医院质量管理暂行规定.doc

都安县人民医院质量管理暂行规定（2015年草案） 为加强医院管理，在不断增强职工得法律意识、制度意识、规范意识、质量意识、安全意识得同时，对在各项工作中发生得违规操作、违反制度得行为，运用行政及经济手段加以制约，以求达到质量持续改进，确保医疗安全，保障医院工作得正常运行,特制订如下规定。 一、行风、医德医风建设 1坚持以病人为中心，构建与谐得医患关系。礼貌待人，主动热情接诊病人，文明行医，态度与蔼，不冷落、不训斥病人，不与病人或陪人争吵。凡因服务态度恶劣被投诉者，经调查属实，扣罚100元（从奖励性绩效工资、奖金或工资中扣除，以下同）。造成严重后果，给予待岗或转岗处理。 待岗处理办法：扣罚当月奖励性绩效工资、扣罚年终奖金、年度考核予基本合格或不合格；待岗期间只发基本生活费800元。 2严禁刁难及推诿病人，违者扣罚当月奖励性绩效工资。因刁难或推诿病人导致严重后果者，扣发当月奖励性绩效工资、年终奖金、待岗或解聘处理，并由当事人承担一切责任。 3上班迟到、早退、串岗者，每次罚50元。上班迟到、早退超过30分钟者，按脱岗处理。脱岗者扣罚当月奖励性绩效工资及年终奖金，屡犯者予加罚待岗处理。因脱岗而造成严重后果者，由当事人承担一切责任。4、严格执行值班制度，因特殊原因需要换班、调班得需报告科室领导同意批准，若私自换班、调班、顶班等导致科室脱岗，予换班者脱岗处理。 5严格执行请销假制度，职工请假要按批准权限办理审批手续，科室批准权限为3天，超过则由院部领导审批、 科室领导超过权限给职工批假，扣罚当事领导100元，造成严重后果，解除科室领导职务。科室领导请假或外出一律通过院部领导审批，违者每次扣罚100元；未办理请假手续或未办理续假手续得按旷工处理。旷工处理办法：一天以内者扣罚当日全部工资、当月奖励性绩效工资及年终奖，年底考核予不合格；连续三天以上9天以内或年内有2次旷工者加罚待岗或解聘；旷工连续10天以上或全年累计旷工15天以上者，除上述处罚外，尚按政府有关政策予以处理。 6上班时间仅到岗而不履行岗位职责进行工作三天以内者，扣罚当月奖励性绩效工资并按日数扣罚工资，三天以上者加罚待岗处理，年度考核定为不合格。 7、严禁由非本院工作人员或非本专业人员顶替岗位上岗，违者扣罚当月奖励性绩效工资、年终奖、待岗处理或解聘，年度考核给予不合格；医护人员严禁将个人工作电子帐号及密码给其她人使用，严禁盗用她人电子帐号及密码开具处方，违者扣罚当月奖励性绩效工资、年终奖、待岗处理或解聘，年度考核定为不合格。 8积极参加科室、院部、党组织开展得各种政治学习活动。凡政治学习、院务会、职工大会及其她必须参加得会议不准无故缺席（除有事请假、值班人员外），违者一次罚20元。科室未按规定组织本科室进行每周一次政治学习，每次罚科室领导100元。会议应由本人签到，不允许代签，发现有代签行为者，对代签者与被签者一次罚款各50元。 科室领导被罚计算方法：按科主任、护士长、副主任、副护士长4:3:2:1计算（以下同）。 9维护医院与谐环境，坚决打击赌搏、贩毒吸毒、嫖娼卖淫、播放观瞧淫秽录像等违法犯罪行为。违者（含提供场所）按待岗处理，情节严重者报送公安机关依法处理。 10上班时间应按规定穿戴工作服、帽、鞋、标志牌，仪表端庄，清洁整齐。违者每次罚20元。在上班时间干私活、娱乐者，每次罚20元。严禁护士上班睡觉,违者罚100元。 不准在上班、午休及晚上11点钟后进行各种娱乐活动、令拳猜码、高声喧哗等，违者每次罚100元。 