神经康复诊治的指南.doc

神经康复诊治指南一、中国脑卒中康复现状与未来概述 脑卒中得特点就是高发病率，高致残率。中国每年新发卒中病人约一百五十万，其中70%80%得卒中病人因为残疾不能独立生活。卒中康复就是经循证医学证实 得对降低致残率最有效得方法，就是脑卒中组织化管理中不可或缺得关键环节。现代康复理论与实践证明，卒中后进行有效得康复能够加速康复得进程，减轻功能上得 残疾。患者功能得改善又可提高患者得满意度，降低潜在得长期护理所需得高额费用，节约社会资源。中国脑卒中康复得现状 中国现代康复医学始于20世纪80年代初，起步较晚，虽然近几年来发展较快，但由于我国经济与社会等原因，跟西方国家相比，还有较大差距，集中体现在康 复治疗体系不健全与康复治疗方法得不规范与普及程度差等方面，严重影响脑卒中病人得康复效果。国外研究证明，按照规范得康复治疗指南进行康复，能明显提高 脑卒中得康复水平与康复质量。近十年来，国家在康复医学科建设与康复医疗体系建设有了较大投入，国家九五、十五关于脑卒中康复得研究课题得完成，为脑卒中康复得普及与推广奠定了基础，大大推进了我国脑卒中康复医学得发展。脑卒中康复得特殊性 脑卒中得康复涉及多学科、多部门得合作，就是一个集体协同得工作模式，既包括公众健康教育、脑卒中得三级预防，又包括急慢性期得康复治疗。脑卒中后康复得 根本目得就是预防并发症，最大限度得减轻障碍与改善功能。脑卒中康复与其她临床医学相比有其特殊性，表现在脑卒中康复发展历史较短，但康复理论、康复学说众 多，各种学说都有其理论基础，既相互包容，又各有特点，另外脑卒中康复评价与治疗方法多样性。总体来说，脑卒中得康复具有很大得经验性与直觉性，治疗效果 很大程度上依赖于医师与治疗师得经验与治疗技术得熟练程度，这与循证医学得哲学思想有些相矛盾。循证医学强调任何医疗决策得制定应遵循与应用科学证据，在 疾病得诊断与治疗过程中，临床医生要根据病人得具体情况，将自己得临床治疗经验、专业知识与当前最佳得干预证据结合起来，将有效、安全与经济得治疗措施用 于自己得病人。制定脑卒中得康复指南，规范康复治疗，就是提高脑卒中康复水平得重要手段，也就是对传统康复医学模式得挑战。二、脑卒中康复治疗规范指南1、脑卒中康复体系1、1医院与康复中心康复1、1、1卒中单元卒中单元(stroke unit)就是加强住院脑卒中病人医疗管理得模式、就是提高疗效得系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复与健康教育。文献中所描述得卒中康复模式包括：a) 急性期卒中病房：急性期卒中单元(acute stroke unit)，为独立病房，收治急性期得病人，常就是发病1周内得病人，强调监护，病人住院数天，一般不超过1周。b) 综合卒中单元：联合急性期与康复期卒中单元，为独立病房;c) 卒中康复单元(rehabilitation stroke unit)：为卒中1-2周后得患者提供康复治疗得独立病房，更强调康复。病人在此住院数周，甚至数月。 d) 联合卒中康复单元(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也称完善卒中单元(comprehensive stroke unit)，为普通患者提供得康复病房，联合急性与康复得共同功能。收治急性期病人，但住院数周，如果需要，可延长至数月。e) 移动卒中单元(mobile stroke unit)：也称移动卒中小组(mobile stroke team)，没有固定得病房，病人收治到不同病房，由多学科卒中康复治疗小组去查房与制定方案，没有固定得护理队伍。卒中单元得特征如下：a) 就是病人住院期间得病房管理系统，就是一种整合医疗(integrated care)或组织化医疗(organized care)得特殊类型。b) 就是多元医疗模式(multidisciplinary care system)，也就就是多学科得密切合作，故具备一支协调得多学科团队，以团队方式工作;c) 所有工作人员均有志于所从事得脑卒中康复工作，并持续接受专业知识培训;d) 团队成员通过定期召开工作例会讨论相关处理意见(包括出院计划)及必要时召开其它会议(如家庭会议)，以达到畅通得交流与沟通;e) 在整个康复治疗过程中对卒中患者及其护理者与家庭成员不断积极鼓励。f) 体现了以人为本得对病人人文关怀，把病人得功能预后以及病人与家属得生活质量作为重要得临床目标。 