胃癌的研究进展.ppt

讲解(jingji)内容（2009新进展）流行病学流行病学(li xn bn xu)和发病原因和发病原因胃的解剖胃的解剖(jipu)结构和病理分型结构和病理分型诊断和分期分型标准诊断和分期分型标准 中西医治疗（中西医治疗（NCCNNCCN进展）进展）提纲提纲第一页，共七十页。2023/9/23 周六1世界各地区胃癌世界各地区胃癌(wi i)发病率不同发病率不同 世界平均上胃癌发病率约为17.6/10万，高的可超过(chogu)100/10万，低的则不足10/10万 日本、智利、哥斯达黎加和匈牙利为高发地区 非洲、北美洲许多地区以及印度和印度尼西亚等国，胃癌的发病率较低 第二页，共七十页。2023/9/23 周六2流行病学(li xn bn xu)而胃癌是我国的第二大常见肿瘤。而胃癌是我国的第二大常见肿瘤。我国属胃癌较我国属胃癌较高发病区高发病区中国中国(zhn u)(zhn u)胃癌男女人口死亡率胃癌男女人口死亡率 男性为男性为20.9/10万，女性为万，女性为10.2/10万万 高居各类恶性肿瘤之首高居各类恶性肿瘤之首 存在明显城乡差异存在明显城乡差异 城市：城市：15.3/1015.3/10万，农村：万，农村：24.4/1024.4/10万万 农村是城市的农村是城市的1.61.6倍倍 第三页，共七十页。2023/9/23 周六3流行病学(li xn bn xu)我国我国/期胃癌占总胃癌患者期胃癌占总胃癌患者(hunzh)(hunzh)60%60%以上以上第四页，共七十页。2023/9/23 周六4流行病学(li xn bn xu)中国中国(zhn u)(zhn u)胃癌患者预后胃癌患者预后-5-5年生存率年生存率AJCC分期分期(fn q)美国美国 日本日本 中国中国A 78%95%93.7%B 58%86%80.2%34%71%65.7%A 20%59%44.8%B 8%35%23.1%7%17%10.8%总计总计 28%61.4%40%第五页，共七十页。2023/9/23 周六5东方国家胃癌(wi i)预后好可能原因？早期诊断早期诊断 -日韩国家在日韩国家在4040岁的人群中每岁的人群中每2 2年开展一次全国性年开展一次全国性 胃癌筛查（如上消化道造影胃癌筛查（如上消化道造影/胃镜）胃镜）-治愈切除患者治愈切除患者50%50%为为期患者期患者治疗差异治疗差异 -手术：手术：D2D2切除术是东方国家的标准治疗方案切除术是东方国家的标准治疗方案 -亚洲人群治疗效果佳：年龄轻、体型亚洲人群治疗效果佳：年龄轻、体型(txng)(txng)瘦瘦发病部位不同发病部位不同 -胃食管交接癌发病率低胃食管交接癌发病率低第六页，共七十页。2023/9/23 周六6发病(f bng)病因饮食饮食HP感染感染种族遗传种族遗传癌前状态癌前状态环境环境吸烟饮酒吸烟饮酒病因病因第七页，共七十页。2023/9/23 周六7发病(f bng)病因遗传遗传(ychun)(ychun)因素因素 胃癌患者的亲属中，一级亲属患病率胃癌患者的亲属中，一级亲属患病率 二级亲属患病率二级亲属患病率 一般人一般人群患病率。其中一级亲属的患病率是一般人群的群患病率。其中一级亲属的患病率是一般人群的2-32-3倍。倍。一小部分胃癌（一小部分胃癌（1%-3%1%-3%）与遗传性胃癌易感综合征有关。据估）与遗传性胃癌易感综合征有关。据估计，计，25%25%的常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上皮钙粘的常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上皮钙粘素突变；这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。素突变；这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。例：拿破仑一家，其父、祖父、例：拿破仑一家，其父、祖父、3 3个姐妹和个姐妹和4 4个兄弟，以个兄弟，以及本人都死于胃癌。及本人都死于胃癌。第八页，共七十页。2023/9/23 周六8发病(f bng)病因 饮食因素饮食因素 Mirvish Mirvish的的“亚硝酰胺病因学说亚硝酰胺病因学说”，含氮化合物随膳食、饮水，含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。亚硝胺类化合物已成功在动物体内诱导胃癌。亚硝胺类化合物已成功在动物体内诱导胃癌。腌制、烟熏、烤腌制、烟熏、烤炙炙食品及存放过久的食品（尤其是鱼和肉类）与胃癌的危险性增食品及存放过久的食品（尤其是鱼和肉类）与胃癌的危险性增加有关加有关(yugun)(yugun)。