第二十章镇痛药.ppt

第二十章第二十章 镇痛痛药Analgesics第一页，共六十一页。掌握:阿片受体激动药吗啡的药理作用、作用机制、临床应用(yngyng)、不良反应及禁忌症、成瘾的治疗、急性中毒及其解救；人工合成镇痛药哌替啶的药理作用、临床应用、不良反应和禁忌症。了解：可待因、美沙酮、芬太尼、喷他佐辛、二氢埃托啡的作用特点及应用；其他镇痛药曲马朵等的作用特点及应用；阿片受体拮抗剂纳洛酮与纳曲酮的作用及应用。大纲大纲(dgng)要求：要求：第二页，共六十一页。Introduction疼痛是一种复杂的生理心理活动，是临床(lnchun)上最常见的症状之一。痛感觉：伤害性刺激作用于机体所引起的。痛反应：机体对伤害性刺激的(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩)。第三页，共六十一页。痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。但另一方面，疼痛作为报警也有其局限性(如癌症等出现疼痛时，已为时太晚)。而某些(muxi)长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨。因此，镇痛是医务工作者面临的重要任务。第四页，共六十一页。Introduction疼痛是一种复杂的主观感觉主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，常伴有不愉快的情绪反应、心血管、呼吸等异常，甚至(shnzh)休克。第五页，共六十一页。Pain function disorders shock；Aching feature、part 、paroxysmDiagnosticgist（诊断诊断(zhndun)依据）依据）AdvantageDisadvantage第六页，共六十一页。机制(jzh)(jzh)轻度电刺激中脑导水管周围灰质或向该处注射微量吗啡，可引起(ynq)极明显的镇痛效果，并据以提出内源性疼痛抑制系统的概念。接着又发现导水管周围灰质中的神经细胞含有丰富的脑啡肽受体，其周围存在大量的脑啡肽。第七页，共六十一页。内源性的脑啡肽以及外源性的吗啡所以具有强大的镇痛作用，其原因即在于这些物质能与神经细胞上的阿片受体结合。除脑啡肽、内啡肽、强啡肽等内源性多肽及其受体外，5-羟色胺等神经递质及其相应的受体也参与(cny)下行控制或内源性疼痛抑制系统。第八页，共六十一页。生物学意义生物学意义(yy)(yy)疼痛(tngtng)是象征危险的信号，促使人们紧急行动，避险去害。在医学上，疼痛是最常见的症状之一。疼痛的位置常指示病灶所在，而疼痛的性质间接说明病理过程的类型。另一方面，在不影响对病情的观察的条件下，医生有责任帮助病人消除疼痛。因而无论是麻醉止痛还是一般镇痛措施，都是医学研究的一个重要课题。第九页，共六十一页。Pain Acute pain 锐痛锐痛Chronic pain 钝痛钝痛尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，刺激消除后立即消失生，刺激消除后立即消失(xiosh)(烧伤、烧伤、烧伤、烧伤、战伤、割伤战伤、割伤战伤、割伤战伤、割伤)定位不明确的定位不明确的“烧灼痛烧灼痛”，发生较，发生较慢，持续时间长慢，持续时间长(头痛、牙痛头痛、牙痛头痛、牙痛头痛、牙痛(y tn)(y tn)、关节痛、神经肌肉痛等关节痛、神经肌肉痛等关节痛、神经肌肉痛等关节痛、神经肌肉痛等)传导慢、定位传导慢、定位(dngwi)不明确、伴情绪反应不明确、伴情绪反应刺激强、传导快，刺激强、传导快，定位明确定位明确【Classification of painn】第十页，共六十一页。镇痛药镇痛药作用于作用于CNS CNS，在，在不影响患者意识不影响患者意识状态下选择性地状态下选择性地解除或减轻解除或减轻(jinqng)(jinqng)疼痛的药疼痛的药物。