胃癌前病变的中医药研究进展.docx

胃癌前病变的中医药研究进展 摘要：中医药在治疗慢性萎缩性胃炎方面有着较好的疗效，能够有效延缓肠上皮化生和异型增生。本文概要总结目前中医药对胃癌前病变的病因病机、实验室研究、临床治疗等方面研究现状，并提出研究存在的问题和可能的研究方向，以期为胃癌的临床防治提供新思路。关键词：胃癌前病变 慢性萎缩性胃炎 肠上皮化生 中医药 胃癌是全球第二大癌症致死病因，也是我国最常见的消化道恶性肿瘤。近年来，胃癌的发病率仍呈逐年升高的发展趋势，我国每年新增胃癌患者达50万以上，约占全球胃癌发病人数的40%，严重威胁人民的生命和健康1。胃癌的发病机制复杂，如何防治胃癌前病变成为当今医学的研究热点。正常胃黏膜发展为胃癌是一个多步骤癌变的过程，即慢性浅表性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生 异型增生胃癌，临床上常把在慢性萎缩性胃炎基础上伴发生的肠上皮化生和异型增生称为 PLGC2。在这一阶段如果有效干预可以延缓和逆转胃黏膜的癌变，预防胃癌，本文对近5年来有关胃癌前病变的中医药最新研究成果进行概述，以期为胃癌的临床防治及进一步研究提供参考。1、病因病机胃癌前病变的发病机制复杂，西医认为主要与幽门螺杆菌（hp）感染有关，另外，与胆汁反流、免疫因素、饮食结构等也有一定关系。祖国医学并无胃癌前病变的概念，根据其症状和发病特点，应归属于中医的“痞满”、“胃脘痛”等范畴。1.1中医学认为其病因不外外感和内伤两个方面，感受外邪：这主要与幽门螺旋杆菌（Hp）感染有关。Hp作为一种有传染性的致病菌，属于中医“伏邪”、“疫邪”的范畴。部分医家认为湿热与Hp感染密切相关，当脾胃为湿热所损，无力驱邪外出，致使脾胃湿热之人更容易感染hp，且湿邪黏腻，故易反复感染难以根除。“湿热”既是 Hp 感染的外在因素，又是其赖以生长、繁殖的内在环境3；另有医家将HP 看作为“毒浊”，认为中焦受阻，运化失常，瘀阻胃络，或久郁化热，热壅血瘀成毒，是导致胃络受损的根本原因4。饮食不节：饮食不节是中焦脾胃最常见的病因，胃为水谷之海，主受纳和腐熟水谷，饮食失常则损伤脾胃，运纳无力，食滞痰阻而成痞满或胃脘痛。情志失调：忧思恼怒，思则气结，怒则气逆，损伤肝脾，景岳全书中说到“怒气暴伤，肝气未平而痞”，胃病源流中也强调“胃痛，邪干胃脘病也，惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”，都强调肝的疏泄对于中焦脾胃和降的重要作用，若肝失疏泄，横逆犯胃，则脾失健运，胃气阻滞，致中焦不利，发为胃痛、痞满等疾病。禀赋不足：若先天脾胃素虚，中焦虚寒，失于温养，也会导致此病。1.2病机不同医家对于本病的发病机制有不同的见解，主要从本虚和标实两方面论述，如王坤根5等从虚论治，认为PLGC多是由于患者正气不足，受癌毒侵袭但并未成癌的一种状态，基本病机为虚实夹杂，以虚为主。单兆伟教授6认为脾胃虚弱为主要病理基础，强调气虚血瘀为其病机之关键，胃体失养，脾胃气虚为本，胃络血瘀为标，互为因果。张译、袁红霞7等从三焦气化来论治，认为不管是从脾、胃等脏腑论治，还是从气滞、痰凝、血瘀等病理因素论治，都只是对三焦整体气化失司中某一环节的个别侧重，强调应充分考虑到三焦气化在疾病发生、发展中的重要作用，阻断胃癌前病变发生的三焦通道途径是关键环节。