11因工作需要，职工在院内调动科室、抽调参加院外工作任务、调换工种与住房安排等应服从。如不服从或不按时报到者，扣罚当月奖励性绩效工资及年终奖金。因此不上班者，按旷工处理。 12人事科认真履行职责，按政策及时为职工办理晋升、提资，提前2个月为即将退休职工核实人事档案，及时为职工办理退休，未按时办理各种事项，造成当事人损失由人事管理人员负责。13、已符合退休条件人员要及时办理退休手续，拒绝办理退休手续得人员停止发放工资及各种福利津贴。 14科室之间、干部职工之间要搞好团结协作，互相尊重，不准搬弄就是非，违者每次罚100元。打架、漫骂她人者扣罚当月奖励性绩效工资。故意伤害她人者给予待岗反省，情节严重者则移交司法部门处理。 15各科室不按时上送有关考勤、业务报表或其她须填报上送材料者，每次罚科室领导50元。 16为保持院内清洁、安静，环境优雅，各科室内及室外卫生区域应清洁无污迹，物品摆设有条理，严禁从窗口倒水、丢物，由科室护士长负责督促，违者罚该科室100元，门诊各诊室要保持室内整洁、各种器具摆设有条理，违者每次罚20元。严禁在院内养狗，放养家禽。违者每次罚当事人100元。 17不准在工作区内吸烟。违者每次罚款10元。18以医谋私，坑害病人，向病人索取钱物者，给予扣罚当月奖励性绩效工资、年终奖金、待岗或解聘处理，情节严重得,移交司法部门处理。19医院一切经济活动均由财务科统一管理，科室不能设立帐外帐及“小金库”，违者没收“小金库”款额，罚科室1000元，罚科室领导500元，解聘科主任、护士长职务。 20在医疗服务中严禁私收费、搭车要药或搭车检查，违者按我院2000年制订得关于严肃处理私收费与搭车要药得有关规定给予处理，属进修生、实习生者，除追究进修生、实习生责任外，尚追究带教老师责任。 21医院医疗收费项目由审计科把关，严禁乱收费。凡病人投诉经调查存在多收费、乱收费事实者，罚科室领导500元，并退回多收、乱收款项。扣罚当事人100元，情节严重者予待岗处理。属聘用人员私收费得，给予解聘。 22、凡在医疗服务中及在购进药品、卫生材料、仪器设 备等过程中收受红包、回扣或药品促销费者，除催回上缴所得外，每次罚款3005000元；扣罚当月奖励性绩效工资、年终奖金、待岗或解聘处理，情节严重者移交司法部门查处；不准任何科室与个人销售药品，违者每次罚5005000元。属科室进购销售药品，罚科室领导500元，解除科室领导职务，私自进药销售者，给予待岗或解聘处理。23擅自向个体诊所或药店介绍病人或取药者，扣罚当月奖励性绩效工资、年终奖金、待岗或解聘处理。造成病人损失或不良后果者，由当事人承担一切责任。 二、医疗工作临床科室要严格按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版，以下称规范）要求把好医疗护理文书书写质量，住院病历由科主任按自治区卫生厅病例环节质量评价标准把好环节病历书写质量关。 1出院病历要按时归档，科主任按规范中得“住院病历质量评价标准” 进行住院终末病历书写质量评定（甲、乙、丙三个等级），要求达甲级病历才能归档。乙、丙级病历科主任应责成主管医师返修，5个工作日内交回病案室。病人出院后5个工作日内不能归档得病历应由科主任作出书面说明。不按时归档又不能说明正当理由者每份罚当事人100元，屡犯者给予待岗处理。病案室在接收各科得病历时，必须做好交接手续。 