物。概念：概念：狭义狭义(xiy)(xiy)镇痛药镇痛药 广义镇痛药广义镇痛药 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 解痉药等解痉药等阿片阿片(pi(pi n)n)生物碱生物碱(吗啡、可待因吗啡、可待因)人工合成镇痛药人工合成镇痛药(度冷丁度冷丁)第十一页，共六十一页。第一节第一节 阿片阿片(pin)(pin)(pin)(pin)生物碱类镇痛药生物碱类镇痛药公元前200年古希腊人用罂粟的浆汁（鸦片）来治疗疾病1806年，法国化学家塞脱纳从罂粟未成熟的浆果中提取分离得到纯品吗啡1925年才阐明其化学(huxu)结构1952年全合成成功1968年证明其绝对构型。第十二页，共六十一页。阿片阿片（opium）是罂粟未成熟蒴果浆汁的是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有生物碱干燥物，含有生物碱2020余种。余种。化学结构分类：化学结构分类：菲类：菲类：吗啡、可待因具有镇痛(zhn tn)、镇咳异喹啉类：异喹啉类：罂粟碱松弛平滑肌，扩血管第十三页，共六十一页。第十四页，共六十一页。Beautiful poppy(罂粟罂粟(yn(yn s)s)Blessing or disaster？第十五页，共六十一页。含含阿片阿片生物碱生物碱类植物类植物(zhw)：罂粟罂粟1803年首先从阿片中年首先从阿片中提取得到提取得到(d do)阿片生阿片生物碱吗啡纯品物碱吗啡纯品。第十六页，共六十一页。morphine吗吗 啡啡 （梦神）（梦神）第十七页，共六十一页。一一.基本基本(jbn)(jbn)结构及构效关结构及构效关系系ABC13456789101214151617CH3NOOHOHMorphineA A、B B、C C环环构成基本骨架，构成基本骨架，-N-N-甲基甲基哌啶环哌啶环与与环环B B稠合，稠合，环环A A上的酚上的酚羟羟基基(qingj)(qingj)被甲基取代，成被甲基取代，成为为可待因；叔胺氮上的甲基被可待因；叔胺氮上的甲基被烯烯丙基取代成丙基取代成为为拮抗拮抗药药-纳络酮纳络酮3-酚羟基(qingj)：具弱酸性易氧化6-醇羟基：中性，易脱水醚桥键：中性，对酸不稳定，易失水N-CH3：碱性，可用于成盐7,8-双键：可用于还原成饱和环第十八页，共六十一页。Pharmacokinetics p.op.o吸收快，吸收快，首关消除首关消除明显，明显，脂溶性低，脂溶性低，仅仅少量少量CNSCNS中枢中枢(zhngsh)(zhngsh)作用，生物利用率低，作用，生物利用率低，皮下和肌肉注射吸收较好。皮下和肌肉注射吸收较好。肝脏代谢：主要代谢物肝脏代谢：主要代谢物 吗啡吗啡-6-6-葡萄糖苷酸葡萄糖苷酸的的生物活性比吗啡强，可通过胎盘屏障，可通过胎盘屏障，血脑屏障通过率较低。血脑屏障通过率较低。经肾脏、乳汁及胆汁排出经肾脏、乳汁及胆汁排出 t 2-3h，约持续，约持续6h。吗吗 啡啡第十九页，共六十一页。2.2.药理作用（一）药理作用（一）中枢神经系统中枢神经系统 镇痛、镇静镇痛、镇静 抑制抑制(yzh)呼吸呼吸 镇咳镇咳 催吐催吐 缩瞳缩瞳 其它其它特点(tdin)机制作用强，作用强，选择性高，选择性高，能迅能迅速缓解各种疼痛；速缓解各种疼痛；对慢性钝痛对慢性钝痛 急性锐；急性锐；不影响意识及其他感；不影响意识及其他感；镇静镇静,欣快欣快 euphoria(消消除疼痛引起的焦虑、紧张、除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧恐惧,提高提高(t(t go)go)对疼痛的耐受对疼痛的耐受力力,出现嗜睡、精神朦胧、理智出现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等障碍等,安静时易诱导入睡安静时易诱导入睡,但易唤醒但易唤醒;欣快表现为满足感、欣快表现为满足感、飘然欲仙等。）