相反，大量新鲜水果和蔬菜的摄入可降低胃癌的。相反，大量新鲜水果和蔬菜的摄入可降低胃癌的危险性。最近日本和美国胃癌发病率的下降都被认为与饮食情况危险性。最近日本和美国胃癌发病率的下降都被认为与饮食情况的改善密切相关。的改善密切相关。第九页，共七十页。2023/9/23 周六9发病(f bng)病因环境因素环境因素 移民美国的日本人从第二代开始移民美国的日本人从第二代开始(kish)(kish)，胃癌发，胃癌发病率低于居住在本土的日本人病率低于居住在本土的日本人 胃癌多发于高纬度地区，距离赤道越远的国家，胃癌多发于高纬度地区，距离赤道越远的国家，发病率越高。发病率越高。对接受放射治疗病人的研究发现，暴露于对接受放射治疗病人的研究发现，暴露于15-15-30Gy30Gy的照射量可使胃癌危险性增加的照射量可使胃癌危险性增加2-32-3倍。可能提倍。可能提示胃癌的发生与电离辐射有关。示胃癌的发生与电离辐射有关。第十页，共七十页。2023/9/23 周六10发病(f bng)病因癌前状态癌前状态 胃腺瘤性息肉：胃腺瘤性息肉：2cm2cm者有恶变者有恶变(bin)(bin)倾向，多发单发。倾向，多发单发。胃溃疡：癌变率为胃溃疡：癌变率为5%5%。萎缩性胃炎：癌变率为萎缩性胃炎：癌变率为10%10%。重度不典型增生者，约。重度不典型增生者，约3/43/4有有潜在的胃癌危险性。潜在的胃癌危险性。残胃癌：残胃癌：1.3%1.3%8.9%8.9%，且与手术后经过时间呈正比。，且与手术后经过时间呈正比。第十一页，共七十页。2023/9/23 周六11发病(f bng)病因 吸烟与饮酒吸烟与饮酒 据估计，全球范围内，据估计，全球范围内，11%11%的胃癌与吸烟密切相关。吸烟人群戒烟后需要经过的胃癌与吸烟密切相关。吸烟人群戒烟后需要经过2020年，年，其胃癌患病危险才能降至正常人群的水平。其胃癌患病危险才能降至正常人群的水平。日本研究：通常情况下，喝酒和胃癌是没有明显关联的。日本研究：通常情况下，喝酒和胃癌是没有明显关联的。例外的：例外的：大量大量(dling)(dling)饮用红酒和伏特加酒与胃癌发病率升高有关。饮用红酒和伏特加酒与胃癌发病率升高有关。日本医师的研究表明：日本医师的研究表明：香烟根数（每天）香烟根数（每天）相对风险相对风险(95%)从不/已戒1.01-191.7(1.1-2.6)20+1.8(1.1-3.0)第十二页，共七十页。2023/9/23 周六12发病(f bng)病因 胃幽门螺杆菌（胃幽门螺杆菌（HPHP）重要危险重要危险(wixin)(wixin)因子和启动因子之一因子和启动因子之一 HP HP感染与胃癌发生有相关性。在我国胃癌死亡率低的广感染与胃癌发生有相关性。在我国胃癌死亡率低的广东从化市，东从化市，HpHp感染率为感染率为34.5%34.5%，而胃癌死亡率高的福建长乐市，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其其HpHp感染率为感染率为59.4%59.4%，西藏喇嘛可以达到，西藏喇嘛可以达到90%90%。HPHP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高3 36 6倍。倍。第十三页，共七十页。2023/9/23 周六13幽门(yumn)螺旋杆菌与胃癌清除清除(qngch)(qngch)HPHP感染与预防胃癌术后复发密切相关感染与预防胃癌术后复发密切相关第十四页，共七十页。2023/9/23 周六14讲解(jingji)内容（2009新进展）流行病学和发病流行病学和发病(f bng)原因原因胃的解剖结构胃的解剖结构(jigu)和病理分型和病理分型诊断和分期分型标准诊断和分期分型标准 中西医治疗（中西医治疗（NCCNNCCN进展）进展）提纲提纲第十五页，共七十页。2023/9/23 周六15解剖学（胃的形态解剖学（胃的形态(xngti)）胃是消化道最膨大的部分，成人胃重量约胃是消化道最膨大的部分，成人胃重量约125175克，平均容量克，平均容量(rngling)升。升。胃大部分位于左季肋部，其上端与食管下端相连的部分叫贲门；下端胃大部分位于左季肋部，其上端与食管下端相连的部分叫贲门；下端与十二指肠相连接的部分叫幽门。胃可分前壁和后壁，前后壁相连接与十二指肠相连接的部分叫幽门。胃可分前壁和后壁，前后壁相连接的上缘较短叫胃小弯，下缘较长叫胃大弯。的上缘较短叫胃小弯，下缘较长叫胃大弯。第十六页，共七十页。2023/9/23 周六16解剖学（胃的比邻(bln)关系）上接食道贲门上接食道贲门 右上紧邻右上紧邻(jnln)肝肝 右下后紧邻十二指肠右下后紧邻十二指肠 后紧邻胰脏后紧邻胰脏 左紧邻脾脏左紧邻脾脏第十七页，共七十页。