2、 规范及时完成住院病历，超过24小时完成入院记录得或超过8小时完成首次病程记录得罚当事人200元，每超一天加罚100元，不按规范及时完成其她医疗文书得,罚当事人每天100元。连续2次不及时完成各项医疗文书得医生给予待岗处理，自我培训3个月后经考试考核合格者重新上岗，仍不合格者给予转岗。规范及时完成各项知情同意书签署，不规范得罚当事人50元。未履行知情同意书签署得，罚当事人100元，造成不良后果得，予扣罚当月奖励性绩效工资及年终奖。3、每月随机抽查病房每位医师归档病案2份，年共24份。经医院归档病案终末质量考评组考评，优秀病案每份奖50元；每份丙级病案罚主管医师1000元，扣罚科室医疗管理人员当月职务津贴；出现丙级病案者不能参加评优评先等。年累计出现2份丙级病案者，按待岗处理，3个月后经考试、考核合格后方能上岗，如仍不合格者给予转岗。不能每年甲级病案率要90，如病案甲级率90，每份乙级病案罚当事人100元，本年度不能参加评优评先等。 4、因管理不善导致病历遗失或擅自销毁病历者，每份罚科室领导300元，罚当事人500元；出具虚假疾病证明、篡改伪造医疗文书、制假骗保得当事人扣罚当月奖励性绩效工资及年终奖金，并按待岗或停岗处理；由上述原因而导致医疗纠纷等不良后果，按照中华人民共与国执业医师法第37条处理。违反规定乱开转院证明者，每次罚100元。5、每月随机抽查门、急诊医师得门诊病历、门诊日志、处方，发现不书写门诊病历每份罚当事人100元，不合格门诊病历每份罚当事人50元，不按规定书写门诊日志每例罚当事人20元。两次随机抽查发现不书写门诊病历得或连续两次不合格门诊病历达四份以上得，给予暂停处方权三天以上三个月以内处罚；病情危重或门诊诊疗不能解决得，应建议病人住院治疗，并将病人或监护人意见记入门诊病历、门诊日志，未建议病人住院得或未将病人或监护人意见记入门诊病历、门诊日志，视为不合格门诊病历，导致医疗纠纷或其她不良后果得，给予暂停处方权、待岗或解聘处理。导致医院经济赔偿得，当按有关规定给予处罚。每月抽查门诊处方四次，发现不规范门诊处方每张罚开单医师5元，不适宜处方每张罚开单医师20元，超常处方每张罚开单医师100元,并且扣罚该药物价值得50%。月内出现超常处方4张以上者，或年内出现超常处方累计12张以上者，给予暂停处方权七天以上三个月以内处罚；大额处方未按规定知情告知、无病人签名同意者每张罚开单医师100元，由此引发医疗纠纷由当事人负全部责任。6、医师在收病人住院时应如实记录病人信息，如因医师原因导致病人信息错误得，罚当事医师100元每次。 7临床各科室每周按规定进行集体查房一次，每月进行三级医师查房一次，有记录，缺一次罚科室医疗管理人员100元。 8死亡病例必须按规定及时进行讨论与记录，违者每例罚科室医疗管理人员100元。漏填死亡报告卡每例罚当事人50元。 9凡到急诊科就诊或由“120”出诊接回得急危重症，必须遵循就地抢救原则。由急诊科收入专科得急危重症，患者在入院后3小时内死亡，每例扣发急诊科奖励性绩效工资300元（特殊情况如大血管损伤等除外）。 10、跨科诊治病人，每次罚100元。未请专科会诊者，造成医疗纠纷或事故由当事人承担一切责任。 11、在诊疗活动中，应当向患者说明病情与医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗及实施大额医疗费用开支时应取得患方书面同意。未履行签署知情同意书，缺一份罚当事人100元。 12、医务人员应当对患者隐私保密。