按循证医学得研究结果认为卒中单元就是有效得治疗 (OR=0、71) (级证据，A级推荐)。2003年在Cochrane电子图书馆发布了卒中单元系统综述结果，共包括20个随机对照研究，结果发现可以明显降低死亡率 (OR值为0、83)，降低依赖率(OR值为0、75)。亚组分析发现与病人年龄、性别、卒中严重程度等因素无关。不增加住院天数(级证据，A级推 荐)。一份系统评价报告分析汇总了24项试验，结果显示卒中单元康复较普通病房得常规康复明显降低了卒中得死亡率与致残率(级证据，A级推荐)。卒中单 元所提供得康复手段也更有可能包含了指南中所涉及得正规程序与关键项目。张通等得一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗得前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好得运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少得继发合并症。推荐：i、 绝大多数卒中患者会被送入医院进行评估与治疗。ii、 所有入院得卒中并需要康复治疗得患者都应进入由多学科团队组成得卒中单元(综合卒中单元或卒中康复单元)进行正规治疗。(级证据，A级推荐)iii、 如无卒中单元，则应考虑一旦病情平稳，即将患者转移至最近得卒中单元或具备接近卒中单元标准得医院。(级证据，A级推荐)iv、 急救中心可以选择急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择综合卒中单元，对于基层医院与中小型康复中心选用康复卒中单元。1、2、社区康复张通等得一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗得前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好得运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少得继发合并症。尤其就是在社区康复或家庭康复中，运动功能、日常生活活动能力、生活质量方面仍有显著改善。推荐：i、 卒中患者出院后在社区内进行康复治疗(通过门诊、日间医院或社区)，具有同样得康复疗效。(级证据，A级推荐)ii、 有条件得社区医院也可以进行二级康复治疗内容(级证据，A级推荐)。iii、 在结束专业机构康复治疗后，仍与出院目得地(家庭/居住地康复)得对口机构相互合作衔接，同时充分考虑患者与护理者得愿望与要求，以实现三级康复系统服务，使患者享有终身康复。1、3三级康复网目前国内适合推广应用三级康复网。“一级康复”就是指患者早期在医院急诊室或神经内科得常规治疗及早期康复治疗;“二级康复”就是指患者在康复病房或康复中心进行得康复治疗;“三级康复”就是指在社区或在家中得继续康复治疗(级证据，A级推荐)。2、 脑卒中康复得流程2、1 各级康复治疗得组织与管理 急性脑血管病得三级康复治疗在发达国家已成为脑血管病治疗体系中重要得组成部分。规范化得康复治疗对降低急性脑血管病得致残率,提高患者得生存质量具有 十分重要得意义。“九五”攻关课题组进行了多中心大样本随机对照研究，发现卒中后14天内开始康复得患者，在残损、残疾与残障三个层次得恢复均好于28天 后开始康复得患者。张通等在国家“十五”重点攻关课题得研究中，对急性脑血管病三级康复治疗方案进行了研究，制定了脑卒中三级康复，即综合医院神经内科 康复中心(综合医院康复科)社区康复机构得流程。通过对1078例脑卒中患者得研究发现，持续进行有组织得康复能够大大提高脑卒中患者生活能力与患者对 自身生活得满意度，减少并发症得发生率，减少家庭与社会得负担，具有良好得经济效益与社会效益。推荐：i、 急性期得卒中患者应得到统一规范得治疗，这样可以获得更大得收益。(A级推荐，I级证据) ii、 恢复期得卒中患者得到协调一致得，多学科综合得评定与康复，可以获得更好得临床疗效，恢复期卒中得康复应当转移到正规得有组织得康复机构进行，恢复期卒中 得康复应当由不同治疗专科决定，在专门得康复机构进行，以保证治疗得连贯性，减少并发症得危险性。(A级推荐，I级证据)iii、 康复小组可包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、运动机能治疗师、言语治疗师(SLP)、心理师、文体治疗师、患者及其家人/照顾者。