学术讨论—PICU镇静镇痛.ppt

LOGO四川大学四川大学(s chun d xu)华西医院华西医院小儿小儿ICU镇静镇静(zhnjng)镇痛镇痛第一页，共六十四页。LOGO小儿(xior)ICU镇静镇痛v小儿ICU镇静镇痛的必要性v国内现状：相对滞后原因：1.认识不足2.缺乏适用的且可操作性的镇静镇痛评分工具(gngj)3.镇静镇痛药物使用经验不足，担心副作用及风险第二页，共六十四页。LOGO小儿疼痛小儿疼痛(tngtng)的特点的特点v疼痛是一种主观感受疼痛是一种主观感受(gnshu)，但对伤害性刺激的感，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射知是一种极其原始的生理反射v在孕在孕25周时，疼痛感受器就已经发育周时，疼痛感受器就已经发育v胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布系统已有广泛分布v对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应应激反应第三页，共六十四页。LOGO小儿疼痛小儿疼痛(tngtng)的特点的特点v小儿的痛阈低，对疼痛敏感性高；大脑控制能力差，对疼痛的反应强烈v对机体危害严重；小儿的器官代偿能力较差，肝肾功能等发育不成熟，各项生理指标(zhbio)容易发生急剧的变化；v疼痛的持续时间明显短于成人，疼痛减弱后导致疼痛的病因却可仍然存在；v不易合作，不能或无法准确地描述疼痛的性质和程度，给医生正确判断疼痛造成困难第四页，共六十四页。LOGO疼痛(tngtng)对生理的影响v胎儿和新生儿对疼痛刺激反应强烈,且持续时间长v与成人相比,新生儿的许多疼痛信号在传递到未发育成熟的脊髓感受系统时是不受抑制的，反复疼痛刺激导致神经系统结构和功能重组,并严重影响(yngxing)脑的发育v疼痛引起的生理反应,表现为心率加快、血压升高、心率变异减小、颅内压增加以及血氧饱和度下降等;严重者可导致脑缺氧而引起脑室出血和脑白质软化v疼痛应激还可能导致睡眠紊乱、胃酸分泌过多、喂养困难，内分泌代谢的应激反应。第五页，共六十四页。LOGO疼痛对行为(xngwi)的影响vMitchellA等发现，早期的疼痛经历会对日后行为产生影响。新生儿反复遭受疼痛会引起痛觉改变,慢性疼痛综合征和躯体不适,发育迟缓,并有可能导致儿童期注意力不集中,学习困难等行为功能障碍vTaddio等发现,对出生时的包皮环切术造成的疼痛出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强，疼痛反应增强，相反,如果在包皮环切术时给予表面麻醉处理,那么就能消除这种行为反应。提示(tsh)：新生儿能够回忆起早期的疼痛经历。第六页，共六十四页。LOGO疼痛疼痛(tngtng)不治疗的后果不治疗的后果v疼痛对生理疼痛对生理(shngl)、心理产生不良影响、心理产生不良影响v增加小儿和家长的焦虑增加小儿和家长的焦虑v影响医生的形象影响医生的形象第七页，共六十四页。LOGO小儿小儿(xio r)疼痛的评估疼痛的评估自我评估行为评估生理学指标评估第八页，共六十四页。LOGO新生儿疼痛新生儿疼痛(tngtng)评估评估v一维性：仅以行为性指标为基础的评估方法v新生儿面部编码系统(neonatalfacialcodingsystem,NFCS)v婴儿躯体编码系统(infantbodycodingsystem,IBCS)vCHIPPS量表(childrensandinfantspostop-eativepainscale,CHIPPS)等等。v多维性：采用生理和行为等多项指标进行综合性评估v新生儿疼痛评估量表(neonatalinfantpainscale,NIPS)v早产儿疼痛评分简表(preterminfantpainprofile,PIPP)vCRIES(crying,requiresoxygen,increasedvitalsigns,expression,andsleepless)v舒适(shsh)标度(theCOMFORTscale)等等第九页，共六十四页。LOGO 疼痛疼痛(tngtng)评估评估l自我评估自我评估视觉模拟评分法数字等级评定量表语言(yyn)等级评定量表l面部表情评估面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表行为学评估行为学评估CRIESFLACC量表PPPM（术后疼痛家长评估量表）适用于1-12岁出院病人第十页，共六十四页。LOGO疼痛(tngtng)自我评估无痛无痛剧痛剧痛(j tn)无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛0 1 2 3 1 2 3 4 5 6 5 6 7 8 9 8 9 10 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛第十一页，共六十四页。