2023/9/23 周六17解剖学（胃的结构(jigu)）胃的结构：胃壁从外向内由浆膜、肌胃的结构：胃壁从外向内由浆膜、肌层、黏膜下层和黏膜层构成层、黏膜下层和黏膜层构成浆膜：属于腹膜脏层的一部分；浆膜：属于腹膜脏层的一部分；肌层：形成肌层：形成(xngchng)(xngchng)幽门括约肌（幽幽门括约肌（幽门口）；门口）；黏膜下层：为疏松结缔组织，内有丰黏膜下层：为疏松结缔组织，内有丰富的血管和淋巴管；富的血管和淋巴管；黏膜层：厚约黏膜层：厚约0.7-0.80.7-0.8毫米，胃在空虚毫米，胃在空虚时黏膜形成许多不规则皱襞。时黏膜形成许多不规则皱襞。第十八页，共七十页。2023/9/23 周六18解剖学（胃的血供）胃的血运十分胃的血运十分(shfn)(shfn)丰富，血液来自腹腔动脉分支，保证胃丰富，血液来自腹腔动脉分支，保证胃的生理功能所需的生理功能所需 第十九页，共七十页。2023/9/23 周六19解剖学（胃的淋巴(ln b)引流）胃的淋巴十分丰富，可从黏膜胃的淋巴十分丰富，可从黏膜(ninm)层引流到黏膜层引流到黏膜(ninm)下层下层淋巴网，再经淋巴管汇流至胃周围的淋巴结，行走方向与胃淋巴网，再经淋巴管汇流至胃周围的淋巴结，行走方向与胃的动脉方向基本一致。的动脉方向基本一致。胃上淋巴结胃上淋巴结胃下淋巴结胃下淋巴结幽门淋巴结幽门淋巴结胰脾淋巴结胰脾淋巴结 腹腔腹腔(fqing)(fqing)淋巴结淋巴结 乳糜池乳糜池 胸导管胸导管 左颈静脉左颈静脉第二十页，共七十页。2023/9/23 周六20好发部位好发部位(bwi)(bwi)胃癌好发于胃窦部位胃癌好发于胃窦部位(bwi)(bwi)及胃体部，特别及胃体部，特别是是小弯侧小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最为多。资料统计，胃窦小弯最多，占多，占43.7%43.7%；其次为胃体小弯；其次为胃体小弯,占占19.5%19.5%；贲门部占；贲门部占9.0%9.0%；胃角部占；胃角部占6.5%6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。；胃体大弯与胃底部最少见。第二十一页，共七十页。2023/9/23 周六21病理(bngl)大体分型（1）早期早期(zoq)胃癌胃癌 病变仅侵及粘膜或粘膜下病变仅侵及粘膜或粘膜下 根据病灶形态分三型根据病灶形态分三型:型（隆起型）型（隆起型）型（浅表型）常见型（浅表型）常见(chn jin)(chn jin)aa（浅表隆起型）（浅表隆起型）bb（浅表平坦型）（浅表平坦型）cc（浅表凹陷型）（浅表凹陷型）型（凹陷型）型（凹陷型）第二十二页，共七十页。2023/9/23 周六22病理(bngl)大体分型（1）隆起(ln q)型（I型）早期胃癌 表面隆起(ln q)型（IIa型）早期胃癌 凹陷型（III型）早期胃癌 混合型早期胃癌 第二十三页，共七十页。2023/9/23 周六23病理(bngl)大体分型（2）进展进展(jnzhn)期胃癌期胃癌(中晚期中晚期)病变深度超越粘膜下层病变深度超越粘膜下层(xicng)(xicng)按按BorrmannBorrmann分型分型 型型 （结节型）（结节型）3%3%5%5%型型 （溃疡局限型）（溃疡局限型）30%30%40%40%型型 （浸润溃疡型）（浸润溃疡型）50%50%型型 （弥漫浸润型）（弥漫浸润型）10%10%第二十四页，共七十页。2023/9/23 周六24病理(bngl)大体分型早期早期(zoq)(zoq)胃癌胃癌 进展期胃进展期胃癌癌第二十五页，共七十页。2023/9/23 周六25病理(bngl)大体分型（3）组织组织(zzh)病理学分型（病理学分型（WHO）胃癌分为：胃癌分为：腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、类癌、腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、类癌、未分化癌和不能分类未分化癌和不能分类(fn li)(fn li)的癌，的癌，腺癌又分为：腺癌又分为：管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌印戒细胞癌 第二十六页，共七十页。2023/9/23 周六26转移(zhuny)途径v直接直接(zhji)(zhji)浸润蔓延浸润蔓延v淋巴转移（主要转移途径）淋巴转移（主要转移途径）v血行转移，多见肝，其次肺血行转移，多见肝，其次肺v腹膜种植转移腹膜种植转移第二十七页，共七十页。