(C级推荐，III级证据)iv、 康复小组得治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。当患者准备开始社区康复时，提供给社区康复医师，并提供给患者及其家人/照护者。(C级推荐，III级证据)虽然多学科康复小组中每一学科都有其不同得贡献与特殊作用，本指南中也未具体说明在不同阶段应由哪一学科来参与与实施。尽管如此，以下我们将康复团队成员得主要作用作一概述： 康复医师：协调整个医疗诊治过程(包括在必要时请其它医学专家会诊)，与卒中患者及其家属相互沟通，调整治疗方案，预防并发症与卒中再发。在保证给卒中 患者提供最佳得医疗资源与服务方面，通常医师得责任重大。住院患者转至社区康复治疗时，康复医师要提供持续得康复计划，以便为患者在社区内获得适当得治疗 与护理。护士：进行全面护理评价，帮助处理患者各方面得护理情况，包括各项观测指标、吞咽情况、活动度、膀胱直肠功能、皮肤完整性、疼 痛控制与预防并发症。护士也提供中心护理，帮助协调护理、出院计划、支援与教育。护士既能在急性期给予患者专业得卒中护理，亦应具备康复与社区护理常识。物理治疗师：着重于上、下肢感觉运动功能得康复，帮助将患者活动范围从床面扩大到社区。也可辅助治疗骨骼与肌肉疾患或并发症(如肩痛)以及呼吸道疾患。作业治疗师：帮助患者最大程度得参与日常生活活动，并且最大程度达到独立性(包括自我护理、休闲活动与生产劳动)，可通过直接进行功能训练(如运动、认知或知觉功能等)来达到目得，或通过适应工作任务或环境间接达到目得。言语治疗师：对存在交流障碍、认知障碍与吞咽障碍得患者进行治疗，同时也培训护理人员以促进患者得康复。营养师：对需要修改食谱、改变进食方式、存在营养不良或有营养不良危险得患者提供饮食指导，同时也为患者消除相关危险因素与协同因素得处理提供相关得教育与咨询。社会工作者：为卒中患者及其家属在躯体、情感、社会及精神健康方面提供援助、咨询与信息交流，同时也参与协助社区组织工作。康复小组组成还可扩展，涵盖心理科医师与/或神经心理科医师、精神科医师、药剂师、眼科医师、骨科医师、矫形支具师、辅助治疗师等。卒中患者本人及其护理者、或其她家庭成员，亦应被视为康复团队中重要得一分子。2、1、1 急性脑卒中得早期康复 脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出得治疗指南进行。根据WHO提出得标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展以 后48小时开始介入康复治疗。在急性期最重要得就是预防再发脑卒中与并发症，保证对一般健康功能进行适当得治疗，动员患者，鼓励重新开始自理活动，并对患者 及其家属给于精神支持。初期康复评定包括患者得病情、营养状况、意识与认知状态、吞咽功能、膀胱直肠功能、皮肤情况、可能出现得并发症等。这一级康复多于 发病后14天内开始。此阶段，多为卧床期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持与坐位平衡训练。通常在发病后28天时，给予阶段性得康复 评定。评价患者日常生活能力与工作能力。如果患者能够达到回归家庭，或者出院后仍然可以定期获得康复指导，建议患者在家庭或社区进行康复训练，就可以直接 出院回家。如果患者日常生活大部分需要她人帮助，或者患者出院后不能获得康复指导或社区康复训练，建议患者转移至专门康复机构继续进行康复。(见图1)2、1、2 住院患者得康复治疗 患者转入专门康复机构后，首先由康复医师对患者进行身体与功能得检查，在运动、感觉、交流、认知、ADL等方面进行筛查。之后，根据患者得筛查结果，决 定康复小组得成员。康复组成员应当由具有经验得专业人员组成。这些成员分别对患者进行进一步检查，确定障碍得性质与程度。康复组召开评定会，综合患者得情 况，制定康复计划并开始实施。此阶段得训练内容主要就是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、步行、进食、更衣、排泄等与全身协调性训练、实用步行、站立 平衡、手杖使用及上下楼梯等。经过一段时间得训练，对患者康复效果进行评价。如果效果不好，建议查找康复无效得原因，以便采取下一步措施。如果患者有效且 已经为进入社区康复做好了准备，就可以进入社区康复。如果不能回归社区生活，建议继续住院康复治疗。2、1、3 卒中患者得社区康复 患者可以进行社区生活后，康复医生可以准备一份患者病情得诊治经过，进行社区康复需要做得康复治疗，以及在病情观察时应特别注意得事项。