LOGO第十二页，共六十四页。LOGOWong-Baker面部表情面部表情(bioqng)量表量表和改良面部表情和改良面部表情(bioqng)量表量表无痛无痛有点痛有点痛轻微轻微(qngwi)疼痛疼痛 疼痛疼痛(tngtng)明显明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10第十三页，共六十四页。LOGO012Crying(哭泣哭泣)无无哭泣声音响亮，音哭泣声音响亮，音调调高高不易被安慰不易被安慰Requires O2 saturation（维维持持SPO295%是否需是否需要吸氧）要吸氧）否否氧氧浓浓度度30%Increased vital signs（循循环环体征）体征）HR 和和 BP 或或=术术前水平前水平HR and BP较术较术前水平升高前水平升高20%Expression（表情）表情）无特殊无特殊表情痛苦表情痛苦表情非常痛苦表情非常痛苦/呻呻吟吟 Sleeplessness（睡眠困睡眠困难难）无无经经常清醒常清醒始始终终清醒清醒行为学评分行为学评分(png fn)法：法：CRIES（Crying,Requires O2 saturation,Increased vital signs,Expression,Sleeplessness）新生儿第十四页，共六十四页。LOGOFLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）2月7岁患儿术后疼痛(tngtng)012Face(脸)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下唇Leg（腿）放松或保持平常的姿势不安，紧张，维持于不舒服的姿势踢腿或腿部拖动Activity（活动度）安静躺着，正常体位，或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张身体痉挛，成弓形，僵硬Cry（哭闹）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶尔诉痛一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability（可安慰性）满足，放松偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰难于被安慰0分：放松，舒适；分：放松，舒适；1-3分：轻度疼痛分：轻度疼痛(tngtng)或者不适；或者不适；4-6分：中度疼痛或者不适；分：中度疼痛或者不适；7-10分：重度疼痛或不适分：重度疼痛或不适 第十五页，共六十四页。LOGO小儿疼痛小儿疼痛(tngtng)评估注意评估注意v选择恰当的评估工具选择恰当的评估工具v多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性v必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流行交流v按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应8岁以上的儿童，可以(ky)使用成人的疼痛评估量表3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分新生儿和婴儿可以使用CRIES不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC第十六页，共六十四页。LOGO常用镇痛药物常用镇痛药物(yow)及其使用方法及其使用方法 局部麻醉药局部麻醉药 阿片类镇痛药阿片类镇痛药和曲马多和曲马多 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚第十七页，共六十四页。LOGO常用局部麻醉(mzu)药物v布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿(xior)通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。v罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。第十八页，共六十四页。LOGO布比卡因和罗哌卡因的推荐布比卡因和罗哌卡因的推荐(tujin)(tujin)最大用最大用量量单次注射最大单次注射最大剂量剂量持续术后输注（区域阻滞）持续术后输注（区域阻滞）最大剂量最大剂量婴儿婴儿2 mg/kg0.2 mg/kg/h 儿童儿童2.5 mg/kg-1 0.4 mg/kg/h 第十九页，共六十四页。