飘然欲仙等。）治疗剂量即可产生治疗剂量即可产生,作用作用持久。持久。激激动动呼呼吸吸中中枢枢的的阿阿片片受受体体,降降低低呼呼吸吸中中枢枢对对COCO2 2张张力力的的敏敏感感性性,并并可可抑抑制制呼呼吸吸调调整整中中枢枢,使使呼呼吸吸频频率率减减慢慢,潮气量降低。潮气量降低。呼呼吸吸抑抑制制是是morphinemorphine急急性性中中毒毒致致死的主要原因。死的主要原因。抑抑制制咳咳嗽嗽中中枢枢,镇镇咳咳作用强大。作用强大。由由于于易易成成瘾瘾，临临床床少少用。用。兴奋中枢的表现。兴奋中枢的表现。兴兴奋奋脑脑干干催催吐吐化化学学感感受受区区恶恶心、呕吐。心、呕吐。兴兴奋奋支支配配瞳瞳孔孔的的副副交交感感神神经经缩缩瞳。瞳。针尖样瞳孔（中毒表现）针尖样瞳孔（中毒表现）抑制促性腺释放激素和抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素促肾上腺皮质释放激素的释放。的释放。抑制抗利尿激素释放。抑制抗利尿激素释放。第二十页，共六十一页。阿片阿片(pin)(pin)受体及阿片受体及阿片(pin)(pin)肽肽（补充）（补充）（一）阿片受体（一）阿片受体阿片受体的阿片受体的多型性及功能：多型性及功能：m:m:与镇痛、呼吸抑制、欣快与镇痛、呼吸抑制、欣快 感、药物依存感、药物依存(y(ycn)cn)有关有关k k：与镇痛、缩瞳、镇静有关与镇痛、缩瞳、镇静有关d d：与精神活动有关与精神活动有关研究史：研究史：吗啡1803年被分离(fnl)1962年邹冈证明镇痛部位在第三脑室周围灰质。1973年 Snyder等提出脑内存在阿片受体。1975年 Hughes等成功分离出脑啡肽。19921993年 克隆出 阿片受体。阿片受体在体内的分布：阿片受体在体内的分布：阿片受体分布广泛，在中枢神经系统中自脊髓至大脑皮层均有存在，如：边缘系统、蓝斑核、脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质、中脑顶盖前核、孤束核、极后区、迷走神经背核、肠肌。第二十一页，共六十一页。（二）（二）内源性阿片内源性阿片(pin)(pin)样物质样物质脑菲肽脑菲肽-内菲肽内菲肽强菲肽强菲肽（三）（三）内源性抗痛系统内源性抗痛系统(xtng)(xtng)及抗痛机及抗痛机制制内阿片肽能神经元释放内阿片肽激动阿片受体通过G蛋白偶联机制抑制ACCa2+内流、K外流前膜递质（P物质等）释放突触后膜超极化阻止痛觉冲动的传导(chundo)、传递镇痛它由它由脑啡啡肽神神经元、元、脑啡啡肽及阿片受体共同及阿片受体共同组成成第二十二页，共六十一页。镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)机制：机制：吗啡特异性与不同脑区阿片受体结合，模拟(mn)内源性阿片样物质，激活体内的抗痛系统，提高痛阈，阻断痛觉冲动的传导，发挥中枢性镇痛作用。吗啡镇痛作用的部位（脑内）箭头表示第三脑室（吗啡镇痛作用的部位（脑内）箭头表示第三脑室（）尾端、导水管周围灰质）尾端、导水管周围灰质(huzh)(huzh)及第四脑室（及第四脑室（）头）头端。端。C C：尾核；：尾核；T T：丘脑；：丘脑；P P：壳核；：壳核；GPGP：苍白球：苍白球第二十三页，共六十一页。吗啡的镇痛作用是通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质区等部位的阿片受体，主要是受体，模拟内阿片肽对痛觉(tngji)的调制功能而发挥镇痛作用的。其缓解疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快的药理作用则与其通过激活中脑边缘系统和蓝斑核阿片受体而影响多巴胺能神经功能有关。第二十四页，共六十一页。2.2.