中医师承助理实践技能-诊断方法.doc

望 诊
主要内容:目光(重点)、神情、气色、体态
1、目光
² 得神:有神、精充气足神旺 　 　　 　 　 　　　　
² 少神:正气不足, 轻度损伤,脏腑功能减弱。
² 失神:循衣摸床、摄空理线(邪热扰心) 　 　　 　 　
² 假神:颧红如妆、浮光外露、阴不敛阳,虚阳外越
² 神志异常
癫:抑郁型(湿痰蒙闭);狂:兴奋型(痰火扰心);痫:发作型(肝风挟痰上扰);脏燥:时时恐惧、焦虑不安,心悸气促,不能独处得症状(心胆气虚,心神失养)ﻭ2、面色
额:心 鼻:脾　 左颊:肝 右颊:肺　 下巴:肾
² 常色:红黄隐隐,明润含蓄──有胃气,有神气
² 五色主病
１)青色:寒、痛、瘀血、惊风(面色淡青或青黑-阴寒内盛;面色青灰,口唇青紫－心阳虚衰)
2)赤色:热,戴阳证(实热:满脸通红、目赤;虚热:午后颧红;戴阳证:面红如妆)
３)黄色:虚、湿
　　 　脾虚:黄胖(黄而虚浮);血虚:萎黄(淡黄枯槁无光)
　 　4)白色:虚、寒、脱血、夺气
　 5)黑色:肾虚、寒、痛、水饮、瘀血　　
　　　 　　肾阳虚:面黑暗淡;肾阴虚:黑而干焦;水饮:眼眶黑
3、望头颈五官九窍
² 望头面
1)头形:过小:囟门早闭;过大:先天性脑积水; 　 　　 　
２)囟门 :高突:“囟填”(多属实证、热证);下陷:“囟陷”多属虚证;迟闭、不闭:“解颅”(肾气不足)
３)头摇:肝风内动
4)特殊面容: “惊恐貌”-小儿惊风、狂犬病;“苦笑貌”—新生儿脐风、破伤风 　
4、头发
斑秃:血虚受风;白发:肾虚、禀赋不足;小儿发结如穗:疳积
５、望目
1)五轮学说:
² 心──内外眦得血络──血轮
² 肝──黑睛──风轮
² 肺──白睛──气轮
² 脾──眼胞──肉轮
² 肾──瞳人──水轮(目胞色黑晦暗:肾虚)
２)目形主病
² 眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤(单侧)
² 针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻
² 昏睡露晴──脾虚、疳积
3)目态主病
² 瞳孔缩小──肝胆火炽、中毒(川乌、有机磷农药)
² 瞳孔扩大──肾精耗竭、中风、绿风内障
² 目翻上视、瞪目直视、戴眼反折──危重
² 眼睑下垂──脾肾双亏、外伤
6、望齿与龈
² 咬牙啮齿:动风、小儿虫积、胃有积滞
² 牙龈肿痛:胃火上炎
² 齿衄:兼红肿—胃火上炎;红肿不甚—脾虚失摄
7、望咽喉
² 红肿痛:实热-红肿、疼痛、溃烂、脓点(乳蛾) 　
　 　 　 虚热-红色娇嫩,肿痛不甚
² 伪膜:肺胃热盛-松厚、易剥、不出血
　 　　 　　白喉—坚韧、着实、刮不去、出血
² 辨脓液:脓已成(有波动感);脓未成(压之坚硬)
8、望皮肤
² 水肿(阳水、阴水):近按之如泥 　　
² 气胀:按之随手而起
9、斑疹
² 斑:平摊于皮肤下,抚之不碍手,压之不褪色。
² 疹:摸之碍手,压之褪色
1０、痈疽疔疖
² 痈:红肿高大,根盘紧缩(阳证)
² 疽:漫肿无边,皮色不变(阴证)
² 疔:形小根深,麻木痒痛
² 疖:形小而圆,红肿热痛不甚
11、涎与唾
² 脾胃虚寒(脾冷):口流清涎量多
² 脾胃湿热(脾热):口中时吐粘涎
² 中风后遗症:不自主流涎
² 脾虚、胃热虫积:“滞颐”(小儿口角流涎)
12、其她
² 小儿食指络脉(3岁前):风轻、气重、命危重、透关射甲凶
² 肺痿:咳吐涎沫,口张气短
望舌
１、基础
² 舌为心之苗,手少阴心经之别系舌本
² 舌为脾之外候,足太阴脾经连舌本,散舌下
² 肾藏精,足少阴肾经挟舌本