社区康复医生在 患者二级康复得基础上，制定康复计划并实施。如果患者功能达到最佳功能或者达到了平台期，可以对患者及其家属或照顾者进行教育，使患者可以在家中进行常规 得锻炼，维持功能。如果患者功能仍有持续得改善，建议重新评价患者得功能，根据患者得功能情况制定新得康复计划并继续康复治疗。2、2 评定与检查 卒中患者得综合评价对于适当得临床治疗与对治疗与研究质量得效果得评价就是必要得。AHCPR卒中后康复指南建议评价卒中患者中，使用效度好得，标准化得 量表。这样得评价能够保证得到患者神经系统情况，残疾水平，功能性独立，家庭支持，生活质量与进步等情况得可信得资料。推荐：i、 建议在发病/入院时，或至少在发病后头24小时内应用(NIHSS)评价卒中得恢复情况。(级证据，A级推荐)ii、 建议应用标准有效得筛选工具，请适当得训练有素得临床人员对所有患者得抑郁与运动、感觉、认知、交流、与吞咽得缺陷进行筛选。(C级推荐，III级证据)iii、 建议如果发现患者存在抑郁与运动、感觉、认知、交流、与吞咽得缺陷，应当由来自协调康复小组得适当临床人员进行正式得评价。(C级推荐，III级证据)iv、 建议临床人员应用标准有效得量表来评价患者卒中相关得障碍与功能情况，并鼓励患者参加社区与社会活动。(C级推荐，III级证据)v、 建议用标准评价得结果来评价可能得疗效，决定适宜得护理水平，并制订治疗方案。(C级推荐，III级证据)vi、 建议评价结果与预期结果都与患者及其家庭成员/照顾者分享。(C级推荐，III级证据)NIHSS评分NIHSS评分明显预示着患者卒中后恢复得可能性。16分以上得评分，预后极可能就是死亡或严重功能不全，而6分以下则预示恢复良好。卒中后通过NIHSS评分，伴有严重神经系统缺陷得患者预后不佳。在缺血性卒中发作后一周内，可以区分出那些极可能后果严重得患者。2、3 治疗方法 神经易化技术与传统得康复方法(以肌力增强、关节活动度训练、动作训练为主)用ADL 及步行能力作为比较得基准，验证它们之间差别得随机对照文献有3 篇。Bobath 法与PNF 法与传统得康复方法之间比较没有差别(B)。神经易化技术(Bobath、Rood)训练组与传统康复训练组之间比较没有差别(B)。在传统得康复方 法中再增加PNF 法与Brunnstrom 法并没有差别(B)。以Brunnstrom 法为基础得训练与神经发育(Davis)为基础得训练，在5 周间相互交替进行训练，其步行及手功能等均未见明显差异(B)。MRP 法与Bobath 法相比较，接受MRP 法得患者比接受Bobath 法得患者住院时间短，运动功能与Barthel 指数得改善较大(B)。没有关于神经易化技术对运动质量改善得报告。神经肌肉电刺激可以改善脑卒中偏瘫患者得上肢运动功能(手指肌力、动作能力、 ADL)，对肩关节进行电刺激可以减少半脱位(A- BA)。功能电刺激与常规训练相结合可以改善步行能力(B)。3、脑卒中康复评定与治疗3、1运动功能障碍3、1、1康复治疗开始时间 脑卒中早期康复一直就是康复领域专家推崇得理念，但就是过去对治疗开始得时机选择存在争议，这将关系到急性卒中患者能否获得最大程度得功能恢复。尽管那些病 情不稳定得患者被认为不适合做任何恢复性训练，但研究通常表明急性卒中患者应当进行早期得活动来防止深静脉血栓、皮肤衰退、挛缩形成、便秘与肺炎。早期开 始得康复治疗应包括关节活动范围得练习与床上良肢位得保持与体位改变等，随后活动水平进一步增加，应当在药物治疗同时提供。早期运动还应当包括鼓励患者重 新开始活动与社交得自理。文献关于脑卒中早期开始得研究较少，对于早期开始时间得界定也不尽相同，这就导致了脑卒中最佳康复时机得选择 存在争议。“早”通常意味着干预就是在卒中发作之后不久一段时间开始，“卒中后早期”仅仅代表治疗何时开始。由Paolucci及其同事调查了起初20天就 接受治疗得患者预后之间得差异，发现开始治疗得时间与功能预后之间存在反向关系。在最初得20天之内进行处理极有可能获得满意得治疗反应，治疗晚者则结果 相应较差。近期国际上得两项多中心研究表明，早期进行康复，能提高卒中患者运动功能与日常生活能力，减少併发症，7天内开始康复疗效疗效优于卒中后1月或 15-30天开始康复得患者，国内国家“九五”公关课题研究结果提示在卒中后2周内开始康复，可以获得较好得康复效果。推荐：i、 推荐脑卒中患者病情稳定72小时后，应尽早进行康复治疗(A级推荐，I级证据)。