泄露患者隐私,每次罚100元；造成不良后果者由当事人承担全部责任。 13、在诊疗过程中违反医疗护理操作规程或不认真履行查对制度等造成医疗差错或事故者，罚当事人当月奖励性绩效工资及年终奖（有差错但未发生不良后果者仅扣罚当月奖励性绩效工资）；发生严重医疗差错或事故者除按上述处罚外，尚给予停岗培训、待岗或解聘、承担部分赔偿责任及按执业医师法得有关规定处理。发生差错后，科室不向院部报告者，扣罚科室领导100元。发生严重医疗差错或事故科室不报告者，罚科室管理者500元。 14在医疗服务中发生医疗事故或差错造成医院经济赔偿，或发生医疗纠纷导致医院经济赔偿，由当事人及所在科室承担部分经济赔偿责任，当事人及所在科室承担赔偿数额得比例分别为被赔偿总额（包括医疗费损失等）得5，院部领导承担相应科室人均赔偿数额。涉事人员2人或2人以上得,由医院学术委员会讨论决定当事人得赔偿比例。 15及时上报院内感染每例奖5元，漏报每例罚当事人50元。 16、坚持法定传染病报告制度，做到不漏报、不迟报，违者罚当事人100元。17、加强药品及医疗器械不良反应监测，及时上报并填写药品不良反应报告表、可疑医疗器械不良事件报告表每例奖20元，漏报每例罚当事人50元。 18、严禁无指征用药，严禁重复使用主治、功能及成份相似得中成药，违者按超常处方处罚。19、确保药品质量及安全用药，药品保管人员及药房人员不负责任造成药品损失或过期，由责任人承担一切责任。20、加强抗菌药物临床应用管理。对违反抗菌药物临床应用指导原则、无指征得预防、治疗用药如病毒感染疾病使用抗菌药物得，按超常处方处罚。选择抗菌药物品种、剂量错误，给药途径、给药次数及疗程不合理，每日每药罚当事人10元。未经上级医师同意越级使用二三线抗菌药物，每日每药罚当事人20元。 21、遇上级专家检查，被抽考参加 “三基”理论考试、基本技能考核得人员，考试、考核合格者每项奖被考者50元，不合格者每项罚100元。对本院进行得“三基”理论考试、基本技能考核不合格者每项罚50元，无故不参加者每项罚100元，两者都需补考。补考不合格者给予停岗培训13个月，期间只发财政工资，期满考试合格者给予重新上岗，仍不合格者给予转岗或待岗或解聘。 22病历不准交给病人或家属私自复印，违者每次罚当事人100元。造成病历丢失者，按相关规定处罚。23发生褥疮一例罚责任人100元，科室护理管理者及责任人当年不能评优评先等。24、护理人员应该及时执行医嘱，未按时执行医嘱得每次罚100元，造成不良后果得由责任人承担一切责任。 25护士长夜查房不参加者每次罚20元。 26严格遵守无菌操作规程，违反者每次罚100元。各科无菌包（包括导尿包、胸、腹穿包等）如发现过期未重新消毒者，每包罚科室护理管理人员100元。灭菌包器械清洗不清洁罚当事人100元。 科室护理管理人员处罚计算方法：按护士长、副护士长7：3计算（以下同）。 27各种急救器械未按要求保持完好状态得，发现一次扣罚科室护理管理人员100元，急救药品车未按要求准备齐全，每少一支与发现过期药品一支各罚科室护理管理人员50元。 28、医务人员应积极参加院部举办得各种学术讲座活动，每缺席一次罚当事人50元。 29、严禁擅自到院外进行诊疗活动（会诊、治疗、麻醉或手术等），违者扣罚当事人当月奖励性绩效工资、年终奖金、暂停执业、待岗或解聘。造成不良后果得由当事人承担全部责任。 30、加强院内会诊，一般会诊应于48小时内完成，急会诊应在10分钟内到场，无正当理由拒绝者罚当班医师100元。 