药理作用（二）药理作用（二）平滑肌平滑肌胃肠道：张力，蠕动(rdng)，引起便秘；胆道：兴奋(Oddi氏括约肌)，使胆道和胆囊内压增加，出现上腹不适甚至加重胆绞痛。抑制胆汁、胰液和肠液分泌，同时吗啡抑制中枢神经系统的作用使便意迟钝而造成便秘。第二十五页，共六十一页。心血管系统心血管系统l扩张外周血管扩张外周血管 降低外周阻力，降压（体位性低血压）降低外周阻力，降压（体位性低血压）激动孤束核的阿片受体，降低中枢交感张力产生降压作用。促进(cjn)组胺释放。l扩张脑血管扩张脑血管 脑血流量增加，增高颅内压。脑血流量增加，增高颅内压。机制：抑制呼吸，致CO2蓄积。第二十六页，共六十一页。其他其他Morphine兴奋输尿管平滑肌，增加输尿管的张力和收缩幅度；抑制膀胱排空反射，增加膀胱外括约肌张力和膀胱容积，引起(ynq)排尿困难；Morphine使分娩期子宫肌张力、收缩频率和收缩幅度倾向于恢复正常而延长产程。第二十七页，共六十一页。2.2.药理作用（三）药理作用（三）免疫系统免疫系统吗吗啡啡对对免免疫疫系系统统有有抑抑制制作作用用,包包括括抑抑制制淋淋巴巴细细胞胞增增殖殖,减减少少细细胞胞因因子子的的分分泌泌，减减弱弱自自然然杀杀伤伤细细胞胞（NKCNKC）的的细细胞胞毒毒作作用用。也也可可抑抑制制人人类类免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒（HIVHIV）蛋蛋白白诱诱导导的的免免疫疫反反应应，这这可可能能(knng)(knng)是是吗吗啡啡吸吸食者易感染食者易感染HIVHIV病毒的主要原因。病毒的主要原因。第二十八页，共六十一页。3.3.临床应用临床应用镇痛镇痛 急性锐痛急性锐痛 内脏绞痛内脏绞痛 心肌梗死引起的剧疼心肌梗死引起的剧疼 晚期晚期(wnq)(wnq)癌痛癌痛心源性哮喘心源性哮喘止泻止泻 急、慢性消耗性腹泻急、慢性消耗性腹泻复方制剂的成分之一复方制剂的成分之一可缓解或消除严重的创伤、烧伤、手术等引起的剧痛。久用易成瘾，一般(ybn)仅用于其他镇痛药无效时的短期应用。对内脏平滑肌痉挛引起(ynq)的绞痛如胆绞痛、肾绞痛等，须与解痉药阿托品合用对心肌梗死引起的剧，除能缓解疼痛和减轻焦虑外，其扩张血管作用可减轻患者心脏负担。血压正常的心梗者可用。强心甙类强心甙类加强心肌收缩力加强心肌收缩力 速尿速尿减轻心脏负荷减轻心脏负荷 氨茶碱氨茶碱强心，松弛支气管平滑肌强心，松弛支气管平滑肌 吗啡（吗啡（静注吗啡可产生良好效果）静注吗啡可产生良好效果）扩血管,降低外周阻力；镇静,消除患者紧张情绪，降低氧耗；抑制呼吸,降低中枢对CO2的敏感性,缓解急促的浅表呼吸。注意：对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。第二十九页，共六十一页。4.4.不良反应不良反应副作用副作用耐受耐受(nai shu)和成瘾和成瘾急性中毒急性中毒 治疗量，可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、尿少、排尿困难、胆道压力升高(shno)甚至胆绞痛、直立性低血压、呼吸抑制及嗜睡等不良反应。连续反复应用易产生耐受性和成瘾性。吗啡成瘾作用非常强，成瘾后，一旦停药，会出现(chxin)戒断现象，常迫使成瘾者不择手段的去获得这类药物，危害极大。应按国家颁布的麻醉药品管理条例严格管理。原因：用量过大。表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至休克、呼吸麻痹。呼吸麻痹是致死的主要原因。抢救：人工呼吸，适量给氧，以及静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮治疗。第三十页，共六十一页。成瘾性：表现为躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态(binti)，有明显强迫性觅药行为等。