LOGO术后镇痛局部麻醉(mzu)药物的使用方法-持续硬膜外腔阻滞局麻药/阿片药罗哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因0.81.4%舒芬太尼0.5g/ml芬太尼2 g/ml吗啡10 g/mlPCEA方案首次剂量0.1-0.3ml/kg维持剂量0.1-0.3ml/kg/h冲击剂量0.1-0.3ml/kg锁定时间2030min第二十页，共六十四页。LOGO阿片类药物(yow)v阿片类镇痛效能(xionng)强，对心血管功能和脑血流量影响小，能有效抑制气道反应v有呼吸抑制、心动过缓、低血压、抽搐、声门及胸壁肌肉僵硬等不良反应v与镇静药合用，会产生协同呼吸抑制，尤其在幼儿、上呼吸道梗阻、3个月以下的小儿以及早产儿中应用时，要慎重。但采用合适的剂量和速度，阿片类完全可以安全地应用于新生儿。第二十一页，共六十四页。LOGO阿片类药物在小儿阿片类药物在小儿(xio r)镇痛的应用镇痛的应用吗啡吗啡n与血浆蛋白与血浆蛋白(dnbi)结合差结合差;肝脏的摄取率高肝脏的摄取率高n在肝脏代谢成为在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡葡萄糖酸吗啡(M3G)和和6-葡萄糖酸吗葡萄糖酸吗啡啡(M6G)nM6G 有镇痛作用和镇静作用，对呼吸中枢有抑制作用，有镇痛作用和镇静作用，对呼吸中枢有抑制作用，中枢性镇咳作用，气管插管耐受好中枢性镇咳作用，气管插管耐受好n起效慢：起效慢：20-30 min 才能达作用高峰才能达作用高峰 n血清半衰期血清半衰期 2.9 0.5 h第二十二页，共六十四页。LOGO吗啡吗啡(ma fi)的使用剂量推荐的使用剂量推荐n口服口服：新生儿:80g/kg/4-6h;儿童:200-500g/kg/4hn静脉和皮下起始静脉和皮下起始剂量（按照反量（按照反应滴定）滴定）新生儿：25g/kg开始儿童：50g/kg开始n静脉和皮下静脉和皮下连续输注：注：10-25 g/kg/hn病人自控病人自控镇痛（痛（PCA）冲击剂量：10-20g/kg 锁定时间：5-10min背景剂量：0-4g/kg/hn护士控制士控制镇痛（痛（NCA）冲击剂量：10-20g/kg 锁定时间：20-30min背景剂量：0-20g/kg/hr(小于5kg不使用)第二十三页，共六十四页。LOGO芬太尼芬太尼v作用效能为吗啡的作用效能为吗啡的80-100倍倍v脂溶性高脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效起效快，静脉注射后很快起效(6.8 min)v外周室的容积大：清除期间，药物可能外周室的容积大：清除期间，药物可能(knng)从外周室从外周室再进入中央室再进入中央室v作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响v调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的v在新生儿中使用时比吗啡有更大的优越性第二十五页，共六十四页。LOGO芬太尼的使用芬太尼的使用(shyng)剂量推荐剂量推荐n单次静脉注射：单次静脉注射：0.5-1.0g/kg 按镇痛效果滴定，新生儿减量n连续静脉输注：连续静脉输注：0.3-0.8 g/kg/hnPCA:负荷剂量：0.5-1.0 g/kg；背景剂量:0.15g/kg/h；单次冲击剂量：0.25ug/kg,锁定时间20min;最大量:1-2g/kg/h第二十六页，共六十四页。LOGO舒芬太尼舒芬太尼v作用作用(zuyng)效能是芬太尼的效能是芬太尼的8 10倍倍v比芬太尼的脂溶性更高比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过很容易穿过 BBB:起效迅起效迅速速(PACU 镇痛特佳镇痛特佳)v新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大肝血流的影响很大vN-去碱基化和去碱基化和O-去甲基化去甲基化(代谢产物有代谢产物有 10%活性活性)v术后镇痛的成功应用术后镇痛的成功应用第二十七页，共六十四页。LOGO舒芬太尼的使用剂量舒芬太尼的使用剂量(jling)推荐推荐n单次静脉注射：单次静脉注射：0.05-0.1g/kg，按镇痛效果滴定。n连续静脉输注：连续静脉输注：0.02-0.05 g/kg/hnPCA:负荷剂量:0.05-0.1 g/kg,背景剂量:0.03-0.04g/kg/h;单次冲击剂量0.01/kg,锁定时间15min；最大量：0.1-0.2 g/kg/h。