2023/9/23 周六27讲解(jingji)内容（2009新进展）流行病学和发病流行病学和发病(f bng)原因原因胃的解剖胃的解剖(jipu)结构和病理分型结构和病理分型诊断和分期分型标准诊断和分期分型标准 中西医治疗（中西医治疗（NCCNNCCN进展）进展）提纲提纲第二十八页，共七十页。2023/9/23 周六28早期(zoq)诊断 4040岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然(trn)(trn)改变或加重改变或加重 胃溃疡内科治疗胃溃疡内科治疗2 2个月、个月、X X线检查溃疡反而增大线检查溃疡反而增大 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉2cm2cm者者 出现恶性肿瘤晚期症状出现恶性肿瘤晚期症状 胃切除术后胃切除术后1515年年以上以上第二十九页，共七十页。2023/9/23 周六29临床表现（症状(zhngzhung)）早期胃癌早期胃癌 无特异无特异,类似溃疡病表现类似溃疡病表现进展期胃癌进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心幽门梗阻时出现恶心(xn)(xn)、呕吐、呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状第三十页，共七十页。2023/9/23 周六30临床表现（体征）早期早期(zoq)：无明显体征，偶有上腹部深压痛无明显体征，偶有上腹部深压痛进展期进展期：上腹部可扪及肿块上腹部可扪及肿块转移转移：锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块第三十一页，共七十页。2023/9/23 周六31辅助(fzh)检查实验室检查实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析血常规、大便隐血、胃液分析X X线钡餐检查：线钡餐检查：早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影进展期胃癌进展期胃癌(wi i)(wi i)的的X X线表现，诊断率可达线表现，诊断率可达9090以上以上结节型：充盈缺损结节型：充盈缺损溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜胃镜+活组织检查活组织检查：为目前最可靠的诊断手段为目前最可靠的诊断手段 第三十二页，共七十页。2023/9/23 周六32胃恶性肿瘤的分期(fn q)制定 在肿瘤治疗中，治疗前进行准确分期、明确分期后采取最佳治疗手在肿瘤治疗中，治疗前进行准确分期、明确分期后采取最佳治疗手段进行正确的治疗，这是最关键的环节，是正确制定治疗方案的基石，段进行正确的治疗，这是最关键的环节，是正确制定治疗方案的基石，也是获得肿瘤根治希望的所在。也是获得肿瘤根治希望的所在。影像学检查影像学检查 内镜超声（内镜超声（EUSEUS）：）：为早期胃癌必查项目为早期胃癌必查项目 PET/CT PET/CT：术前分期准确率提高到术前分期准确率提高到68%68%腹腔镜：腹腔镜：对腹腔种植对腹腔种植(zhngzh)(zhngzh)和和CTCT无法发现的转移。检出率提高无法发现的转移。检出率提高腹腔细胞学腹腔细胞学 NCCN NCCN首次提到其在术前分期中的价值首次提到其在术前分期中的价值 其阳性是胃癌患者根治术后复发的独立预后因素其阳性是胃癌患者根治术后复发的独立预后因素 检测简便但存在阳性率低和假阳性的问题。有必要进一步探索检测简便但存在阳性率低和假阳性的问题。有必要进一步探索内镜内镜观察黏膜表面观察黏膜表面(biomin)病变形病变形态态超声超声获得病变与消化管管壁各层次的相互关获得病变与消化管管壁各层次的相互关系及周围邻近重要脏器的超声影系及周围邻近重要脏器的超声影第三十三页，共七十页。2023/9/23 周六33美国癌症(i zhn)联合委员会（AJCC）原发肿瘤（原发肿瘤（T T）Tx Tx 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估T0 T0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据Tis Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层肿瘤侵犯固有层或粘膜下层(xicng)(xicng)T2 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层 T2a T2a 肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层T2b T2b 肿瘤侵犯浆膜下层肿瘤侵犯浆膜下层T3 T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构T4 T4 肿瘤侵犯邻近结构肿瘤侵犯邻近结构区域淋巴结（区域淋巴结（N N）Nx Nx 区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估N0 N0 区域淋巴结无转移区域淋巴结无转移N1 16N1 16个区域淋巴结有转移个区域淋巴结有转移N2 715N2 715个区域淋巴结有转移个区域淋巴结有转移N3 15N3 15个以上区域淋巴结有转移个以上区域淋巴结有转移远处转移（远处转移（M M）Mx Mx 远处转移情况无法评估远处转移情况无法评估M0 M0 无远处转移无远处转移M1 M1 有远处转移有远处转移组织学分级（组织学分级（G G）Gx Gx 分级无法评估分级无法评估G1 G1 高分化高分化G2 G2 中分化中分化G3 G3 低分化低分化G4 G4 未分化未分化0期：Tis N0 M0IA期：T1 N0 M0IB期：T1 N1 M0 T2a/b N0 M0II期：T1 N2 M0 T2a/b N1 M0 T3 N0 M0IIIA期：T2a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0IIIB期：T3 N2 M0IV期：T4 N13 M0 T13 N3 M0 任何(rnh)T 任何(rnh)N M1 第三十四页，共七十页。2023/9/23 周六34日本(r bn)胃癌学会（JGCA）分期原发肿瘤（原发肿瘤（T T）T1 T1 肿瘤侵犯粘膜层和肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（或粘膜肌层（M M）和）和/或粘膜下层（或粘膜下层（SMSM）T2 T2 肿瘤侵犯固有肌层（肿瘤侵犯固有肌层（MPMP）或浆膜下层（）或浆膜下层（SSSS）T3 T3 肿瘤穿透浆膜（肿瘤穿透浆膜（SESE）T4 T4 肿瘤侵犯邻近结构（肿瘤侵犯邻近结构（SISI）Tx Tx 不明不明区域淋巴结（区域淋巴结（N N）淋巴结分组分站（见淋巴结分组分站（见ST-3ST-3）淋巴结转移程度淋巴结转移程度 N0 N0 无淋巴结转移证据无淋巴结转移证据 N1 N1 第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移 N2 N2 第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移 N3 N3 第三站淋巴结有转移第三站淋巴结有转移 Nx Nx 区域淋巴结无法区域淋巴结无法(wf)(wf)评估评估肝转移（肝转移（H H）H0 H0 无肝转移无肝转移 H1 H1 有肝转移有肝转移 Hx Hx 不清楚不清楚腹膜转移（腹膜转移（P P）P0 P0 无腹膜转移无腹膜转移 P1 P1 有腹膜转移有腹膜转移 Px Px 不清楚不清楚腹腔细胞学（腹腔细胞学（CYCY）CY0 CY0 腹腔细胞学良性或无法确定腹腔细胞学良性或无法确定 CY1 CY1 腹腔细胞学可见癌细胞腹腔细胞学可见癌细胞 CYx CYx 未做未做其他其他(qt)(qt)远处转移（远处转移（M M）M0 M0 腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移 M1 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移 Mx Mx 不清楚不清楚分期分期N0N0N1N1N2N2N3N3T1T1AABBAAT2T2BBAAT3T3AABBT4T4AABB H1H1、P1P1、CY1CY1、M1M1第三十五页，共七十页。2023/9/23 周六35讲解(jingji)内容（2009新进展）流行病学流行病学(li xn bn xu)和发病原因和发病原因胃的解剖结构胃的解剖结构(jigu)和病理分型和病理分型诊断和分期分型标准诊断和分期分型标准 中西医治疗（中西医治疗（NCCNNCCN进展）进展）提纲提纲第三十六页，共七十页。2023/9/23 周六36治疗(zhlio)流程（NEW）第四步第四步第三步第三步第二步第二步第一步第一步其他治疗其他治疗辅助治疗辅助治疗手术治疗手术治疗新辅助治疗新辅助治疗第三十七页，共七十页。