乙类非处方药申请表[1]doc讲解.docx

编号：

杭州市乙类非处方药零售
申请表

申请企业名称(签章)：

隶属部门(签章)：

法定代表人(签字)：

申请人(签字)：

申请日期： 年 月 日

杭州市食品药品监督管理局制

填报说明

1、 本表由申请者填写，一式二份，报所在地药品监督管理部门；
2、 隶属部门，指直接隶属的部门或单位；
3、 经营方式，填写零售或零售连锁；
4、 申请者应同时提交下列材料：
（1） 法定代表人或企业负责人的身份证复印件；
（2） 质量管理员的职称证书复印件，身份证复印件，劳动合同复印件和不在职证明；
（3） 营业用房（柜台）的房产证明（或租赁证）和租房协议书；
（4） 工商行政部门出具的《企业名称预先核准通知书》；
（5） 开办专柜的应提供《企业法人营业执照》；
（6） 有关规章制度的目录；
（7） 法定代表人或企业负责人的有关证明文件（如董事会决议，股东会决议，主管部门任命文件等）；
（8） 普通商业连锁企业应提供门店的《营业执照》及本款上述1，2，3，6，7条的资料。
5、 企业负责人，在专营店中指该店的法定代表人；对专柜而言，指普通商业企业负责该专柜的人员。
6、 营业面积，专指实用面积；设立专柜的指专柜所占的实用面积。
7、 本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

申请者

电话

邮编

经营地址

经营方式

经济性质

法定代表人

职称

企业负责人

职称

质量管理员

职称

经营范围

营业面积

仓库面积

姓名
年龄
职务/岗位
药学职称/等级证书
备注

核准意见

所 在 地 药 品 监 督 管 理 部 门 审 核 意 见

经办人: 年 月 日

分管局长 : 年 月 日
核 准 的 内 容、事 项
企业名称

注册地址

经营方式

经济性质

经营范围

法定代表人

企业负责人

质量负责人

许可证编号

流水号

有效期

内容总结

（1）编号：

杭州市乙类非处方药零售
申请表

申请企业名称(签章)：

隶属部门(签章)：

法定代表人(签字)：

申请人(签字)：

申请日期： 年 月 日

杭州市食品药品监督管理局制

填报说明

本表由申请者填写，一式二份，报所在地药品监督管理部门
（2）对专柜而言，指普通商业企业负责该专柜的人员