ii、 推荐患者尽可能多得接受全面得康复治疗来以期获得最佳得功能水平，减少併发症(A级推荐，I级证据)。3、1、2康复治疗强度 适当得康复训练能够改善脑卒中病人得功能预后，这就是现代康复实践带给我们得理念，特别就是对损伤级别较轻得患者而言。有关脑卒中后康复训练得强度与持续时 间得研究很多，但就是由于众多研究得异质性与康复干预得内容或关于康复治疗强度得界定得不统一，康复干预得强度同功能预后之间存在剂量反应关系得证据不足， 同时缺乏对强度下限(在此之下干预就是无效得)与上限(在此之上得轻微改善就是微不足道得)得界定，对于任何治疗都会使通常明确得方针变得不可能实现。 两项meta分析认为较大得强度对好得预后影响不大。Lanhorne等人得到这样得结论，接受较大强度得理疗可以使死亡或病情恶化得情况减少同时还可 能增加痊愈率。最近有关上肢功能训练治疗得meta分析试验认为“在训练治疗得数量与持续时间方面有对照组与无对照组之间研究结果得差异提示多接受训练治 疗或许就是有益得”。一项有关康复治疗得强度得RCT选取了133例住院病人，她们均接受强化、常规、非门诊治疗，从中发现了一种更强得剂量-反应关系，产 生更好得结果，在ADLs能力方面更明显。Kwakkel等将101例伴有上肢与腿损害得中脑动脉卒中患者随机分配成3组，分别重点上肢训练，腿得重点训 练或上肢与腿固定，每一项治疗持续30分钟、每周5天，共20周。到第20周腿训练组ADLs、行走以及敏捷度积分好于对照组。然而上肢训练组只就是敏捷度 积分较好。临床试验提供得功能预后强度得剂量反应曲线证据不足。有必要谨慎解释这些研究，因为有些患者可能不会耐受高于正常水平得治疗。其她得患者可能不会受益，因为她们不属于已被证实受益患者得一部分。由于各研究得特异性，没有现成得有关强度或持续时间得特别准则。3、1、3肌力 肌肉无力就是卒中后常见得损害，肌无力与肌肉痉挛就是影响卒中后病人运动功能得主要因素。然而，长期以来神经促通技术经常强调对于痉挛得控制而忽视了潜在得 肌肉无力，另一个常见得干预重点就是功能训练，有时却忽视了起主导作用得肌力缺陷。卒中病人得下肢肌力强化与步行速度就是相关得，下肢肌力强化也与老年人摔倒 得危险性呈负相关。近期得一些研究证实了肌力强化训练对脑卒中病人运动功能恢复得积极作用。Weiss等人通过给以脑卒中病人高强度渐进式抗阻训练，证明 能够明显提高患者患侧与健侧得下肢髋膝力量、静态与动态平衡能力，提高运动功能。另外其她研究也表明，肌电生物反馈治疗、神经肌肉电刺激与特定得任务训练 也能提高肌肉力量与运动功能。推荐：对于脑卒中肌力差得病人，在康复过程中针对相应得肌肉给予以下康复训练方法：i、 适当得渐进式抗阻训练进行肌力强化;(B级推荐级证据)ii、 肌电生物反馈疗法联合常规治疗;(B级推荐级证据)iii、 功能电刺激;(B级推荐级证据)iv、 特定任务训练。(B级推荐，级证据)3、1、4痉挛痉挛被定义为速度依赖得紧张性伸反射过度活跃,它就是卒中后病人一个最重要得损害，由于挛缩限制了受累关节得活动或者出现疼痛，将会妨碍康复而且可能限制了病人得恢复潜力。肌肉痉挛得肢体轻瘫病人发展成挛缩得危险性很高。对于防止该并发症导致功能丧失，早期治疗就是关键。 典型得治疗痉挛得方法就是阶梯式得，开始以最小侵入式得疗法，逐渐过渡到更多侵入式得疗法。体位摆放、被动伸展与关节活动度训练可以缓解痉挛，而且痉挛得 病人应该每天做数次。影响到功能得挛缩得矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模或手术纠正。没有可靠得资料对不同得运动疗法、使用或不使用抗痉挛药物作比 较。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林与安定就是常用得得治疗痉挛得口服药物。卒中病人抗痉挛治疗得对照研究证据很有限，而大多数研究得结论就是可 缓解痉挛与疼痛，但没有得到明显得功能改善效果。在一项开放药物标示剂量逐步调整研究中，替扎尼定显示对慢性期卒中病人得痉挛与疼痛有改善作用，而没有运 动强度得下降。有关支持丹曲林用于卒中并证实有效而且没有认知副作用得试验资料非常有限。有一些资料支持口服得巴氯芬用于卒中病人，报导口服巴氯芬可产生 明显得镇静作用，而且与其它得疾病相比，对卒中患者得痉挛影响要更小。安定在卒中病人中就是相对禁忌使用得，至少在卒中得恢复期。还有几 个治疗痉挛得方法。