² 唾为肾液;涎为脾液(金津、玉液)
2、望舌得方法
² 患者取坐位或仰卧位,自然将舌体伸出口外,舌体放松,舌面平展,舌尖略向下,使舌体充分暴露
² 先瞧舌尖,再舌中,舌侧,最后瞧舌根部,先瞧舌质再瞧舌苔
² 刮舌:以鉴别舌苔真伪
3、正常舌象及生理差异
² 淡红舌、薄白苔;舌体大小适中,柔软灵活,舌苔均匀
² 干湿适中:为气血充足,阳气旺盛
4、望舌色
² 淡白舌:气血两虚、阳虚
² 红舌:实热、阴虚
² 绛舌:里热亢盛、阴虚火旺
² 青紫舌:气血运行不畅
淡紫舌:为气虚寒凝,温运无力所致
绛紫舌:热盛伤津,血凝所致
淡红瘀点:气滞血瘀所致　
绛紫舌色红,干枯少津－-热盛血瘀
淡紫舌色白,湿润多津—－寒凝血瘀
5、望舌形
² 老嫩:老—实证;嫩-虚证
² 肿胀:淡白而胖大－气虚、阳虚;红肿而胖大—心脾积热
² 瘦小舌:淡白—气血两虚;红绛,少苔或无苔－阴虚火旺
² 裂纹舌:红而干燥有裂—热盛伤津;淡白有裂－阴血不足
² 芒剌:舌尖-心火亢盛;舌中-胃火亢盛
6、望舌态
² 强硬:热入心包　痰浊内阻 中风先兆
² 痿软:气血两虚　阴液枯竭
² 震颤:气血亏虚 肝风内动
² 吐弄:心脾有热 动风先兆
² 歪斜:肝风内动　痰瘀阻络
² 短缩:寒凝经脉　热灼筋痿　
7、望舌苔
舌苔为胃气上蒸所形成、
(1)苔色
² 白苔:主表证、寒证
白而干裂如积粉-—内热伤津,瘟疫暴起
² 黄苔:主里证、热证
² 灰苔:主热证、寒湿证
　　 灰而干燥－－热甚伤津;灰而滑润－－内有寒湿 　
² 黑苔:主里证(热极或寒极)
　黑而干燥--热极津枯;黑而滑润—－寒湿内盛
(２)苔质
² 厚薄:见底,不见底
² 润燥:反映津液状况
　 润苔—－过润则为水湿内停
　 燥苔－－主热盛
² 腐腻:腐苔－如豆腐渣,主胃气衰败;腻苔—如油状物,主湿浊内盛;　 　　
² 剥脱苔:主胃阴大伤、正气受损(镜面舌、地图舌)
闻　 诊
正常声音:发声自然　声调与谐 柔与圆润 言与意符
１、发声
² 语声重浊:外感风寒,肺气失宣 　
² 失音—-完全不能发音
　　实证:肺气不宣,清肃失职(金实不鸣)
　　虚证:肺肾阴虚,虚火灼金(金破不鸣)
　妊娠:胞胎阻碍经脉,肾精不能上荣
2、语　 言
² 谵语:神识不清,语无伦次,声高有力
　 　 　 　 　 　 　 　 ——热扰神明(实证)
² 郑声:神识不清,语言重复,时断时续,声音低弱
　　 　　　　　 　 　——心气大伤(虚证)
² 独语:自言自语,喃喃不休,首尾不续,见人则止
　　 　 　 　 -—气郁痰结(癫症)
² 错语:语言错乱,说后自知(心脾两虚)
² 狂言:语无伦次,骂詈不避亲疏(痰火扰心)
² 语言謇涩:吐字困难,思维正常(中风先兆与后遗症)　
３、呼　 吸
² 喘:呼吸困难,气促,甚则张口抬肩,不能平卧
² 哮:呼吸急促,喉有痰鸣,时发时止(宿痰内伏,复感外邪)
4、咳嗽
² 实证-咳声重浊
² 虚证—咳声无力,声低气怯 　
² 外感:风寒、风热、风燥
² 咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚
² 咳声不扬,痰稠而黄—-热证
² 燥咳—干咳无力,痰少而粘
² 湿痰咳嗽-—痰白量多而易咳
² 顿咳—阵发,气急,连声不断,终止作鹭鸶叫百日咳
² 白喉—咳声如犬吠(白喉)
5、其她
² 如囊裹水,振动有声－-痰饮
² 饥肠漉漉,得食则减——中气不足
² 肠鸣消失,腹胀痛拒按－—腑气不通
² 喷嚏:久病突发喷嚏为阳气回复之证
² 鼻鼾:肥胖气道不利,痰湿内停;热入心包或中风入脏
6、嗅气味
(1)口气:秽臭-胃热;酸臭气—胃有宿食;腐臭—牙疳或内痈; 　　 　 　　 　