三、医技工作 1、医技科室医务人员必须服从、配合临床开展医技检查，不服从、不配合临床开展医技检查者，每次罚当事人200元，挑拨患者不做检查或恶化医患关系者，给予待岗处理。 2、医技科室不得擅自削减检查项目，违者罚当事人200元；当日能做得检查必须当日完成，故意拖延、推诿者扣罚当事人当月奖励性绩效工资，屡犯者给予待岗处理。 3、由于不负责任造成标本丢失或者标本滞留时间过长而导致不能进行检验得，扣罚当事人100元，并承担病人得各项损失（误工费等）。凡弄虚作假检查检测结果者，按待岗处理。 4、在进行各种检查项目发现明显异常结果（危急值）时，应立即电话报告送检科室负责人或送检医师，漏报或无故不报者，每次扣罚当事人100元。 5、急诊检查项目随到随做，不按规定时间内将检查报告送到送检科室每次扣罚当事人100元。 6、检查报告单不按时送达相应科室或造成报告单丢失得，一次罚当事人100元。 7、医技科室医务人员因不负责任导致所发放检查检验报告单得内容属原则性错误，每次罚100元，并承担病人各项费用损失。 8、严禁利用超声诊断非法进行胎儿性别鉴定，违者给予待岗处理。情节严重者移交司法部门处理。 9、血库医务人员应严格遵守医院临床用血管理规定，不得擅自为院外医疗机构或个人提供血液，违者罚当事人300元，情节严重得给予待岗处理。 10、药房工作人员应当负责本药房使用药品得申领、验收入库及保管工作，故意不作申领计划、不验收入库或拒绝申领验收入库造成药房断缺药，或已验收入库之后由于电脑不正当操作造成药房药品有库存而显示无可用库存，影响临床正常治疗用药需要得。每次罚当事人300元；如因此引发得投诉或医疗事故所造成得后果由当事人承担一切责任；情节严重得给予待岗处理。 11、药品库房管理人员与药品采购员负责本院药品得采购、验收入库及保管工作，故意不作采购计划、不验收入库或拒绝验收入库造成药房断缺药，或已验收入库之后由于电脑不正当操作造成药品有库存而显示无可用库存，影响临床正常治疗需要得，每次罚当事人300元；如因此引发得投诉或医疗事故所造成得后果由当事人承担一切责任。情节严重得给予待岗处理。 四、行政管理、安全保卫及后勤保障 、科室得财产、物资设备安全管理工作不完善，引起丢失，造成账物不符，除照价赔偿外，扣罚科室领导200元。 、各种机械设备或医疗仪器有故障，不报告、不维修，擅自停工得扣罚科室当月奖励性绩效工资；由于忽视安全防范而导致仪器、设备遗失或被盗者，由科室赔偿40%，当事人赔偿30，科室领导10%。因不负责任导致仪器设备损坏者，由当事人赔偿该仪器设备价值得50%至80（视仪器设备而定），并扣罚当月奖励性绩效工资与年终奖金。 3行政后勤各科（组）人员，应全力支持临床医技部门工作，对各部门反映需要及时解决得问题，应于当日答复并深入科室处理，如不及时处理罚当事人100元。 4财会人员所负责得会计业务，应做到内容完整，记载清楚，数目准确，帐表相符，按时上报，如做不到罚当事者100元。 5收费员应按财务制度管理现金。拖延一天未交款者罚200元，造成被盗者由当事人全额赔偿。发生短款或假钞者全部由个人负责。收费员必须做到不漏收、不错收，违者除负责追回欠款或负责赔偿全部损失外，并罚责任人100元，屡犯者给予待岗处理。凡发票上下联金额、姓名不相符者，按票证管理条例从重处罚。收费员不得擅自削减收费项目或收费标准，违者扣罚当月奖励性绩效工资。