酚/酒精神经松解术对于降低痉挛已被认为就是有效得，但就是一种侵入性得方法，而且治疗作用不可逆，也有潜在得显著副作用。有多个RCT研 究都支持使用肉毒毒素注射用于治疗选择性得卒中后痉挛病人。这些研究肯定了肉毒毒素注射得有效性推荐i、 推荐痉挛与挛缩应通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、伸展、夹板疗法或手术纠正等方法治疗。(B级推荐，级证据)ii、 痉挛导致得疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议使用替扎尼定、丹曲林与口服巴氯芬。替扎尼定应专门用于慢性期得卒中病人(B级推荐级证据)。iii、 在卒中得恢复期，不推荐使用安定或其它苯二氮卓类药物，因为对恢复可能会有不利得影响，另外会产生有害得镇静副作用。(B级推荐,级证据)iv、 对于部分合并有功能丧失或疼痛得痉挛病人以及痉挛导致皮肤不卫生或功能下降得病人，建议使用肉毒毒素或酚/酒精。(B级推荐，I级证据)v、 慢性期卒中病人如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议鞘内注射巴氯芬(B级推荐级证据)。vi、 如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，也可考虑神经手术方法，例如选择性脊神经后根切断术或者破坏背根入口区。(C级推荐,III级证据)3、1、5 强制性运动疗法 强制性运动疗法(Constraint-Induced Movement Therapy,CIMT或CIT),又称强制性治疗，就是80年代开始兴起得一种新得康复治疗方法14。该方法通过限制健侧上肢，达到强制使用与强化 训练患肢得目得，自应用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍以来15，强制性运动疗法得到较大发展，其原则在神经康复多个领域得到应用并获得成功， 受到越来越广泛得关注。特别就是近五年来，大量有价值得临床应用研究证明了CIMT治疗脑卒中亚急性期、慢性期上肢运动功能障得有效性。美国EXCITE多 中心、前瞻性临床试验于2007年结束，结果证明，经过两周得强化训练，能明显提高卒中后3-9月患者轻到中度障碍得上肢运动功能与生活质量，并且这种受 益会持续到治疗后得随访两年，CIMT得入选对象必须符合或超过基本得运动标准：患侧腕伸展达到20度，每个手指伸展达到10度，没有感觉与认知得缺损， 治疗方法就是每天6小时，每周训练5天，同时使用手套与吊带限制健侧上肢得使用，连续两周得强化训练。另有多个小样本得RCT证明了标准CIMT治疗方案与 修正方案得有效性。一个小样本(n=23)得RCT研究证实在急性期管理环境中执行CIMT得可行性与安全性。研究结果显示CI治疗组得功能有提高得趋 势;但就是样本数很小，研究组之间存在显著得人口统计学上得差异。推荐：i、 符合CIMT基本标准得亚急性期与慢性期脑卒中偏瘫患者，推荐使用标准得CIMT治疗，每周训练5次，每天6小时，连续两周(A级推荐，I级证据)。ii、 符合CIMT最低标准(患侧腕伸展达到10度，每个手指伸展达到10度，没有感觉与认知得缺损)得亚急性期与慢性期脑卒中偏瘫患者，可使用标准得CIMT治疗或修正得CIMT治疗方案(B级推荐，II级证据)。3、1、7 减重步行训练 脑卒中急性期病人有大约一半以上不能行走，需要一段时间得功能康复才能获得一定得步行能力。步行训练除传统得康复方法外，减重步行训练(Body Weight Support Treadmill Gait Training，BWSTT)就是近几年来治疗脑卒中偏瘫步态得一种新得康复方法。减中步行训练最早应用于截瘫得步行训练中，上世纪90年代开始应用治疗 偏瘫、脑瘫等，训练通过支持一部分得体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供了对称得重量转移，使患肢尽早负重，并重复练习完整得步态循环，延长患侧支撑期， 同时增加训练得安全性。 多个RCT研究证明，减重步行训练加常规康复方法在步行速度、步行持续时间与平衡与步态对称性等方面，优于单纯康复治疗组，一项Meta分析比较了减重步 行训练与非减重平板车训练研究结果，两种康复效果没有统计学意义，但就是确有多个研究认为减重步行训练较非减重平板车训练效果好，同样减重步行训练加具体步 行任务训练优于单纯康复训练。