2023/9/23 周六37手术治疗(zhlio)原则手术方式手术方式 远端（胃体远端（胃体+胃窦）：首选胃大部切除胃窦）：首选胃大部切除(qich)(qich)近端（贲门）：根据情况选用全胃切除或近端胃大部近端（贲门）：根据情况选用全胃切除或近端胃大部 切除切除 近端或远端肿瘤肉眼切缘近端或远端肿瘤肉眼切缘5 cm5 cm为佳为佳 无法根治性切除的标准：无法根治性切除的标准：腹膜种植或远处转移腹膜种植或远处转移 肿瘤侵犯或包绕大血管肿瘤侵犯或包绕大血管 姑息性手术：姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合胃次全切除术或胃空肠吻合 食道空肠吻合术（缓解梗阻、穿孔、出血）食道空肠吻合术（缓解梗阻、穿孔、出血）第三十八页，共七十页。2023/9/23 周六38淋巴结清扫(qngso)术N1N1站淋巴结：包括小弯侧胃周淋巴结（站淋巴结：包括小弯侧胃周淋巴结（1 1、3 3、5 5组）和大弯侧胃组）和大弯侧胃周淋巴结（周淋巴结（2 2、4 4、6 6组）组）N2N2站淋巴结：包括胃左动脉站淋巴结：包括胃左动脉(dngmi)(dngmi)淋巴结（淋巴结（7 7组）、肝总动脉组）、肝总动脉(dngmi)(dngmi)淋巴结（淋巴结（8 8组）、腹腔动脉组）、腹腔动脉(dngmi)(dngmi)淋巴结（淋巴结（9 9组）和脾动组）和脾动脉脉(dngmi)(dngmi)淋巴结（淋巴结（1010组和组和1111组）组）远处转移：更远处的淋巴结，包括腹主动脉旁淋巴结（远处转移：更远处的淋巴结，包括腹主动脉旁淋巴结（N3N3）第三十九页，共七十页。2023/9/23 周六39淋巴结清扫(qngso)术D0D0切除：如果切除：如果N1N1站淋巴结没有站淋巴结没有(mi yu)(mi yu)清除，则称为清除，则称为D0D0切除切除 D1D1切除切除（西方常用）（西方常用）：区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫D2D2切除切除（亚洲常用）：（亚洲常用）：至少切除至少切除/检查检查1515个或更多淋巴，局部复发率低个或更多淋巴，局部复发率低 第四十页，共七十页。2023/9/23 周六40Regional LN Group According to Location of TumorD14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L第四十一页，共七十页。2023/9/23 周六41淋巴结清扫(qngso)术国际上对淋巴结清扫的范围仍存在争议国际上对淋巴结清扫的范围仍存在争议最近一项回顾性研究显示，更广泛最近一项回顾性研究显示，更广泛(gungfn)(gungfn)的淋巴结清扫及分析对的淋巴结清扫及分析对晚期胃癌患者的生存有重要影响。晚期胃癌患者的生存有重要影响。研究纳入研究纳入(nr)(nr)了美国监测数据库中诊断为晚期胃癌的了美国监测数据库中诊断为晚期胃癌的1,3771,377例患者例患者分析表明，多于分析表明，多于1515枚的枚的N2N2淋巴结及多于淋巴结及多于2020枚的枚的N3N3淋巴结淋巴结得到检测的患者生存期最长得到检测的患者生存期最长说明胃癌根治术切除淋巴结的数目与患者的预后呈正相关说明胃癌根治术切除淋巴结的数目与患者的预后呈正相关第四十二页，共七十页。2023/9/23 周六42内镜下粘膜(zhn m)切除术（EMR）内镜下粘膜切除术是胃癌微创手术的重大进步。内镜下粘膜切除术是胃癌微创手术的重大进步。适应证适应证：原位癌和粘膜内癌（直径：原位癌和粘膜内癌（直径 2cm,6cm6cm疗效：可改善局部控制率和生存率疗效：可改善局部控制率和生存率报告：报告：Zhang Zhang等进行的一项随机临床研究显示，术前放疗显著提高生存率等进行的一项随机临床研究显示，术前放疗显著提高生存率（30%vs 20%30%vs 20%，P P=0.0094=0.0094）。与单纯手术相比，术前放疗的手术切除）。与单纯手术相比，术前放疗的手术切除率更高（率更高（89.5%vs 79%89.5%vs 79%），提示术前放疗可改善局部控制率和生存率。），提示术前放疗可改善局部控制率和生存率。然而，术前放疗在西方国家患者中的作用还需进行临床研究来证实。然而，术前放疗在西方国家患者中的作用还需进行临床研究来证实。新辅助治疗中，放疗目前暂时新辅助治疗中，放疗目前暂时(znsh)(znsh)只有只有低等级循证医学证据低等级循证医学证据，需要进一步探索需要进一步探索第四十九页，共七十页。2023/9/23 周六49下一步(y b)治疗 胃癌术后治疗？胃癌术后治疗？化疗？化疗？放化疗？放化疗？胃癌术后复发转移模式胃癌术后复发转移模式(msh)(msh)决定术后治疗模式的选择决定术后治疗模式的选择第五十页，共七十页。