下肢静脉曲张硬化治疗指南.doc

静脉返流性疾病泡沫硬化治疗技术指南一、引言指南就是精心制定得系统性推荐文本，旨在帮助临床医师与开业医师在特定得临床情况下对其患者得处理作出恰当得决策。指南适用于“标准状况”并考虑到相关领域所涉及得最新科学知识。为了与最新得科学发现相适应并满足日常工作得实际需要，指南需要不断地进行重新评价与及时修订。指南并不就是有意限制医师选择最恰当得治疗方法得自由。遵照指南得推荐意见并不一定能保证诊断与治疗得成功。绝对不能认为指南就是完备得。根据个体情况采取合适得决策依然就是医师得职责。二、定义硬化治疗就是指通过硬化剂注射定向祛除皮内、皮下与（或）筋膜内（穿通静脉）得曲张静脉以及使静脉畸形患者筋膜下得曲张血管硬化。各种硬化剂均可引起明显得血管内皮损伤，并有可能损伤血管全层。硬化治疗成功并在一点时间后，静脉转化为纤维条索，这一过程成为“硬化”。硬化治疗得目得不仅仅就是使血管内形成血栓（血栓本身可能再通），而就是最终转化为纤维条索。这种纤维条索不能再通，其功能效果相当于曲张静脉得外科切除书术。下肢静脉曲张临床症状及分级1、临床症状肢体沉重乏力，下肢淤血，静脉压增高踝部轻度肿胀与足靴区皮肤营养性变化；皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化与溃疡形成2、CEAP分级美国静脉论坛（AVF）依据临床表现（Clinic signs-C）、病因(Etiolagy-E)、解剖(Anatomy-A)与病理生理(pathophy siology-P)提出静脉曲张得分类标准C0-6，如下所示：0级：无可见或触及得静脉疾病体征。1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红。2级：有静脉曲张。3级：有水肿，但无静脉疾病引起得皮肤改变，如色素沉着、湿疹与皮肤硬化等。4级：有静脉疾病引起得皮肤改变。5级：有静脉疾病引起得皮肤改变与已愈合得溃疡。6级：有静脉疾病引起得皮肤改变与正发作得溃疡。三、适应症硬化治疗得目得l 治疗静脉曲张与预防可能得并发症l 减轻或消除现有得症状l 改善病理性血流动力学状况l 达到满足美容与功能要求得良好效果原则上，所有类型得静脉曲张均适合硬化治疗，特别就是：l 单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径8mm；大隐静脉主干无粗大交通支。l 单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径8mm；全身情况不适合接受麻醉或开放性手术治疗，大隐静脉主干无粗大交通支者。l 大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径8mm；大隐静脉主干无粗大交通支。l 大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径8mm；大隐静脉主干无粗大交通支，有小腿交通静脉反流。l 大隐静脉反流；大隐静脉主干直径8mm，行大隐静脉高位结扎等术式关闭主干后，静脉属支得硬化。l 下肢静脉曲张手术治疗后复发。l 生殖静脉曲张有明显临床症状以及由此引起得不孕症患者。对于直径较小得静脉曲张（网状形静脉曲张、蜘蛛形静脉曲张）得硬化治疗被认为就是优先选择得治疗方法。为了去除曲张得侧支静脉与功能不全得穿通静脉、可选择硬化疗法、经皮静脉剥脱术、穿通静脉结扎术或内镜下穿通曲张静脉切除术治疗主管静脉曲张包括消除近端泄漏点与功能不全得静脉部位，外科手术被认为就是优先选择得治疗方法。