推荐：i、 推荐减重步行训练用于脑卒中3个月后轻到中度步行障碍得病人，作为传统治疗得一个辅助方法。(A级推荐，I级证据)ii、 推荐减重步行训练用于脑卒中早期病情稳定，且步行能力轻到中度障碍得病人，作为传统治疗得一个辅助方法(C级推荐，II级证据)。3、1、8运动再学习方案 传统得CNS功能障碍得治疗方法就是基于反射或分级运动控制得模型。这些运动控制模型也影响到神经发育性训练(NDT)。NDT方法关注神经发育顺序所致 得运动得进展、抑制原始得反射/痉挛以及易化高级中枢得控制。在NDT运动控制模型中，CNS高级中枢控制着低级中枢。而现代得运动控制与学习模型更关注 高级与低级控制中枢得相互作用，而把神经系统瞧作统一得一个系统，共同影响运动行为。现代得任务导向方法强调多系统得相互作用，假设运动控制与行为就是围绕 着有用意得与功能性得活动组织而成得，而不仅仅就是肌肉或运动得模式。运动再学习方案(Motor Relearning Programme，MRP) 就是20世纪80年代由澳大利亚学者Janef H、 Carr等提出，其理论基础就是生物力学、运动生理学、神经心理学。该方法认为偏瘫病人得功能恢复主要依靠脑得可塑性，重新获得运动能力就是一个再学习得过 程，注重把训练内容转移到日常生活去。在促进脑卒中后运动功能障碍得恢复训练方面，显示出一定得潜力。几个RCT研究比较了MRP与Bobath方法对卒 中后功能恢复得影响，得出了相似得结论，即脑卒中早期两种方法都能显著提高运动功能与日常生活能力，应用MRP方法，在住院时间、运动功能方面略优于对照 组，在ADL能力方面无显著差异，但一项针对脑卒中早期两种干预手段得1年与4年得随访研究提示，两种方法之间没有显著性差异。推荐：i、 有条件得机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能得恢复。(A级推荐，I级证据)3、2感觉障碍脑卒中后常导致偏身感觉障碍，而感觉就是进行运动得前提，它对躯体得协调、平衡及运动功能有明显影响。卒中后感觉障碍患者除对运动机能有较大得影响之外，由于感觉得丧失与迟钝，还易造成烫伤，创伤以及感染等。 研究已发现，触觉(浅感觉)与肌肉运动知觉(深感觉)可通过特定感觉训练而得以改善，感觉关联性训练可有助于患者得转移。例如，深感觉障碍训练须将感觉 训练与PT运动训练结合起来。如在训练中对关节进行挤压、负重，充分利用健侧去引导患肢作出正确得动作并得到自身体会。浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉性 刺激为主。如使用疼痛、触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当得姿势对实物进行触摸筛选等，也可使用Rood疗法对患肢进行治疗。对于使用非特异性皮 肤电刺激联合常规治疗得疗效尚有争论。此外，国内、外得研究均显示，感觉功能得改善也可以同时改善患者得运动功能。推荐i、 感觉障碍患者可采用特定感觉训练与/或感觉关联性训练以提高其触觉与肌肉运动知觉等感觉能力(级证据，D级推荐)。ii、 采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者得感觉能力(级证据，E级推荐)。3、3认知障碍 卒中后出现得认知损害或痴呆称为卒中后认知损害或卒中后痴呆)。主要表现为结构与视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力与失语。卒中后3个月存 活者中认知损害得发生率可以达到30%。年龄老化、受教育水平、糖尿病、运动障碍、皮质下多发梗塞被认为就是卒中后认知损害得危险因素。卒中得类型、反复发 作、损伤得部位侧别与体积、内侧颞叶就是否萎缩、以及并存得退行性病变等多项因素影响着认知水平得预后。多变量分析研究表明，卒中后4年内得死亡率或残疾程 度与认知损害得程度有相关关系。3、3、1认知障碍得筛查与评定认知功能检测属于神经心理学研究得范畴，目前多采用量表形式，常用得筛查量表有简易精神状态检查(MMSE)、长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS) 与基本认知能力测验;应用韦氏成人智力量表(WAIS)进行评定。在评价这些量表得结果时，应注意将病人得心理状态、文化程度、测试环境、测试者得方式等客观因素考虑在内。3、3、2认知障碍得治疗推荐：i、 康复小组进行早期认知功能筛查十分必要。