耐受性:药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药(yn yo)间隔时间缩短。可能原因：1.可能与血脑屏障中一种P-糖蛋白表达增加、使morphine更难通过血脑屏障；2.受体下调；3.孤啡肽生成增加-对抗阿片类药物作用。第三十一页，共六十一页。腹泻腹泻(fxi)(fxi)出汗出汗(ch hn)(ch hn)抑郁抑郁(yy)(yy)震颤震颤衰弱衰弱肌痉挛肌痉挛寒战寒战渴求药物渴求药物头痛头痛、戒断综合症戒断综合症戒断症状：停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等,造成很大痛苦。成瘾的治疗：替代疗法 美沙酮或二氢埃托啡 单独或联合治疗，6 7 天可基本脱瘾。第三十二页，共六十一页。5.5.禁忌症禁忌症 疼痛原因未明；疼痛原因未明；支气管哮喘、肺心病；支气管哮喘、肺心病；产妇、哺乳妇、新生儿、婴儿；产妇、哺乳妇、新生儿、婴儿；颅内压增高；颅内压增高；肝功能严重肝功能严重(ynzhng)(ynzhng)减退；减退；失血致血循环不良。失血致血循环不良。第三十三页，共六十一页。毁灭自己毁灭自己 ：剜骨剃髓不用：剜骨剃髓不用(byng)(byng)刀，刀，请君夜吸相思膏请君夜吸相思膏祸及家庭祸及家庭 ：烟瘾一来人似狼，：烟瘾一来人似狼，卖儿卖女不认娘卖儿卖女不认娘 危害社会：危害社会：毒品毒品(dpn)的危害的危害第三十四页，共六十一页。全世界有全世界有10%的人口卷入了毒品的人口卷入了毒品(dpn)的生的生产和产和 消费；消费；全世界每年约有全世界每年约有10万人因吸毒死亡；万人因吸毒死亡；全世界每年约有全世界每年约有1000万人因吸毒丧失正常万人因吸毒丧失正常 智力和工作能力；智力和工作能力；世界毒品贸易已经占到世界贸易的世界毒品贸易已经占到世界贸易的13%，仅次于军火贸易仅次于军火贸易;NOTICE！第三十五页，共六十一页。因毒瘾发作疼痛难忍砍断自己因毒瘾发作疼痛难忍砍断自己(zj)手指。手指。第三十六页，共六十一页。吸毒吸毒(x d)瘦弱不堪瘦弱不堪第三十七页，共六十一页。珍爱生命珍爱生命,远离远离(yun l)(yun l)毒品毒品 !Yes to life，no to drugs!6.26第三十八页，共六十一页。addiction therapy1.1.替代疗法：替代疗法：使用使用(shyng)(shyng)成瘾性较轻的阿片类成瘾性较轻的阿片类药物进行治疗。药物进行治疗。-美沙酮和二氢埃托啡联合治疗，美沙酮和二氢埃托啡联合治疗，交替使用，交替使用，6-76-7天基本脱瘾。天基本脱瘾。2.2.外科手术法：外科手术法：开颅戒毒开颅戒毒(ji d)(ji d)术，钻颅切术，钻颅切断脑毒隐细胞断脑毒隐细胞.第三十九页，共六十一页。1 1）又称冷火鸡法或干戒法。）又称冷火鸡法或干戒法。2 2）强制中断吸毒者的毒品供给）强制中断吸毒者的毒品供给,使其戒断症状自然使其戒断症状自然(zrn)(zrn)消退而达到脱毒目的消退而达到脱毒目的.自然自然(zrn)(zrn)戒断法戒断法第四十页，共六十一页。1 1）是指采用针灸、理疗仪等）是指采用针灸、理疗仪等,2 2）减轻吸毒者戒断症状反应的）减轻吸毒者戒断症状反应的 一种一种(y zhn)(y zhn)戒毒方法。戒毒方法。非自然非自然(zrn)戒断戒断法法第四十一页，共六十一页。可待因可待因(codeinecodeine)又名甲基吗啡又名甲基吗啡 在肝内代谢，约有在肝内代谢，约有10%10%脱甲基后转化为吗啡。脱甲基后转化为吗啡。镇咳作用较强（为吗啡的1/4）；镇痛作用弱（为吗啡的1/10）；镇静作用不明显，对呼吸中枢的抑制也 较轻，欣快感与依赖性弱于吗啡。缓解中等程度疼痛；麻前给药、人工(rngng)冬眠合剂。单方或合剂（如氨酚待因片）干咳、剧咳。特点特点(tdin)(tdin)用途用途(yngt)第四十二页，共六十一页。