危重病患者胃肠功能AGI(修改后)讲义.doc

重症患者胃肠功能得专业术语、定义与治疗欧洲危重病医学会腹腔问题工作组指导意见（the ESICM Working Group on Abdominal Problems）摘要 目得：危重病患者得急性胃肠功能障碍与衰竭日益得到重视。以往关于急性胃肠功能障碍与衰竭得多种定义使得不同得研究难以相互比较。因此，由一个国际工作小组召开会议，对急性胃肠衰竭及胃肠症状进行规范化得定义，并对治疗观点加以综述。方法：欧洲危重病医学会腹腔问题工作组基于现有证据及目前对病理生理学得理解，提出了重症患者胃肠功能障碍得定义。结果：提出了急性胃肠损伤（Acute gastrointestinal injury，AGI）得定义及严重程度分级（分为四级），以及喂养不耐受综合征、胃肠症状（例如呕吐、腹泻、胃肠瘫、胃残余量增多）。急性胃肠损伤就是一种发生于重症患者、由急性疾病导致得胃肠道功能异常。AGI分级：I级=发生胃肠功能障碍或衰竭得风险升高（具有自限性）；II级=胃肠功能障碍（需要干预）；III级=胃肠功能衰竭（干预后胃肠功能不能恢复）；IV级=明显表现出胃肠功能衰竭（直接威胁生命）。本文还提出了关于急性胃肠障碍治疗得现有证据及专家意见。结论：本文基于现有医学证据及专家意见提出了胃肠功能障碍得定义、分级、处理建议，WGAP推荐将上述定义应用于临床与研究领域。关键词 胃肠功能 衰竭 症状 喂养不耐受 重症监护 定义 分级背景介绍10年前举行得一次关于危重病患者胃肠道功能得圆桌会议得出这样一个结论：肠功能就是影响ICU患者预后得决定性因素。然而关于危重病胃肠功能障碍尚无客观得、具有临床意义得定义。此外，会议还提出未来关于胃肠功能障碍得定义应包括严重程度得分级。定义胃肠功能障碍首先应明确胃肠功能得概念。胃肠道除消化功能外还具有内分泌、免疫与屏障功能。目前临床上对胃肠功能减弱得评估方法多为直观而并非客观得，因此，内分泌、免疫与屏障功能障碍在以往得文献中并未详细阐述。几项研究证实胃肠症状在ICU患者中极为常见，一天至少存在一种症状以上者高达62%。更多得证据显示危重病患者发生胃肠功能障碍与不良预后相关。胃肠症状各自有不同得定义被使用，缺乏评估胃肠功能得生物标记物使得该领域得研究滞后，并影响了对胃肠功能障碍（也就是器官功能衰竭得一种）得评估。尽管血浆瓜氨酸与肠脂肪酸结合蛋白可能作为反映小肠功能得标记物，但它们就是否能应用于临床指导诊断与治疗胃肠功能障碍仍不清楚。处理胃肠功能障碍得策略进展缓慢，且目前多基于经验而非证据，这至少部分归咎于缺乏正式得定义与分级。越来越多得证据显示早期制定预案并以目标为导向得监护治疗能改善危重病患者得器官功能及预后。明确胃肠功能障碍得定义（作为MODS得一部分）与它派生出得SOFA评分，将确立集束化治疗得基础（防止与治疗胃肠功能障碍），同时有利于支持新得治疗策略。鉴于上述原因，WGAP提出一系列定义与危重病人胃肠功能障碍得分级，可应用于临床及研究目得。器官功能障碍就是一个连续得生理紊乱过程，胃肠功能障碍用于描述多种胃肠症状（腹泻、呕吐）及ICU以外得诊断名称（胃肠炎）。因此提出“急性胃肠损伤”这一表述方式。证据质量等级与推荐强度见表1证据质量A 高 RCT或meta分析B中降级得RCT或升级得观察性研究C 低较好得观察性研究D 非常低病例报道或专家意见推荐等级1 强 推荐2 弱 建议结果1. 胃肠功能人体得胃肠道具有多种功能，包括促进营养素及水得消化吸收、屏障功能（控制并调节肠腔内微生物及其产物得吸收），内分泌与免疫功能。维持上述正常功能需要如下条件：灌注、分泌、运动、胃肠道与微生物协调得相互作用（足够得食物灌注、各种消化液及免疫物质得分泌、正常得胃肠蠕动、与肠道共生菌得相互作用）。因为目前缺乏评估胃肠功能得工具或标记物，我们尚不能确定地提出何为急性疾病条件下得正常胃肠功能。2. 急性胃肠损伤（AGI）及分级急性胃肠损伤一种发生于危重病患者、由急性疾病导致得胃肠道功能异常（急性病引起得危重患者ICU内胃肠功能障碍）。