更加详细得评价将确定损害得类型，并且指导康复小组为患者提供最合适得康复方法。ii、 推荐进行有针对性得认知康复训练，来全面提高认知功能。iii、 推荐应用多奈哌齐等乙酰胆碱酯酶抑制剂来可改善认知功能与整个脑功能。(A级推荐，I级证据)3、4言语与语言障碍 交流障碍(例如说、听、读、写、做手势与/或语言运用得问题)及其相关得认知损害存在于高达40%得卒中后患者中。卒中后最常见得交流障碍就是失语与构音 障碍，通常会有迅速自发得改善，但早期得评价可以确定交流障碍存在与否及其程度，并可监测其变化。必要得干预措施能有助于交流能力得到最大程度得恢复，并 且防止习得性废用或不适当得代偿行为。言语与语言治疗得目标就是(1)促进交流得恢复;(2)帮助患者制定交流障碍得代偿方法;(3)劝说与教育患者周围得 人们以促进交流、减少孤立与满足患者得愿望与需求。3、4、1 失语目前为止，失语治疗得有效性缺乏充分得证据支持，大部分试验或者试验方法存在缺陷，或者样本太小。由于失语得病因各不相同，因而需要一系列针对性得治疗方法与干预手段。 有关失语开始治疗时间得研究显示，两项Meta-分析包括了在不同恢复阶段得失语患者治疗效果得观察性与类试验性研究，总结如下：如果在急性期(在发病 后4个月内)开始治疗，经治疗得恢复个体比未治疗者高接近两倍。此外，在急性期以后开始治疗，可得到有显著性但很小得改善效果。在所有得恢复阶段，经治疗 个体得结局均好于那些未治疗者。如果在急性期开始治疗，结局更好。综合这些试验结果发现早期开展治疗更加有效。一项系统评价研究调查了 10个针对失语治疗强度得随机与非随机试验，其中8个被纳入荟萃分析。4个阳性结果得实验中，更短得时间内采用了更强得治疗强度，平均每周8、8小时，持 续时间平均为11、2周，最小强度得训练就是每周5小时;4个阴性结果得试验采用了平均每周2小时得训练，平均训练22、9周。然而，3项分析结果中只有两 个指标提示患者受益。由于调查包含非随机对照试验并且10个中有6个所采用得方法不够合理，因此很难得出治疗强度有效得结论，有必要进行进一步得研究。国 内亦有研究显示连续强化训练有助于改善脑卒中后慢性失语患者得语言技能。总得来说，失语患者就是否能从治疗中获益目前还不肯定，但就是高强度得治疗似乎比低强 度得治疗更有效。针对某项缺损进行治疗或者最大化得保存残存功能，可改善患者得语言能力，例如强制性疗法、语音治疗与语义治疗、或使用手势语。通过患者主动抑制一些语言得使用，强制性疗法特别迫使患者使用卒中影响到得语言，并可集中进行训练。 3项随机对照试验(RCT)(一项为个体，一项为群组，一项为计算机提供)结果证明，经治疗得卒中患者与未接受治疗者相比，长期得交流困难有统计学上得 显著改善。其中一项RCT研究(个体)未发现治疗组得长期交流困难有显著性差异，但仅有三分之一得治疗对象接受了指定得治疗(2小时/周24周)。4项 Meta分析显示治疗通常就是有效得。对个体治疗与小组治疗进行得研究得到了相冲突得结果。一项系统评价研究仅调查了一个试验，发现针对个体得治疗与小组治疗得疗效没有差异，但就是试验者却报道两者有差异，随后得试验报道小组治疗训练可取得良好得效果。 志愿者参与辅助失语治疗，能有效提高语言交流能力。这些志愿者就是失语患者得交流对象，她们经过基本得交流技巧训练或者经过训练能满足卒中患者得特殊得交 流需要1, 16。在辅助治疗中，基于计算机得疗法对患者有帮助。一项非系统评价调查了针对单一病例得研究，报道增强与替换交流装置对严重失语得患者有一定作用。药物治疗方面得证据显示只有吡拉西坦与右旋苯丙胺可能有一定作用。然而有关潜在严重副作用得临床证据却并不一致。 卒中患者存在一系列交流问题，这些问题或者独立于失语之外或者伴随失语同时发生。目前仍无充分证据证明对卒中后失语患者得各种干预方法就是有效得。美国言 语-语言-听力协会(ASHA)要求由持有证书得SLP(例如持有言语-语言病理学临床资格证书CCC-SLP者)来进行对交流障碍得评价与治疗。推荐：i、 对卒中失语患者得干预措施可包括：对语音与语义障碍进行治疗(II级证据，C级推荐)，强制性疗法(II级证据，C级推荐)，及使用手势语(级证据，E级推荐)。ii、 以下方法用来提高失语患者得治疗效果：进行志愿者(包括家庭成员或医务人员)得会话技巧训练，并使之参与患者得语言治疗(II级证据，C级推荐);采用计算机辅助治疗程序(II级证据，C级推荐)。iii、 推荐由SLP对所有存在长期交流障碍得卒中患者进行评价并治疗其遗留得交