配置时，以按1.5-2 g/kg 配置在100ml 液体中，使用48小时,背景输注为2ml/h,单次冲击为0.5ml。第二十八页，共六十四页。LOGO 曲马多曲马多口服口服(kuf)(kuf)给药血浆浓度高峰时间（给药血浆浓度高峰时间（TmaxTmax）为）为1.6-2h1.6-2h静脉给药静脉给药1min1min起效，起效，5min5min达到最大作用达到最大作用血浆蛋白结合率低，为血浆蛋白结合率低，为20%20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、拮抗剂、NSAIDsNSAIDs可协同使用可协同使用曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的中浓度的80%80%。仅有。仅有0.1%0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用儿产生明显作用曲马多通过肾脏（曲马多通过肾脏（15%15%）和肝脏（）和肝脏（85%85%）代谢）代谢严重肾功能衰竭（肌酐清除率严重肾功能衰竭（肌酐清除率10ml/min6月双氯芬酸(Diclofenac)1831岁酮洛芬(Ketorolac)1646月塞来昔布(Celexoxib)1.5-31261岁第三十四页，共六十四页。LOGO NSAIDs使用使用(shyng)注意注意nNSAIDS影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。药物。nNSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。不能与有肾脏毒性的药物合用。nNSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。受体拮抗剂可以降低风险。n因为因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物，重症哮喘患药物，重症哮喘患儿禁用儿禁用NSAIDS。n动物试验证实大剂量动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可影响骨发育，因此不建议类药物可影响骨发育，因此不建议(jiny)小儿长时间大剂量使用此类药物。小儿长时间大剂量使用此类药物。n对于新生儿，对于新生儿，NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用 第三十五页，共六十四页。LOGO对乙酰氨基酚n解热镇痛药解热镇痛药n抑制中枢的抑制中枢的COX-3，进而抑制，进而抑制COX-2n调节抑制下行的调节抑制下行的5-HT能通路能通路n抑制中枢抑制中枢NO合成的作用合成的作用n 血浆蛋白血浆蛋白(dnbi)结合率结合率20%-40%，不与高血，不与高血 浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用第三十六页，共六十四页。LOGO对乙酰氨基酚的应用(yngyng)n由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药。n轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。n中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。n本药物在肝脏代谢，新生儿可以安全使用。n口服后在30-60分钟后药物浓度达到峰值(fnzh)，n直肠给药后需经过1-2.5小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。第三十七页，共六十四页。LOGO对乙酰氨基酚静脉对乙酰氨基酚静脉(jngmi)给药给药剂量推荐给药给药剂量推荐表表体重（体重（kg）单次剂量单次剂量间隔间隔最大日用剂最大日用剂量量5015mg/kg15mg/kg4-6 h4-6 h60 mg/kg60 mg/kg第三十八页，共六十四页。LOGO镇痛(zhntn)与镇静v儿科镇静的主要目的是解除焦虑儿科镇静的主要目的是解除焦虑、控制疼痛和过度、控制疼痛和过度活动。活动。任何能协助完成诊疗过程的镇静都是成功的任何能协助完成诊疗过程的镇静都是成功的。v在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始镇静在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始镇静冶疗冶疗v实施镇静前必须对患儿进行全面评估，并在实施过实施镇静前必须对患儿进行全面评估，并在实施过程中密切程中密切(mqi)监护监护v维持恰当镇痛镇静深度，维持恰当镇痛镇静深度，严密观察及时处理气道阻严密观察及时处理气道阻塞、通气不足等引起低氧血症和循环功能不稳定的塞、通气不足等引起低氧血症和循环功能不稳定的因素因素第三十九页，共六十四页。