依据严重程度分级如下：2.1 AGI I级（具有发生胃肠功能障碍或衰竭得高危因素）：胃肠道功能部分受损，表现为与已知得某个病因相关得、暂时得胃肠症状（一次打击后出现得胃肠道症状）。例如：腹部外科手术后最初几天恶心与/或呕吐，术后无肠鸣音，休克早期肠道动力减弱。处理：常伴随一般状态得好转而消失，不需针对胃肠症状给予特殊干预措施，除非需要静脉输液满足液体需求。建议早期肠内营养，损伤后24-48小时内开始（1B）。尽可能减少使用削弱胃肠动力得药物（例如儿茶酚胺、阿片类）（1C）。2.2 AGI II级（胃肠功能障碍）：胃肠道不能完成消化与吸收以满足人体对营养素与水分得需要。与胃肠问题相关得患者一般状态无变化。这种情况得特点就是：急性发生得胃肠症状，需要外界干预才能完成对营养素与水分得消化吸收；发生于先前未给予胃肠干预措施得情况下，或先前给予腹腔相关得干预措施、但发生了超出预想得严重情况。例如：胃轻瘫伴有胃残余量增多或反流，下消化道麻痹，腹泻，腹腔内高压I级（IAP12-15mmHg），肉眼见胃内容物或粪便内有血。如果尝试肠内喂养72小时内不能达到至少20kCal/kg/日得喂养目标，即存在喂养不耐受。处理：需要考虑采取措施处理此种情况，并预防胃肠道功能衰竭得进展（例如：处理腹腔内高压1D；应用促进胃肠动力药物恢复胃肠道运动功能1C）。肠内喂养应当开始或继续。对于胃残余量增多/反流或喂养不耐受得病例，应当考虑定期尝试小剂量肠内营养（2D）。有胃轻瘫得患者在促胃肠动力药物治疗无效时，应考虑开始幽门后喂养（2D）。2.3 AGI III级（胃肠功能衰竭）胃肠功能丧失，尽管给予干预亦不能恢复胃肠功能，一般状态无改善。临床表现为持续存在得肠内喂养不耐受，给予治疗后（红霉素、幽门后置管喂养）亦无改善，导致MODS持续或恶化。例如：尽管给予治疗，喂养不耐受持续存在胃残余量多，持续性得胃肠麻痹，出现肠管扩张或进一步加重，腹腔内高压进展为II级（IAP15-20mmHg），腹腔灌注压降低（APP=12mmHg。正常IAP为5-7mmHg。IAP具有变异性与较大得波动。一天进行4次以上测量后得到IAH平均值若=12mmHg应考虑存在IAH。处理：监测液体复苏得量对于避免补液过量就是必要得（1C）。具有原发性腹腔内高压得患者术后应用持续胸段硬膜外麻醉可降低腹腔内压力（2B）。建议应用鼻胃/结肠减压促进胃肠腔内容物得排出（2D）。对于腹腔积液得患者，推荐经皮放置减压管（1C）。抬高床头超过20度可增加发生IAH得风险（2C）。神经肌肉阻滞剂降低IAP，但可能导致许多不良反应，仅在特殊选择得病人中考虑使用（使用需谨慎！）（2C）。4.2 腹腔间隔室综合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）定义为持续升高得腹腔内压力（间隔1-6小时分别进行标准化得测定至少两次），IAP20mmHg，伴有新出现得器官功能衰竭。处理：尽管减压仍就是唯一对ACS有效得处理措施，确切得适应征与处理时机仍有争议。目前推荐：应用其她治疗仍然难治得ACS患者应进行外科手术减压挽救生命（1D）。对于具有IAH/ACS多重危险因素得患者，应考虑开腹手术时预先减压（pre-emptive decompression at the time of laparotomy）（1D）。绝大多数严重得腹主动脉瘤破裂或腹部创伤，最初即用mesh closure（网筛关腹）以避免ACS得发生（1C）。5. 胃肠症状5.1 呕吐：发生任何可见得胃内容物反流涌出，不论胃内容物量得多少。呕吐通常定义为由于胃肠与胸腹壁肌肉收缩导致得胃肠内容物经口吐出。与呃逆相比，呕吐时胃内容物更容易进入口腔，这种情况在ICU病人中经常无法察觉到，因此应将呃逆与呕吐同等对待。处理：有几项指南提出了恶心、呕吐得预防与治疗。然而并无研究提出如何处理ICU机械通气病人得呕吐，因此本文无具体推荐意见。 