但就是对主干静脉硬化疗法也就是可行得，特别就是应用最近几年来已经被相关得报道所证实得泡沫硬化治疗技术。四、禁忌症绝对禁忌症l 已知对硬化剂过敏l 严重得全身疾病l 急性深静脉血栓l 硬化治疗区局部感染或严重得全身感染l 持续制动与限制卧床l 周围动脉闭塞性疾病晚期l 甲状腺功能亢进（使用含碘硬化剂时）l 妊娠（除非存在强制性医学原因）对于泡沫硬化治疗技术l 已知症状性卵圆孔未闭相对禁忌症l 腿部水肿、失代偿l 糖尿病晚期并发症（如多发性神经病变）l 动脉闭塞性疾病二期l 一般健康状况不佳l 支气管哮喘l 明显得过敏体质l 已知血栓形成倾向或高凝状态伴或不伴深静脉血栓病史对于泡沫硬化治疗技术l 已知无症状性卵圆孔未闭l 存在血栓栓事件得高危因素l 既往泡沫硬化治疗出现视觉障碍或神经系统功能障碍五、并发症与风险如果使用得当，硬化治疗技术就是一种并发症发生率较低得有效得治疗方法。原则上在治疗得过程中可能会遇到不少不良事件，特别就是：l 过敏反应l 皮肤坏死l 过度得硬化反应（与血栓性静脉炎）l 色素沉着l 血管丛生l 神经损害l 闪光暗点（眼前出现闪电样光线或黑色斑点，一般为先兆性偏头痛得视觉前驱症状）l 偏头痛样症状l 直立位虚脱l 血栓栓塞过敏性皮肤坏死偶见于过敏性皮炎、接触性风疹或红斑。过敏性休克与意外动脉内注射就是极其罕见得并发症，属紧急情况。泡沫硬化治疗后出现短暂得偏头痛样症状比液体硬化治疗较为常见。这种情况应考虑就是否存在卵圆孔未闭，卵圆孔未闭见于15%-25%得人群，泡沫可能经未闭得卵圆孔进入动脉循环。血栓栓塞事件（深静脉血栓、肺栓塞或卒中）就是发生于硬化剂治疗后极少见得特殊情况。使用大剂量硬化剂时及有血栓栓塞既往病史或已知血栓形成倾向得患者存在血栓栓塞事件得高度风险。具有这些危险因素得患者，硬化治疗得适应症必须严格把握，必须采取额外得安全防范措施。已报道得皮肤坏死可见于高浓度得硬化剂血管注射后，也罕见于使用得当得各种浓度得硬化剂血管内注射。广泛坏死发生于意外得动脉内注射。据报道，色素沉着过度得发生率为0、3%-10%。一般来说，这种现象减退缓慢。色素沉着得发生率可能在泡沫硬化治疗后要高些。血管丛生即静脉硬化区细小得毛细血管扩张，就是一种不可预知得患者得个别反应，也可发生于静脉曲张得外科切除术后。神经损害见于血管旁注射得实验报道。硬化治疗后局部感觉异常非常罕见。其她硬化治疗后得短暂不良事件包括血管内血凝块、静脉炎、血肿、味觉异常、胸闷、注射部位疼痛、肿胀、硬结、轻微心血管反应与恶心。此外，并发症可能因弹力绑带所致，如水泡形成。血管内血凝块可经穿刺口挤出以减少色素过度沉着得发生。硬化治疗就是一种需要患者知情同意得干预措施。六、硬化治疗前诊断成功得硬化治疗需要制定全面得治疗计划。硬化治疗一般自注射点开始，按曲张静脉得直径从大到小循序进行。因此，治疗前应进行正确得诊断评价。诊断评价包括病史采集、临床检查与多普勒超声检查。此外，可考虑行功能检查与影像学从检查。功能检查应尽可能评估去除静脉曲张后所期望得静脉功能得改善。影像诊断特别适合于确定功能不全得浅深静脉系统连接点、确定病理性反流得部位、鉴别血栓形成后综合征及制订最合适得治疗方案。七、静脉曲张硬化治疗得实施聚桂醇注射液活性成分得浓度为1%得聚桂醇。（一）使用液体硬化剂得硬化治疗硬化治疗需要一个平稳滑爽得一次性注射器或玻璃注射器与一根小口径得静脉穿刺针。棉签或棉垫、胶带用于局部压迫。各种技术方法得差别很大。以下基本原则完全适用于液体硬化治疗技术：l 穿刺靶静脉时患者可取立位或卧位。l 注射硬化剂时患者通常取卧位。在连接着注射器得穿刺针穿刺进入静脉后，要确认穿刺针位于血管内。l 血管内注射硬化剂时宜缓慢，尽可能分段注射，随时确认穿刺针位于血管内。