收费员在收病人住院时应如实记录病人信息，如因收费员原因导致病人信息错误得，罚当事收费员100元每次。 6贪污、挪用公款者立即给予待岗反省，追回所贪污挪用款额，并视情节及后果得轻重追究行政或刑事责任。罚科室领导当月奖励性绩效工资。 7严格退费管理，未按退费管理制度完善各项手续而擅自给予退费者，罚当事人退费相等款额及当月奖励性绩效工资。 8审计人员应认真履行职责，按时按量完成各项工作。由于工作不负责，造成漏审，核算绩效工资有误，不及时发现收费员漏收或错收费，每次扣罚当事人当月奖励性绩效工资。9保卫科要做好医院治安防范工作，维持院内秩序，保证医院医疗工作正常运转。当班人员要坚守岗位，履行职责，严禁值班睡觉，违者罚当月治安岗位津贴费。凡发生有关治安管理方面得问题要立即到现场处理，无故不到者扣罚当班人员100元（从治安岗位津贴费中扣除，以下同），屡计两次以上者，予待岗处理。夜班人员必须加强对病区及生活区巡逻，违者每次罚100元。由于疏忽导致医院公共财产被盗者，扣罚当事人当月治安岗位津贴费，并视责任情节轻重给予其她相应处罚及一定得赔偿。门卫岗应严格进出医院车辆得管理并指导到指定区域整齐停放，对当班人员不负责任而造成车辆停放混乱者，每次罚100元。 10物资仓库保管员由于不负责任造成物资损失者，负责全额赔偿并罚100元。擅自出售或外借物资者，给予待岗处理。 11物品采购人员进行物品采购时，必须遵循质优价廉得原则，收受回扣费者，催退回扣费，并扣罚责任人当月奖励性绩效工资及年终资金，情节严重者交由有关部门查处。 12供应人员、被褥洗补人员、炊事人员、木工人员、清洁人员等必须坚守工作岗位，做好本职工作，对应完成而不及时完成者一次扣罚当事人100元。 13水电组人员应经常巡视各科室，发现问题及时处理，上班要坚守工作岗位，接到临床科室电话后及时处理，违者每次罚当事人100元。 14总务科要经常检查督促全院环境卫生及绿化情况，负责检查督促医疗废物得收集、分类及转移处理，并作好交接记录。因管理不善或不负责任导致不良后果者，按医疗废物处理条例得有关规定处理。 15救护车必须保持正常状态。“120”值班医师及值班司机必须坚守岗位，接到出诊通知后应在5分钟内出车，不按时出车者一次罚100元，当班人员因不及时出诊或无故不出诊者给予待岗或解聘处理。因不及时出诊或无故不出诊导致医疗纠纷者，由当事人承担一切责任。出诊途中因路况特殊车辆不能抵达现场时，医务人员应采取积极措施，想方设法尽快赶赴现场施救，违者给予扣罚责任人当月奖励性绩效工资及年终奖金，因此发生纠纷者由当事人承担全部责任。司机无故不出车者给予待岗或解聘。救护车接送病人需按标准收费并出具发票,违者按私收费论处,聘用人员给予解聘。 16爱护公物，人人有责，损坏公物者照价赔偿，故意损坏者除按原价赔偿外，尚扣罚当月奖励性绩效工资。 17、因忽视安全生产管理而导致安全生产事故者，视情节及后果轻重给予扣罚奖励性绩效工资、年终奖金、待岗、解聘、赔偿损失、追究行政或刑事责任等处理。 18院领导及职能科室领导违反上述有关规定者，均按相应条款给予处罚。 五、本规定未尽事宜,由院部视具体情况作相应处理。 六、质量管理监督与考评 由院部质量管理委员会负责全院质量管理监督检查工作,具体考评工作由各质量考核小组于每月20日前对本组质量管理范围进行量化检查、考核、分析与评价，并将本组考评量化信息（扣分情况及最后得分）上交质控科，由质控科汇总并上报院部，经院领导审批后进行奖罚及向全院通报、 都安县人民医院 二一五年二月二八日