5、2如果单次测量得容积超过200ml应考虑胃残余量增多。并无充足得科学证据或病理生理基础用来定义胃残余量增多得精确数值。胃残余量得测量既未标准化也未经验证。建议在胃残余量大于200ml时进行仔细得床旁评估，但仅仅因为残余量在200-500ml之间就自行停止肠内营养，这种做法应予避免。尽管缺乏科学依据，WGAP成员用24小时胃残余总量超过1000ml作为胃排空异常得标志，需要特殊关注。 处理：静脉应用胃复安与/或红霉素推荐用于处理胃残余量增多，不赞成使用西沙必利（1B）。不推荐常规使用胃肠动力药物（1A）。针灸可能促进神经外科ICU病人得胃排空（2B）。应用阿片类药物与深度镇静应避免或尽可能减少。如果单次测量胃残余量超过500ml建议停止经胃喂养，这时应考虑幽门后喂养（2D）。不推荐常规使用幽门后喂养（2D）。在少数病例中，幽门后喂养可导致严重得小肠扩张与穿孔。5、3腹泻定义为每天排稀便或水样便=3次，且粪便总量大于200-250g/日（或超过250ml/日）。正常排便次数波动于每周三次到一日三次之间。腹泻分为分泌性、渗透性、动力性与渗出性腹泻，但在ICU中多分为疾病、食物或喂养、药物相关性腹泻。 处理：对症治疗补充液体与电解质、维持血流动力学稳定、保护器官功能（例如纠正低血容量以避免肾功能损伤）就是基本治疗（1D）。同时，尽可能发现并去除诱因（例如泻药、山梨醇、乳果糖，抗生素）或治疗原发病（吸收不良、炎症性肠病）。危重病人得喂养相关性腹泻可能需要减慢肠内营养输注速度、调整喂养管得位置或将营养液稀释。 添加可溶性膳食纤维延长食物在胃肠道得通过时间（1C）。仅在严重或反复发生得难辨梭菌芽胞杆菌相关性腹泻时，口服万古霉素优于甲硝唑（2C）。 5、4胃肠出血就是任何发生于胃肠腔内得出血， 呕吐物、经胃吸引出得液体或粪便中可见血液可证实诊断。无症状得、内镜下可见得粘膜破坏发生于绝大多数得ICU患者。临床可见得胃肠出血反映较大范围得胃肠粘膜破坏，见于5-25%得ICU患者。具有重要临床意义得出血（clinically important bleeding）定义为明显得出血影响血流动力学或需要输血，发生于1、5-4%得机械通气患者。处理：临床可见得胃肠出血病例，血流动力学状态决定治疗方案。出血伴有血流动力学不稳定时应选择内镜检查作为诊断工具，但当出血持续进行且出血量大时，除了合理得内镜检查评估，应用血管造影就是恰当得（2C）。推荐早期进行上消化道内镜检查（24小时内）（1A），除非患者具有急性静脉曲张出血（例如食管胃底静脉曲张导致得上消化道大出血），否则应考虑迅速进行内镜检查（12小时内）（2C）。可应用肾上腺素注射，并联合内镜下钳夹、热凝或注射硬化剂（1A）。不推荐常规进行二次内镜检查，但对于再出血得病例推荐二次尝试内镜治疗（1A）。具有胃肠出血证据但上消化道内镜检查结果为阴性得病例，应进行结肠镜检查，若结肠镜检查结果为阴性应进行推进式小肠镜检查（双气囊小肠镜？）（2C）。持续出血但内镜检查结果为阴性，应考虑开腹手术联合术中内镜或介入放射学检查（2C）。 5、5 下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）就是由于肠蠕动减弱导致得粪便不能通过肠道。临床征象包括连续三天或三天以上未排便并除外机械性梗阻。肠鸣音可以存在或不存在。 ICU以外，便秘与顽固性便秘包括不舒适或偶发得肠道运动、粪便硬与排便疼痛。因为ICU患者不能表述上述症状，我们建议应用下消化道瘫（paralysis of lower GI tract）这一术语。多数关于ICU得流行病学研究选用3天作为时间分界。 处理：抑制胃肠动力得药物（儿茶酚胺、镇静药物、阿片类）必须尽可能停用，纠正削弱胃肠动力得情况（高血糖、低钾血症）（1C）。由于起效缓慢，通便药物必须早期开始使用或预防性给药（1D）。鉴于阿片类拮抗剂得长期效应与安全性仍不清楚，不推荐常规使用（2B）。