哌替啶(pethidine,度冷丁(lngdng)(lngdng)第二节 人工合成(rn n h chn)镇痛药第四十三页，共六十一页。特点：特点：主要激动主要激动阿片受体阿片受体,作用与吗啡作用与吗啡(ma fi)(ma fi)基本相同。基本相同。中枢神经中枢神经 镇静、欣快、呼吸抑制似吗啡,镇痛作 用不如吗啡、无明显镇咳作用。平滑肌平滑肌 中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力，可引起胆绞痛，但较少引起便秘和 尿潴留,也无止泻作用；对子宫无明 显影响，不延长产程。心血管心血管 用同吗啡。成瘾性成瘾性 成瘾较慢，戒断症状持续时间较短。不良反应禁忌同吗啡不良反应禁忌同吗啡第四十四页，共六十一页。临床应用临床应用（1）镇痛）镇痛 作为吗啡的替代品，作为吗啡的替代品，用于各种剧痛用于各种剧痛,可可用于分娩止痛用于分娩止痛,但临产前但临产前2 24 4小时内不宜用小时内不宜用,以防以防抑制新生儿呼吸抑制新生儿呼吸;治疗胆绞痛时治疗胆绞痛时,需合用阿托品。需合用阿托品。（2）心源性心源性哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)。效果好。效果好（3）人工冬眠人工冬眠（冬眠合剂（冬眠合剂)（4）麻醉前给药麻醉前给药 度冷丁度冷丁氯丙嗪氯丙嗪异丙嗪异丙嗪第四十五页，共六十一页。不良反应不良反应:恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血压，偶可致震颤、肌肉痉挛位性低血压，偶可致震颤、肌肉痉挛(jn lun)(jn lun)、反射亢进甚至惊厥。反射亢进甚至惊厥。久用也可久用也可成瘾。成瘾。禁忌症与吗啡同。禁忌症与吗啡同。第四十六页，共六十一页。小结(xioji)(xioji)哌替啶（pethidne；度冷丁dolantin）人工合成(rn n h chn)镇痛药，作用与不良反应与吗啡相似，镇痛强度为吗啡的1/10，不良反应较吗啡轻，临床常用：镇痛、麻前给药、人工冬眠合剂。第四十七页，共六十一页。2）美沙酮（）美沙酮（methadone）左旋）左旋 右旋的右旋的50倍倍 受体激动药，是左、右旋光异构体受体激动药，是左、右旋光异构体 口服与注射同样有效口服与注射同样有效 ；镇痛作用镇痛作用(zuyng)(zuyng)与吗啡相当；与吗啡相当；欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻；程度较轻；临床用于各种剧痛，及临床用于各种剧痛，及吗啡和海洛因吗啡和海洛因 的脱毒治疗。的脱毒治疗。特点特点(tdin)(tdin)：第四十八页，共六十一页。部分部分(b fen)(b fen)(b fen)(b fen)激动阿片受体的镇痛药激动阿片受体的镇痛药喷他佐辛喷他佐辛(pentazocine,镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)新新)1.为阿片受体部分激动剂，主要激动受体、拮抗受体。2.其镇痛效力为吗啡的1/3，呼吸抑制为吗啡的1/2，对心血管兴奋而非抑制；3.成瘾性很小,在药政管理上已列入非麻醉品。4.用于各种慢性剧痛。第四十九页，共六十一页。1）芬太尼（fentanyl）镇痛作用较吗啡(ma fi)强100倍，用量小，作用迅速，维持时间短。可用于各种剧痛。1.主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。2.外科小手术时，与氟哌利多合用有安定镇 痛作用。本药成瘾性较小。第五十页，共六十一页。3）曲马朵（）曲马朵（tramadol）镇痛效果好，治疗量不抑制呼吸，亦不 影响心血管功能，不产生便秘等副作用.用于中重度急慢性疼痛(tngtng)及外科手术。4）强痛定（）强痛定（fortanodyn）镇痛作用为吗啡的1/3。多用于偏头疼、三叉神经痛、炎症性及 外伤性疼痛、关节痛、痛经及癌症引起 的疼痛。