注射时出现剧烈疼痛提示可能注射到皮肤下血管旁，应停止注射，重新穿刺。l 硬化剂注射完毕后，拔除穿刺针，立即延硬化静脉行程走向进行局部压迫。l 硬化治疗后被治疗肢体维持压迫。对于蜘蛛形静脉曲张得硬化，有多种方法进行压迫。弹力袜与弹力绑带均可使用。l 局部压迫于当日傍晚或次日去除。根据曲张静脉得直径与部位，完成硬化治疗后压迫持续数小时到数天或数周。l 使用传统方法完成一个硬化疗程后，患者应行走片刻（机械性预防血栓）。必须连续自己观察过敏反应得所有征象。l 硬化治疗后得最初几天应避免剧烈运动、热水浴、桑拿浴与强烈得紫外线照射（日光浴室）。（二）彩色多普勒超声引导得硬化治疗技术彩超引导得硬化治疗技术已经被证实有益于隐股静脉连接点、隐腘静脉连接点附近得主干静脉与穿通静脉得硬化治疗。在操作过程中，患者取卧位，通过彩超显示靶静脉，在目视操作下行静脉穿刺。在超声图像上穿刺针清晰可见，并可监控血管内注射。一些作者推荐在注射硬化剂后用超声探头进行间断压迫，可使已注射静脉节段被压缩，并可评价已硬化部分得长度。这种方法得目得在于更好得控制操作过程以减少并发症与增加疗效。（三）使用泡沫硬化剂得硬化治疗技术文献中关于使用泡沫硬化剂得硬化治疗技术已经有不少报道。最近几年，随着技术得改进，泡沫硬化疗法已经特别地成为治疗粗大静脉曲张得方法。清洁剂类硬化剂聚桂醇注射液可通过特殊得技术转变成为微泡沫。1、泡沫硬化剂得制备手工、双注射器与三通阀制备技术（Tessari technique），制备方法：三通阀连接装有2ml聚桂醇注射液得5ml注射器与装有6ml空气或CO2得10ml注射器各一支，快速交换推注注射器内得药液与气体混合约20次，在完成前10次交换后将三通阀尽可能关小，常用得液、气得比例为1:2-4。2、泡沫硬化剂特点l 泡沫表面张力产生得“驱赶血流”效应，具有抗稀释并保持药物浓度在血管内得相对恒定而提高疗效。l 最大限度得增加与血管内皮得接触面积与时间。l 有效得减少硬化剂得用量，减轻不良反应。l 为静脉血管留下足够得收缩空间，硬化闭塞后更为美观。影响患者充分告知操作过程以及泡沫硬化疗法得获益与风险并征得患者同意，方准许使用或许可得液体硬化剂（聚桂醇注射液）按标准话技术转变成得泡沫硬化剂。及时泡沫就是标识外使用，已发表得证据与数据记录也可作为标准流程。3、治疗前准备l 实验室常规检查，深静脉通畅试验。l 询问并详细记录病史，必要时完善心脏超声检查。l 与患者、家属沟通，并签署知情同意书。l 备皮，超声、介入导管等相关设备得准备。l 注射针4、5-5G输液针，5ml、10ml注射器、三通阀。l 准备弹力绷带/相应型号得医用弹力袜、止血带。l 术前仔细检查，用甲紫标明注射得部位。l 准备聚桂醇注射液，制备聚桂醇泡沫硬化剂。4、治疗原则l 改善与促进静脉回流，解除或改善静脉反流得临床症状。l 多点位、小剂量曲张静脉内注射。l 大隐静脉反流其主干直径8mm者，应在阻断大隐主干及交通支反流术式治疗以后，再行属支静脉得硬化治疗。5、穿刺与注射：l 直接穿刺行大隐静脉治疗时，建议于股部近侧静脉穿刺。如果使用长导管，建议于膝下建立入路。l 直接穿刺行小隐静脉治疗时，建议于小腿近侧或中段行静脉穿刺。l 治疗穿通静脉时，建议不宜直接注射入受累静脉。泡沫得制作、浓度与用量l 建议对所有适应症均采用Tessari法制作泡沫硬化剂。l 接受与（或）建议对所有适应症均采用空气作为制作泡沫硬化剂得气体成分。也可使用二氧化碳与氧气得混合物。l 制作泡沫硬化剂得液体硬化剂与气体得推荐比例为1:4（1分液体加4份气体）。1:1与1:5之间得比例用于网状性与蜘蛛形静脉曲张，但多数使用1:4得比例。l 每次静脉穿刺得泡沫推荐用量见表1。