朱广辉8从湿邪热伏角度探讨此病的发生发展：湿热初起，伏于卫分，胃壁卫外功能失调，但此时临床不易察觉；湿热继续发展，由卫转气，胃壁受损，内入脏腑，形成胃癌前病变，此时正邪交争剧烈，症见反酸烧心、脘腹胀满等；湿热经历卫气营血传变，过程中胶结痰湿、瘀血等最终形成“癌毒”，积聚于胃。邵长乐9等认为胃阴受损影响着PLGC的发展进程，胃阴不足是PLGC发病的主要病理机制之一，应从养阴益胃法治疗PLGC。葛舒瑶10等从“毒、虚、瘀”来辨证，导致胃癌前病变的毒邪都有湿热易羁留难以根除的临床特点；PLGC的发生基础是胃黏膜屏障损伤，中医则把胃黏膜损伤看成是本虚证；气滞、热毒等因素均会影响胃肠道血液的运行，日久形成瘀血证候，金匮要略云 : “腹不满，其人言我满，为有瘀血”，故痞满即是脾胃病中血瘀证的代表病种11。综上所述，本病病位在胃，与肝、脾密切相关。病因主要是外感邪气、饮食不当、情志失调、先天不足等，本病的病机虚实夹杂，以本虚标实为主，其中以脾胃虚弱为本，在本虚的基础上出现夹滞、夹湿、夹瘀、兼热毒、食停等病理变化，继而胃体失养，生化无权，久则易出现虚实兼夹、寒热错杂、气滞血瘀的复杂病理变化，甚至导致危重病候的发生。2、实验研究近年来 PLGC 越来越受到人们的关注，对其实验动物模型的研究也受到重视，当前对 PLGC 的实验动物造模研究方法较多，包括生物造模法、免疫造模法、化学物理刺激胃黏膜造模法、化学诱变剂造模、中医病证结合造模法等，化学诱变剂造模因操作简单，可行性高，造模稳定，成功率较高，最为常用12。喻俊榕等通过观察四君子汤加减治疗胃癌前病变（GPL）模型大鼠胃黏膜乳酸水平及单羧酸转运蛋白1（MCT1），单羧酸转运蛋白4（MCT4）和细胞外基质金属蛋白酶诱导物（CD147）表达的影响，显示四君子汤加减可显著改善GPL模型大鼠胃黏膜上皮异常组织病理学表现，其机制可能与下调MCT4和CD147过度表达，抑制乳酸外流，改善胃黏膜上皮酸性微环境有关13；陈泽慧等探讨了消痞颗粒治疗胃癌前病变的可能作用机制，认为消痞颗粒可能通过抑制胃黏膜组织miR-21异常表达来调控PTEN基因，从而对PI3K/AKT信号通路进行干预来逆转胃癌前病变的发生14；杨键等应用免疫组化S-P检测方法对120例胃癌前病变大鼠模型分组进行胃黏膜组织中的抑癌及促凋亡相关基因检测。显示加味柴芍六君方能提升Syk、下调Survivin、突变型p53表达，对防治胃癌前变有明显效果15；董晓峰等检测升阳益胃汤对胃癌前病变模型大鼠NF-B表达、微血管密度表达的影响,探讨升阳益胃汤干预PLGC进展的作用机制。提示升阳益胃汤可能是通过降低NF-B的表达水平、改善胃黏膜局部血液循环状态从而达到干预PLGC进展的目的16。3.中医药治疗3.1单味药单味药对于胃癌前病变的作用研究报道较少，有一些学者通过网络药理学分析对一些单味药或药对作用于胃癌前病变的机制进行研究，王志斌17等通过细胞培养方法，从研究灌服三七提取物后的犬血清对胃癌前细胞的抑制作用入手，找出三七入血后的最佳作用时间点（段），并进一步研究其促凋亡机理，为开发治疗胃癌的新药提供一些理论依据；李嘉莉18等基于网络药理学方法探讨黄芪-莪术药对对胃癌前病变（GPL）的作用机制，得出黄芪-莪术药对可能通过多成分、多靶点、多途径参与调控肿瘤细胞增殖与凋亡等多种生理过程,发挥对GPL的干预作用的结果；陈翀19等运用网络药理学方法探讨藤梨根治疗胃癌前病变的物质基础和分子机制，结论是藤梨根治疗胃癌前病变具有多成分、多靶点、多通路的特点，其机制较为复杂，可能主要通过参与癌症途径的调节来实现其治疗作用。