乡村医生变更注册申请表.docx

乡村医生变更注册应提交材料目录
1、《乡村医生执业注册申请审核表》1份（附表1）；
2、《乡村医生执业证书》原件及复印件1份；
3、身份证明复印件1份；
4、小二寸免冠正面照片1张；
5、村卫生室及乡镇卫生院拟聘用证明2份（附表2）；
6、村卫生室《医疗机构执业许可证》副本复印件一份  
7、下列证书或证明之一：
（1）毕业证书复印件。
（2）《乡村医生中专水平培训合格证书》或《医生（乡村） 资格证书》原件复印件；
（3）乡村医生执业考试合格证书原件复印件。

以上材料一律用A4纸，按顺序左侧装订。

附表1

乡村医生变更执业注册申请审核表

姓 名：
乡村医生资格证书编码：
原乡村医生执业证书编码：
新乡村医生执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

姓 名

性 别

近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月

民 族

学 历

所学系、专业

家庭地址及
邮政编码

专业技术职务
任职资格

身份证号码

原执业机构
名称及登记号

原执业机构
地址

邮政编码

变更执业机构
地址

邮政编码

获得乡村医生
资格的时间

从事乡村医生
开始的时间

何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人

身体和
健康状况

其他要说
明的问题
及申请的
执业范围

申请人签字： 年 月 日

拟变更
注册事项

变更注册
理 由

申请人签字： 年 月 日
原村委意见

印 章
负责人签字： 年 月 日
原村医疗卫生机
构主管乡镇卫生院意见

印 章
负责人签字： 年 月 日
原注册卫生
行政部门
审核意见
印 章
负责人签字： 年 月 日

拟执业地
村委意见
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
上级主管部门
（乡镇卫生院）
意 见

印 章
负责人： 年 月 日
卫生行政部门
审批意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
核准的执业范围：

印 章
负责人： 年 月 日
乡村医生注册
执业证书编码

备 注

附表2
村卫生室拟聘用证明
姓 名

性 别

出生年月

贴照片处
（小二寸免冠）
毕业学校

毕业年月

学 历

所学系、专业

住所地址

邮政编码

联系电话

乡医资格证书编码

原乡村医生
执业证书编码

医师类别

执业范围

拟聘用单位名称

登记号

拟聘用单位地址

任职
经历

聘用
村卫
生室
意见

卫生室负责人签名： （公章）
年 月 日
村卫生室上级主管部门意见
乡镇卫生院负责人签名： （公章）
年 月 日
执法队现场审核意见
审核人签字：
年 月 日

内容总结

（1）乡村医生变更注册应提交材料目录
1、《乡村医生执业注册申请审核表》1份（附表1）
（2）乡村医生变更注册应提交材料目录
1、《乡村医生执业注册申请审核表》1份（附表1）
（3）5、村卫生室及乡镇卫生院拟聘用证明2份（附表2）
（4）以上材料一律用A4纸，按顺序左侧装订

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