LOGO镇静(zhnjng)的评估vRamsay镇静深度评分镇静深度评分vRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)v舒适舒适标标度度(the COMFORT scale)是目前美国PICU应用最广泛的评分，包括6项行为指标(觉醒度、激惹/安静、呼吸(hx)类型、活动、肌张力、面部表情)、2项生理指标(心率和平均动脉压)共8项指标组成。是一种镇静镇痛的综合评分方法,经儿科临床验证有较高的可靠性。vBIS监测第四十页，共六十四页。LOGO常用(chnyn)镇静药物v苯二氮卓类v镇静，催眠，抗焦虑，抗惊厥和顺行性遗忘等优点v主要副作用：呼吸抑制，与阿片类合用时可协同产生极为严重的呼吸抑制v安定仍是国内儿科中应用最广泛(gungfn)的镇静剂v咪唑安定呈水溶性，起效快无残余效应、半衰期短，副作用少，无注射痛，更适合于儿科患者，在PICU中应用甚广。在PICU已取代了安定。v在新生儿的应用尚缺乏证据第四十一页，共六十四页。LOGO咪唑(mzu)安定用量v以0.3mg/kg直肠给药，可以达到耐受面罩的镇静水平；v以0.30.5mgkg静脉注射。35min起效，可持续作用2060min；v对需要较长时间镇静如机械通气(tngq)者，用连续静脉给药:先以0.10.2mgkg静注,随后以110g/kg/min静脉维持。调整输注速率以达到满意效果。第四十二页，共六十四页。LOGO咪唑(mzu)安定v静脉推注剂量可能导致血压下降，尤其在循环容量不足的情况下，持续静脉泵入循环安全性好v长期用药可出现耐药现象，和停药戒断症状v长时间使用(shyng)导致苏醒延迟，应考虑在使用(shyng)时间长的病人进行减量，可联合使用(shyng)其他镇静镇痛药物。v肝肾功能不全时应调整剂量第四十三页，共六十四页。LOGO常用镇静(zhnjng)药物：异丙酚v异丙酚有镇静催眠作用，使用后患儿对气管操作和喉镜的反应(fnyng)减弱，比使用硫喷妥钠插管副作用少.异丙酚镇静能明显抑制咽喉部的反射，使患儿可在安静甚至清醒状态下很好地耐受气管导管，无需再用其他药物镇静v起效迅速、苏醒快，不易产生谵妄，容易控制镇静深度，患者有舒适感，因此对其在PICU中的应用已引起广泛的关注。v剂量：23mg/kg/次次 14mg/kg/h第四十四页，共六十四页。LOGO异丙酚在小儿(xior)ICU使用的安全性v高剂量长时间使用(shyng)可能导致“propofolinfusionsyndrome”vcardiogenicshock(reducedmyocardialcontractilityandconductiondisorders)vmetabolicdisorders(lacticacidosis,hypertriglyceridemia)vrhabdomyolysiswithhighmortality第四十五页，共六十四页。LOGO常用镇静(zhnjng)药物v巴比妥类:具有脑保护及潜在的抗惊厥作用，适用于控制惊厥，严重颅脑外伤伴颅内高压。v苯巴比妥最常用:v镇静510mg/kg因对血流动力学的影响和组织蓄积导致苏醒延迟，目前(mqin)较少使用于重症病人镇静v抗惊厥：810mg/kg,iv速度小于30mg/min控制惊厥负荷量2030mg/kgv癫痫持续状态，脑复苏：负荷量15mg/kg,最大300mg/次，维持量5mg/kg第四十六页，共六十四页。LOGO常用镇静(zhnjng)药物v水合氯醛：v是新生儿和3岁以下患儿常用的镇静药v安全。可经口服或直肠给药v起效和作用持续时间个体差异大v心律(xnl)失常者、严重肝肾病者中禁忌使用。v潜在的致癌作用，不能长期用药。v剂量：剂量：3060mg/kg/次，次，6-8h可重复。口服或灌肠可重复。口服或灌肠第四十七页，共六十四页。LOGO常用(chnyn)镇静药物v氯胺酮：v有镇静作用，又有高效镇痛作用，能产生感觉运动分离，且有遗忘(ywng)作用，毒性较低，使用安全，可反复给药。v短小手术及有创检查前，可选择肌注氯胺酮0525mgkg使患儿安静入睡。用药前加用阿托品减轻气道分泌。v氯胺酮对呼吸循环抑制轻，并可缓解哮喘发作。但可引起颅内压、眼内压的升高及出现精神症状。第四十八页，共六十四页。LOGO右美托咪定v高选择性2肾上腺素受体激动剂2:1=1600：1v兼具镇静、镇痛和抗交感作用v半衰期短v通过(tnggu)作用于蓝斑内的受体而发挥镇静和抗焦虑作用v通过作用于脊髓受体而发挥镇痛作用，第四十九页，共六十四页。