目前单味药的研究多为动物实验，可能造成某种动物模型、体外实验效果好而实际临床效果不理想的局面，这是目前较薄弱的环节。3.2中医辨证施治中医药强调辨证论治，临床医家多在前人及自己的认知和经验的基础上对患者进行辨证，依据病情变化随证加减，取得不错的临床疗效。邱菊等认为脾失健运、体内蕴热，生成浊毒，导致黏膜退化，胃壁变薄，胃腺萎缩，中医治疗该病遵循“化浊解毒”的原则20，自拟化浊解毒方，通过临床试验，发现有逆转或阻断慢性萎缩性胃炎（ CAG） 向胃癌转化具有积极意义，临床值得推广；杨键等认为其关键病机为“脾虚气滞、瘀毒内蕴”，治疗当以“健脾疏肝、化瘀解毒”为法，据此在前期研究基础上自拟加味柴芍六君方：党参、白术、茯苓、法夏、柴胡、白芍、丹参、莪术、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲等15，临床显示了较好疗效；洪武汉等认为病机主要是脾胃损伤，气血不能濡养胃腑，而导致 CAG 病变，久则腺体萎缩21，借鉴金贵要略中的黄芪建中汤，在临床中取得不错的效果；李洁等认为浊毒内蕴是胃癌发病机制之一，而热毒和瘀血也是胃癌的另一发病机制，主张扶正解毒的治疗方法，自拟扶正解毒通络汤：白术、半夏、郁金、制何首乌、佛手、莪术、薏苡仁、黄连、土茯苓、白花蛇舌草等，取得了良好的临床疗效22；杨宏升认为故温中散寒、燥湿醒脾、调气温中、活血驱毒是治疗的关键，应用调气温中方23，由白蔻仁、茯苓、藿香、丁香、良姜、半夏等构成，治疗慢性萎缩性性胃炎胃癌前病变患者，取得较好效果。3.3中成药中成药具有服用方便，便于携带，药效持久等特点，故对中成药的研究很多，越来越多的中成药被研发并在临床上使用。胃复春：该药的主要成分为红参、枳壳、香茶菜，具有行气活血、清热解毒的功效。临床研究发现该药有改善胃黏膜萎缩程度、逆转伴中度异型增生的萎缩性胃炎等作用24；欣胃颗粒：全方是由黄芪、三棱、石斛、白花蛇舌草等组成，共奏益气养阴，化瘀解毒之功，可以在一定程度上有效的抑制细胞异常增殖，从而达到阻断或逆转PLGC的目的24；胃萎清：该方由北芪,白术,半枝莲,莪术,五指毛桃,枳壳组成,共奏健脾理气,化瘀解毒的功效,实验表明胃萎清能在一定程度上缓解大鼠胃黏膜萎缩、肠上皮化生26。4.小结综上所述，虽然胃癌前病变的中医药研究展示了较好的前景，但是，仍有，但是目前仍存在一些问题和不足，在机制研究方面，各家自圆其说，未形成公认的统一的诊治标准；对于单味中药逆转胃黏膜肠上皮化生和异型增生的作用机制研究仍不足，不管是研究数量还是深度上都有待加强。如何结合如湿邪致病理论、浊毒致病理论、痰瘀同病理论等中医病因发病学理论探讨胃癌前病变的病理机制，并在此理论指导下开展逆转胃黏膜癌变的临床治疗研究，或许是今后研究的方向。参考文献1 王淼蕾, 刘俊宏, 毛兰芳, 等. 胃癌前病变诊治中西医研究进展J. 中医药临床杂志, 2020,32(01):171-174.2 贾英杰. 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