因 伴发症状 诊疗经过 既往史及全身病史 诊断结果