LOGO可乐(kl)定选择性:2:1=220:1t1/28hrsPO,帖片,硬膜外抗高血压药辅助镇痛右美托咪定选择性:2:1=1620:1t1/22.5hrs静脉(jngmi)镇静、镇痛、抗交感主要是镇静 Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000.第五十页，共六十四页。LOGO脑内的2AR主要集中在脑桥和延髓，参与交感神经信号从中枢向外周的传递刺激突触前2AR，可通过负反馈机制(jzh)，抑制肾上腺素的释放刺激突触后2AR，可引起神经细胞膜的超极化2受体激动剂的药理(yol)特点第五十一页，共六十四页。LOGOSaper et al，2005sedationsedation2受体激动剂的作用(zuyng)机制第五十二页，共六十四页。LOGO右美托咪定的特点(tdin)v兼具镇静镇痛(zhntn)和抗交感活性v无呼吸抑制作用，呼吸机撤离前不需停药,可用于困难气道管理，清醒纤支镜插管。v持续输注时对血流动力学影响小，可有低血压和心动过缓，但停药后不会产生心血管系统的反弹效应v易唤醒，保持良好定向力,谵妄发生率低第五十三页，共六十四页。LOGO右美托咪定的特点(tdin)v与阿片类和其他镇静药物(yow)有协同效应，可减少其他药物(yow)用量v可减少麻醉后寒战反应v口干的副作用较常见（这一副作用有利于纤支镜操作）第五十四页，共六十四页。LOGO右美托咪定的适应症FDA1999:适用于重症监护治疗期间最初插管和使用呼吸机病人(bngrn)的镇静。在拔管前无需停药2008:非插管患者术前和术中或检查时镇静55第五十五页，共六十四页。LOGO右美托咪定在儿科ICU中的应用(yngyng)研究TobiasJD,BerkenboschJW.Sedationduringmechanicalventilationininfantsandchildren:dexmedetomidineversusmidazolamSouthMedJ2004;97:451455.第五十六页，共六十四页。LOGO右美托咪定在儿科(rk)ICU中的应用研究咪达唑仑(0.1mg/kgperhouri.v.),右美低剂量组(0.25mg/kg/hi.v.),右美高剂量组(0.5mg/kg/hi.v.).机械通气的婴幼儿，使用研究药物(yow)24小时。SouthMedJ2004;97:451455第五十七页，共六十四页。LOGO右美托咪定在儿科(rk)ICU中的应用研究结果：1.镇静效果无差异。2.右美高剂量组使用(shyng)吗啡量最小，与咪达唑仑组存在统计学差异3.右美高剂量组心动过缓发生率较高，呈剂量相关性结论：机械通气的儿科病人使用右美托咪定镇静可能获益SouthMedJ2004;97:451455第五十八页，共六十四页。LOGO右美托咪定在儿科操作(cozu)镇静中的应用影像学检查时的全身麻醉用药v与咪达唑仑的比较研究(ynji)：80位17岁，MRI,右美托咪定组更易达到镇静不动的状态v与丙泊酚的比较研究：80位17岁，MRI,镇静效果相当，但右美组起效和清醒更快第五十九页，共六十四页。LOGO非药物(yow)治疗v口服糖水及富含脂肪的饮食v音乐v触摸(chm)v催眠v注意力转移第六十页，共六十四页。LOGO镇静(zhnjng)监测v目的：避免“不足”和“过度”，保障舒适与安全v临床评分工具的局限性：主观性，间断性，在深度(shnd)镇静和肌松剂使用时评估受限。vRAMSAY：简单，可操作性强，但客观性相对不足，且在PICU的应用中缺乏可靠性评价vCOMFORT：适用于机械通气的危重患儿，不需刺激患儿，客观性较好，但表格复杂可操作性差，且不适用于使用肌松剂的患儿vBIS监测第六十一页，共六十四页。LOGOICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义C消除焦虑、躁动甚至谵妄D降低代谢率，减少氧耗，减轻各器官代谢负担B改善病人睡眠，消除ICU痛苦记忆A去除不适感，减少刺激避免过度兴奋第六十二页，共六十四页。LOGO第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结四川大学华西医院。一维性：仅以行为性指标为基础的评估方法。偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。给药后20min检查(jinch)镇痛效果和副作用，每次给药前也要仔细评估。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。口服后在30-60分钟后药物浓度达到峰值，。直肠给药后需经过1-2.5小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。谢谢第六十四页，共六十四页。