(2)汗气:汗出腥膻-湿热久蕴;汗出臭秽—热毒内盛
(3)病室气味:臭气触人—多为瘟疫病;尸臭味—脏腑败坏;腐臭—疮疡;尿臊味—水肿晚期;烂苹果味—消渴病
问 诊
1、问寒热
² 恶寒:加衣被,近火取暖,寒热不减
² 畏寒:加衣被,近火取暖,寒热缓解
² 恶寒发热 —- 恶寒发热并见,多见于外感表证(机理:卫阳被遏不能达于肌表则恶寒,邪正相争则发热)
² 但寒不热
实寒:寒邪直接侵袭,损伤机体阳气(新病)
虚寒:素体阳虚,不能温煦肌表(久病)
² 但热不寒
壮热:里热实证,伴面赤、汗多、口渴多饮
潮热:按时而热
微热:阴虚证、气虚证或疰夏病
² 寒热往来:
少阳病:寒热往来无定时;疟疾:寒热往来,发有定时
2、问汗
² 表证有汗:外感风邪(中风证);表证无汗:外感寒邪(伤寒证)
² 自汗:气虚或阳虚
² 盗汗:阴虚或气阴两虚
² 大汗:里热证,亡阳证
² 战汗:邪正相争之转折点
² 黄汗:湿热交争
3、问头身
² 痛得病机:实“不通则痛",虚“不荣则痛”
² 胀痛:气滞
² 刺痛:疼痛如针刺锥穿,瘀血
² 走窜痛:胸胁脘腹部—气滞;四肢关节—行痹
² 固定痛:脘腹部—血瘀;四肢—寒湿痹痛
² 冷痛:冷感而喜暖,寒邪伤阳
² 灼痛:灼热感而喜冷,火邪窜入经络
² 绞痛:痛势剧烈如刀绞;有形实邪阻碍气机
² 隐痛:连绵不止,精血不足、阳气不足筋脉失养所致
² 重痛:疼痛并有沉重感,湿邪
² 空痛:气血精血亏虚
² 掣痛:经脉失养,肝
² 酸痛:酸软感,湿邪、肾虚
² 麻木:气血亏虚,肝风内动,痰饮瘀血
4、问耳目
² 耳鸣:实证-肝胆火炎;虚证—肾精亏虚
² 耳聋:“精脱者耳聋" 实证、虚证
² 重听:年老肾之精气虚衰
² 目痛:红肿疼痛明显—肝火上炎,暴发火眼等;微痛并感干涩-阴虚火旺
² 目眩:眩晕症
² 目昏:视物不清(视力减退),雀盲—每至黄昏视物不见
5、问饮食口味
1)口渴
² 口不渴:多见于寒证、湿证
² 口渴多饮 :伴壮热、口渴喜冷饮—阳明经证;伴小便量多,体渐瘦—消渴病 　 　
² 口渴不多饮:阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证
渴欲饮但水入即吐:饮停于胃 　渴但欲漱水不咽:内有瘀血
２)饮食
² 纳少—脾虚;纳呆-湿邪困脾
² 厌食:食积 厌油腻—湿热 妊妇-胃失与降
² 消谷善饥:胃火炽盛
² 饥不欲食:胃阴不足
² 偏嗜食物:小儿虫积等
² 除中:脾胃之气将绝
3)问口味
² 口淡:脾胃气虚,寒证
² 口苦:热证
² 口甜:湿热蕴脾
² 口酸:消化不良,肝气犯胃
² 口涩:燥热伤津
² 口咸:肾虚及寒水上犯
² 口粘腻:湿浊,痰饮
6、问睡眠
² 心肾不交,虚火上扰—烦躁多梦,难入睡
² 心脾两虚,血不养心—浅睡眠,早醒
² 胆郁痰扰,神志不宁—易惊醒,口苦
² 食滞胃脘,上干心神-腹胀,难入眠 “胃不与则卧不安”
² 嗜睡:气虚 痰湿 　 阳衰
　饭后易困—气虚,阳虚
　 　 易困倦,体胖脘痞—痰湿困脾
精神极度疲乏,似睡非睡-心肾阳衰
7、　问二便
² 便次异常
1)便秘:热秘、冷秘、气秘、虚秘
２)泄泻
水样泄:脾失健运
　五更泄:肾阳亏虚,命门火衰,脾土失温
湿热泄:饮食不洁,湿热内蕴
² 便质异常
完谷不化:脾肾阳虚,不能腐熟水谷
溏结不调:肝郁脾虚,肝脾不调
脓血便:痢疾
² 排便感异常
肛门灼热:大肠湿热
里急后重:痢疾,湿热内阻肠道气滞
排便不爽:肝郁乘脾(腹痛作泻,泻后痛减)
伤食:酸腐臭秽,泻后痛减
湿热蕴结:泻下黄糜,粘滞不爽
滑泻—肾阳虚衰
肛门气坠:脾虚中气下陷
² 尿量异常:
　 增多:虚实证-气不化津;消渴证-肾虚
　 减少:里热证-热盛伤津;水肿病-肺、脾、肾功能失常
² 尿次异常
小便频数:下焦湿热(短赤)、肾气不足(色清,夜间尤甚)
癃闭:虚证—阳虚;实证—瘀血、结石阻塞
² 排尿感异常
小便涩痛:湿热蕴结,膀胱气化不利
余沥不尽:肾气不固,膀胱失约
小便失禁:肾气不固,下焦虚寒
遗尿:肾气不固,膀胱气化失约
切 　诊
1、基础
² 寸口诊法:寸口就是指桡骨茎突内侧得一段桡动脉。
² 寸关尺得定位:先定关,桡骨茎突为标记;关前为寸,关后为尺
² 左为心肝肾,右为肺脾命:符合阴阳(气血)得原则—肺主气,脾气主升,命门之火,少火生气,故气旺于右为阳;心主血,肝藏血,肾藏精,精血同源,故血旺于左为阴
² 平脉:一息四至
胃:脉来从容、与缓、流利
神:应指有力,节律整齐
根:尺脉沉取有力,按之不绝
² 方法:
①病人休息片刻,调匀呼吸,气血平静,诊室保持安静,医师呼吸要自然均匀
②病人取坐位或正卧位,手臂放平与心脏近于同一水平,直腕,手心向上,在腕关节背部垫上脉诊;
伞先定关,桡骨茎突为标记;关前为寸,关后为尺,三指呈弓形,指端平齐,以指尖与指腹交接处按触脉体
④切脉时间3分针
2、常见病脉脉象及临床意义
１)浮脉:举之有余,按之不足
表证,里虚(虚阳外越)
2)沉脉:举之不足,按之有余
里证
3)迟脉:一息不足４至
寒证,邪热结聚里实证
４)数脉:一息5—6至
热证,虚证
５)洪脉:脉形宽大,滔滔满指,来盛去衰
主热甚(气分热甚)
6)细脉:脉细如线,应指明显,按之不绝
气血两虚,诸虚劳损;主湿侵(脾)
7)微脉:极细极软,按之欲绝,若有若无
气血虚甚,阳气衰微(微阳气血虚)
8)虚脉:举之无力,按之空豁,应指松软,
虚证
9)滑脉:往来流利,如盘走珠,应指圆滑
痰饮、食滞、实热诸证,孕脉(食积痰热)
10)涩脉:往来艰涩,如轻刀刮竹
伤精、血少、痰食内停,气滞血瘀
11)弦脉:端直以长,如按琴弦
肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等(肝痛痰疾)
1２)芤脉:浮大中空,如按葱管,失血
13)紧脉:脉形紧急,如牵绳转索
主寒证、痛证、宿食(食寒痛)
14)缓脉:一息四至,来去有怠
由脾虚,或湿邪困阻(脾)
15)弱脉:极软而沉细
主阳气虚衰或气血俱虚(弱阳气血虚)
16)濡脉:浮而细软,如絮浮水
主诸虚,又主湿(濡湿虚)
17)促脉:数而一止,止无定数
主阳盛热实(阳盛痰食,瘀滞脏)
18)结脉:缓而一止,止无定数
主阴盛气结(阴盛寒痰,气血瘀)
19)代脉:脉来一止,止有定数,良久方来
主脏气衰微(脏伤恐痛)
3、真脏脉:病情深重,胃气衰败,真脏脉现
² 无胃之脉:弦硬不柔,如循刀刃
² 无根之脉:浮大无根,按之消失
² 无神之脉:脉率无序,脉形散乱
4、脉症顺逆
脉症相符:顺　 脉症不符:逆 　 　
5、小结
² 主寒—-迟、紧、弱
² 主热－－数、洪、滑、促
² 主虚－-虚、弱、细、濡
² 主实－－实、弦、紧
² 主痛-－弦、紧、代、促(动、伏)
² 主血瘀－－涩、结
² 主痰饮-—滑、涩、弦、促、结
² 主虚主湿-－细、缓、濡
² 主食积-－滑、促、涩、紧(短)
² 主阴竭阳脱—－微、疾(散)
² 脉律失常－—促、结、代
按 诊
² 按胸部:虚里(心尖搏动处),宗气
² 手足心热-内伤发热
² 麻疹患儿,中指尖独冷－发疹
² 按 俞 穴
肺病:中府、肺俞、太渊
肝病:期门、肝俞、太冲
胃病:胃俞、足三里
肠痈:右下腹压痛,阑尾穴压痛
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