2023/9/23 周六50术后放疗(fn lio)疗效：减少局部复发疗效：减少局部复发适应征：姑息切除，或切缘阳性者或具危险因素者、侵犯适应征：姑息切除，或切缘阳性者或具危险因素者、侵犯(qnfn)(qnfn)全层、全层、淋巴转移淋巴转移放疗放疗原则原则：胃癌放疗具有较大的技术难度，需要采取先进的放疗：胃癌放疗具有较大的技术难度，需要采取先进的放疗技术。专家组强烈建议使用技术。专家组强烈建议使用CTCT模拟定位及三维适形放疗。模拟定位及三维适形放疗。专家组推荐放疗剂量为专家组推荐放疗剂量为45-50.445-50.4GyGy，每日分割剂量为，每日分割剂量为1.8 Gy1.8 Gy。避免。避免对正常脏器的损伤。对正常脏器的损伤。第五十一页，共七十页。2023/9/23 周六51辅助(fzh)化疗（术后化疗）辅助化疗适宜人群：辅助化疗适宜人群：有淋巴结转移者或有淋巴结转移者或T3/T4T3/T4者根治术后应作辅助化疗者根治术后应作辅助化疗T1-2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗一般情况下不行术后辅助化疗T2N0M0患者具有高危因素行术后辅助化疗：患者具有高危因素行术后辅助化疗：分化程度分化程度(chngd)(chngd)差；淋巴管、血管、神经受侵；差；淋巴管、血管、神经受侵；我我适适合合(shh)吗吗？第五十二页，共七十页。2023/9/23 周六52辅助(fzh)化疗（术后化疗）术后辅助化疗方案选择术后辅助化疗方案选择目前术后辅助化疗方案的选择尚未达成共识目前术后辅助化疗方案的选择尚未达成共识 一般不主张一般不主张(zhzhng)(zhzhng)三药联合三药联合 多采用两药联合（多采用两药联合（包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂）包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂）部分患者单药治疗（氟尿嘧啶类单药）部分患者单药治疗（氟尿嘧啶类单药）辅助化疗需要注意的问题辅助化疗需要注意的问题 考虑患者生理改变考虑患者生理改变 严密观察化疗副作用严密观察化疗副作用 方案个体化选择方案个体化选择 第五十三页，共七十页。2023/9/23 周六53辅助(fzh)化疗（术后化疗）胃癌胃癌(wi i)(wi i)术后辅助化疗的疗程术后辅助化疗的疗程尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行1 1年年由于没有进一步的循证医学依据，部分专家建议沿用结肠癌的由于没有进一步的循证医学依据，部分专家建议沿用结肠癌的经验以及有限的临床研究证据经验以及有限的临床研究证据 -以以6 6月为合适月为合适？-最长不超过最长不超过1212月！月！第五十四页，共七十页。2023/9/23 周六54辅助(fzh)化疗（术后化疗）术后辅助化疗基本原则术后辅助化疗基本原则术后辅助化疗开始时间：术后辅助化疗开始时间：-术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后 4 4周周左右开始，不宜超过左右开始，不宜超过8-128-12周周 -如超过如超过3 3月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危因素越多，术后辅助化疗宜采取手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危因素越多，术后辅助化疗宜采取联合联合化疗化疗需结合患者术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病来进行选择。需结合患者术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病来进行选择。-如分期较早、高龄如分期较早、高龄(golng)(golng)、体质差、营养摄入不足而又具有辅助化疗适、体质差、营养摄入不足而又具有辅助化疗适 应证者，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药应证者，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药第五十五页，共七十页。2023/9/23 周六55术后化放疗(fn lio)目的目的：预防局部复发：预防局部复发20012001年年SWOG9008/INT-0116SWOG9008/INT-0116研究是一项具有研究是一项具有里程碑意义里程碑意义的临床研究。的临床研究。