第五十一页，共六十一页。第三节 阿片(pin)(pin)受体拮抗药纳洛酮纳洛酮naloxonenaloxone药理学作用：对中枢各种亚型阿片受体都有药理学作用：对中枢各种亚型阿片受体都有竞争性拮抗作用，竞争性拮抗作用，临床应用临床应用用于阿片类及其它镇痛药的急性中毒用于阿片类及其它镇痛药的急性中毒亦用于感染中毒性休克（休克时体内产生亦用于感染中毒性休克（休克时体内产生(chnshng)(chnshng)内内 啡肽引起心血管抑制）啡肽引起心血管抑制）第五十二页，共六十一页。第三节 阿片(pin)(pin)受体拮抗药 纳洛酮（纳洛酮（naloxone）纳曲酮）纳曲酮(naltrexone)对各型阿片受体有拮抗作用。其本身无明显药理效应及毒性，但对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状，用于对吸毒成瘾者的诊断。对吗啡急性中毒者，可解救呼吸抑制及其它中枢抑制症状，使昏迷(hnm)患者迅速复苏，用于吗啡类镇痛药急性中毒的解救。第五十三页，共六十一页。对各种(zhn)应激状态下内源性阿片系统激活所产生的休克、呼吸抑制、循环衰竭等症状有明显逆转作用，试用于各种休克、乙醇中毒等。此外还是研究阿片受体的重要工具药。第五十四页，共六十一页。癌痛镇痛三阶梯疗法世界卫生组织提出2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗(zhlio)”工作的指示。癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。轻度疼痛轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）中度疼痛中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等）重度疼痛重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。第五十五页，共六十一页。区别区别(qbi)作用机制耐受性成瘾性用途镇痛药阿片受体严重锐痛局麻药抑制神经传导无手术前解热镇痛药抑制前列腺素的生物合成无钝痛第五十六页，共六十一页。麻醉麻醉 药品药品阿片类：鸦片、海洛因、吗啡阿片类：鸦片、海洛因、吗啡古柯类：可卡因、古柯叶古柯类：可卡因、古柯叶大麻类：大麻、大麻酚大麻类：大麻、大麻酚精神精神 药品药品镇静催眠药：巴比妥类镇静催眠药：巴比妥类中枢兴奋剂：冰毒、摇头丸中枢兴奋剂：冰毒、摇头丸致幻剂：麦角酰二乙胺致幻剂：麦角酰二乙胺 其他其他烟草：烟草：酒精：酒精：挥发性有机溶剂：汽油挥发性有机溶剂：汽油 毒品毒品(dpn)的分类的分类 第五十七页，共六十一页。名称名称主要成分主要成分鸦片鸦片 罂粟罂粟海洛因海洛因 二乙酰吗啡二乙酰吗啡 冰毒冰毒 甲基苯丙胺甲基苯丙胺 摇头丸摇头丸二亚甲基双氧苯丙胺二亚甲基双氧苯丙胺 K粉粉 氯胺酮氯胺酮 常见常见(chn jin)毒品的主要成毒品的主要成分分第五十八页，共六十一页。【复习复习(fx)(fx)思考题思考题】1.试述吗啡的药理作用及临床应用。2.吗啡为何可用于治疗心源性哮喘？3.与吗啡比较，哌替啶有哪些特点？4.吗啡急性中毒(zhng d)可用何药抢救？为什么？第五十九页，共六十一页。第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结第二十章 镇痛药Analgesics。痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放。（三）内源性抗痛系统及抗痛机制。它由脑啡肽神经元、脑啡肽及阿片(pin)受体共同组成。Morphine使分娩期子宫肌张力、收缩频率和收缩幅度倾向于恢复正常而延长产程。对内脏平滑肌痉挛引起的绞痛如胆绞痛、肾绞痛等，须与解痉药阿托品合用。谢谢第六十一页，共六十一页。