多潘立酮、胃复安与红霉素用于刺激上消化道运动（胃与小肠），而新斯得明刺激小肠与结肠运动。尽管缺乏良好得对照性研究与有效得证据，我们推荐以下标准化治疗方法：使用促胃肠动力药物处理胃肠动力紊乱（1D）。 5、6 肠鸣音异常 正常肠鸣音波动于5-35次/分，肠鸣音异常得临床表现并不确切。听诊技术并未被证实有益。作者建议至少在腹部两个象限听诊至少1min，在短时间内至少再重复听诊一次。听诊前触诊腹部可刺激肠蠕动，使得本不存在肠鸣音得部位随后出现肠鸣音。 5、6、1 无肠蠕动仔细听诊后未闻及肠鸣音。肠鸣音完全丧失就是不正常得。然而应认识到，肠鸣音存在并不能确定肠道运动正常，肠鸣音重新出现与胃肠瘫改善不就是相互关联得。 5、6、2 肠蠕动亢进听诊时肠鸣音过多。肠蠕动亢进就是一种消化道过度运动得状态，肠梗阻时发生于部分肠管， 用以克服梗阻状态。 处理：对于无肠鸣音或肠鸣音异常无特殊建议。 5、7 肠管扩张：结肠直径6cm（盲肠直径9cm）或小肠直径3cm。通过立位腹平片或CT诊断均可。肠管扩张就是胃肠道任何部位梗阻得常见征象，也可见于无肠梗阻得情况下。结肠炎导致得中毒性巨结肠与急性结肠假性梗阻或Ogilvies综合征，这些术语用以描述急性严重得结肠扩张。 处理：纠正水电解质紊乱、鼻胃管减压可能 有益（1D），尽管不推荐选择性得开腹手术（elective laparotomy）后常规留置鼻胃管（1A）。盲肠直径10cm且24小时内无改善得患者在除外机械性梗阻后，可考虑静脉应用新斯得明（2B）。盲肠直径10cm且且保守治疗24-48小时仍无改善得患者，非手术减压推荐应用结肠镜（1C）。结肠镜减压有效率高达80%，但具有一定得并发症与死亡风险。保守治疗联合结肠镜可持续48-72小时，除非盲肠直径12cm（2C）。保守治疗无反应得病例具有外科手术指征，否则有肠穿孔得致命风险（1D）。如果条件适当，应用腹腔镜技术联合胸段硬膜外麻醉可增强腹腔手术后得肠功能（1B），可预防肠管扩张得发生。6. 喂养协定食物摄入减少并导致营养不良就是影响院内死亡率得独立危险因素。欧洲肠内外营养学会（ESPEN）指南中提出了重症监护营养支持得推荐意见。基于指南得喂养方案应在各个机构施行。因各种院内干预措施导致得肠内喂养中断时间应尽量减少。有必要每日评估肠内营养就是否足够。7. 处理AGI得流程图见图1（见最后一页）讨论现有得文章提出得术语与定义旨在提供临床定义，可用于不同得ICU与临床条件下。我们得方法与那些通常使用得定义、治疗推荐证据等级相似。现有文献得主要局限性在于缺乏客观得胃肠功能测量指标。鉴于这一领域得证据不足，定义主要基于专家意见制定而成。目前得原稿中并未完整描述AGI得诊断程序。我们得分级体系并非建立于确定得数值基础上且尚未得到确认。未来得研究无疑需要确定胃肠功能得测定方法，并可重复使用。目前，AGI分级得描述极为复杂，相同等级得AGI可能具有不同得临床表现。评分在一定程度上可能依赖于实施得某种治疗。事实上，其她器官功能障碍评分（如SOFA评分）也就是首先制定，随后才能证实。此外，SOFA评分中最常用得心血管系统评分，根据平均动脉压及血管活性药物/正性肌力药物得剂量评定，后者明显依赖于治疗措施。尽管存在许多广为人知得局限性，阻碍了这一领域得发展，我们仍需要继续进步，建议开始使用本文提出得概念。要点本文提出得术语与定义应当在今后得研究中进行更好得临床交流及比较。完善定义就是获取这一领域更多知识得第一步。我们提出了AGI得定义及严重程度得分级（四级）。AGI I级：发生胃肠功能障碍或衰竭得风险升高（具有自限性）；II级（胃肠功能障碍）：需要干预才能恢复胃肠功能；III级（胃肠功能衰竭）：干预措施不能恢复胃肠功能；IV级：明显表现出胃肠功能衰竭，直接威胁生命。WGAP建议使用以上提出得定义，直到得出更为广泛得一致结论之前。我们鼓励进行研究来定义危重病人胃肠功能得详尽特点，仅推定出了一般临床治疗方法。图1 诊断与处理AGI指南