入组对象：入组对象：T3T3、T4T4和和/或淋巴结阳性的胃腺癌患者。在接受了切缘阴性或淋巴结阳性的胃腺癌患者。在接受了切缘阴性(ynxng)(ynxng)的手术切除后，随机分为观察组和术后联合化放疗组，后者静脉的手术切除后，随机分为观察组和术后联合化放疗组，后者静脉化疗（化疗（5-FU+5-FU+甲酰四氢叶酸）甲酰四氢叶酸）5 5个周期，同时在第个周期，同时在第2 2、3 3周期联合周期联合45 Gy45 Gy的同的同步放疗。步放疗。结果结果：以局部复发为首次复发的比例在联合化放疗组明显降低、中位生存：以局部复发为首次复发的比例在联合化放疗组明显降低、中位生存期明显延长、期明显延长、3 3年无复发生存率和总生存率显著提高。年无复发生存率和总生存率显著提高。但由于该试验纳入的病例中但由于该试验纳入的病例中90%90%以上为以上为D0/D1D0/D1切除术，而切除术，而D2D2根治术与根治术与D0/D1D0/D1术后复发术后复发和转移模式已有不同，和转移模式已有不同，存在争议存在争议第五十六页，共七十页。2023/9/23 周六56晚期胃癌(wi i)的治疗约约40%胃癌患者在确诊时已失去根治的机会胃癌患者在确诊时已失去根治的机会目的目的：减轻痛苦、改善生活质量、尽可能延长生：减轻痛苦、改善生活质量、尽可能延长生存期存期作为慢性病治疗作为慢性病治疗(zhlio)：与瘤共存：与瘤共存 化学药物治疗化学药物治疗 靶向治疗靶向治疗 支持性治疗支持性治疗 中医中药中医中药第五十七页，共七十页。2023/9/23 周六57不能切除不能切除不能切除不能切除(qich)(qich)(qich)(qich)化疗化疗化疗化疗(hu(hu(hu(hu lio)lio)lio)lio)无效无效无效无效(wxi(wxi(wxi(wxio)o)o)o)降期切除降期切除降期切除降期切除术前化疗术前化疗术前化疗术前化疗再再再再切切切切除除除除手术切除手术切除手术切除手术切除术后化疗术后化疗术后化疗术后化疗无进展无进展无进展无进展多发癌多发癌多发癌多发癌治愈治愈治愈治愈复发转移复发转移复发转移复发转移体检体检体检体检肿瘤标记物肿瘤标记物肿瘤标记物肿瘤标记物放射学检查放射学检查放射学检查放射学检查内镜内镜内镜内镜病理病理病理病理B B B B超？超？超？超？ECTECTECTECT？进展期胃癌进展期胃癌进展期胃癌进展期胃癌二二二二线线线线化化化化疗疗疗疗局局局局部部部部治治治治疗疗疗疗中中中中医医医医中中中中药药药药靶靶靶靶向向向向治治治治疗疗疗疗对对对对症症症症治治治治疗疗疗疗第五十八页，共七十页。2023/9/23 周六58化疗(hu lio)最新药物第五十九页，共七十页。2023/9/23 周六59最佳(zu ji)支持治疗（姑息疗法）目的：预防、降低和减轻患者痛苦并改善生活质量，提高目的：预防、降低和减轻患者痛苦并改善生活质量，提高(t go)(t go)健康感知程度及总体生存质量。健康感知程度及总体生存质量。最佳支持治疗的选择取决于患者的症状。最佳支持治疗的选择取决于患者的症状。梗阻梗阻：对食管梗阻的晚期胃癌患者，内窥镜下放置自扩性金属：对食管梗阻的晚期胃癌患者，内窥镜下放置自扩性金属支架支架是安全、有效及微创的姑息性治疗方法是安全、有效及微创的姑息性治疗方法 出血出血：手术或外照射和：手术或外照射和/或内镜治疗对出血患者可能有效或内镜治疗对出血患者可能有效 营养营养：需要营养支持的患者，可以经皮放置进食导管。：需要营养支持的患者，可以经皮放置进食导管。疼痛疼痛：疼痛控制可使用放疗和镇痛类药物。：疼痛控制可使用放疗和镇痛类药物。第六十页，共七十页。2023/9/23 周六60中医中药治疗(zhlio)中医学对胃癌的认识基于胃癌临床症状表现中医学对胃癌的认识基于胃癌临床症状表现 可归属于中医学的可归属于中医学的“噎膈噎膈”“、反胃、反胃”、“翻胃翻胃”“、积聚、积聚”“、伏、伏梁梁”“、胃脘痛、胃脘痛”等范畴。等范畴。联合治疗优势联合治疗优势 中药配合化疗提高抗癌疗效中药配合化疗提高抗癌疗效 中药配合化疗减轻毒副反应，提高生活质量中药配合化疗减轻毒副反应，提高生活质量 中西医结合中西医结合(jih)(jih)治疗延长生存期治疗延长生存期 中西医结合治疗减少术后并发症的发生率中西医结合治疗减少术后并发症的发生率 -肠梗阻、肠粘连、消化不良肠梗阻、肠粘连、消化不良第六十一页，共七十页。2023/9/23 周六61中医中药治疗(zhlio)根据胃癌病证特点，陈信义等人根据根据胃癌病证特点，陈信义等人根据MetaMeta荟萃分析初步拟定荟萃分析初步拟定3030个个证候因素，包括：证候因素，包括：1 1）外感六淫）外感六淫风、寒、暑、湿、燥、火风、寒、暑、湿、燥、火 2 2）内生五邪）内生五邪内风