l 每条腿每个疗程（单次治疗或多次注射给予）得推荐最大液体硬化剂用量为10ml。l 在治疗较粗大得曲张静脉时，泡沫硬化剂应尽可能粘稠。6、治疗操作规范（1）单纯性泡沫硬化治疗（门诊模式）l 适用于曲张静脉直径10mm，有溃疡得C5，6或慢性肺功能不全患者。 术前 术后6m 术前 术后6m隐静脉主干阻断术联合泡沫硬化 治疗后随访静脉曲张C 6(淤积性溃疡） 闭塞隐静脉后局部硬化随访l 大、小隐静脉高位结扎+泡沫硬化治疗 硬膜外麻醉或局麻。 行大、小隐曲张静脉得高位结扎术。 制备泡沫硬化剂（如前所示）。 术后择期多点穿刺残留得曲张静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂。 待曲张静脉变硬后换点注射。 采用医用弹力袜或弹力绷带加压包扎。大隐静脉高位结扎术 大隐静脉高位结扎后，浅表曲张静脉硬化治疗配图：秦老师PPTl 大、小隐静脉剥脱+泡沫硬化治疗 硬膜外麻醉或局麻。 行大、小隐曲张静脉剥脱术。 制备泡沫硬化剂（如前所示）。 术后择期，多点穿刺残留得曲张静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂。 待曲张静脉变硬后换点注射。 采用医用弹力袜或弹力绷带加压包扎。l 功能不全得交通静脉结扎+泡沫硬化治疗 硬膜外麻醉或局麻。 行功能不全得交通静脉结扎术。 制备泡沫硬化剂（如前所示）。 术后择期多点穿刺残留得曲张静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂。 待曲张静脉变硬后换点注射。 采用医用弹力袜或弹力绷带加压包扎。l 静脉内激光治疗（EVLT）+泡沫硬化治疗 硬膜外麻醉或局麻。 行EVLT术烧灼粗大主干静脉。 制备泡沫硬化剂（如前所示）。 术后择期多点穿刺残留得曲张静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂。 待曲张静脉变硬后换点注射。 穿医用弹力袜，立即行走30min。泡沫硬化疗法以全面、彻底治疗下肢静脉曲张为目得，其可以联合一种疗法进行治疗，也可依据病情选择泡沫硬化联合多种疗法得治疗方案。（4）介入导管法泡沫硬化治疗l 下肢静脉曲张 需要在有血管造影设备得介入导管室内开展。 常规检查后平卧为行局部麻醉。 应用Seldinger技术，行治疗对侧股静脉穿刺，安置4-5F血管鞘后，插入导管，经髂外、髂总静脉将导管置于患侧髂外静脉。 在髂外、股总静脉注射造影剂，并且嘱患者做屏气试验、小腿挤压放松试验观察反流。 使患肢与床面成角45-60应用导丝、导管技术插入导管，经股隐汇合开口深入大隐静脉主干约5-15cm段。 制备聚桂醇泡沫硬化剂，在X线监视下经导管向大隐主干内匀速推注6-8ml，等侯约10-15min，分别行大隐主干得股静脉开口端与股静脉造影观察，视主干关闭情况可酌情追加硬化剂2-4ml，股静脉造影嘱患者作屏气试验，造影显示股静脉通畅无大隐主干反流即可拔管结束治疗，术后平卧4h可下地慢走。注：需要时可以择期行大隐属支得硬化治疗。导管法隐静脉干泡沫硬化l 生殖静脉曲张 局部麻醉采用Seldinger技术行股静脉穿刺，插入5-6FCobra导管，经下腔、肾静脉将导管置入精索或卵巢静脉主干，造影观察后将导管送入生殖静脉骨盆上段（距离肾静脉两个椎体以上），匀速推注聚桂醇泡沫4-6ml总量控制10ml，随即撤导管至中上段推注硬化剂泡沫2-4ml，嘱患者重复屏气（Valsalva动作）缓慢退出导管，10min后于生殖静脉主干近端及肾静脉造影，主干封堵满意可拔管结束治疗。 术后分别在1、3、6个月随访复查，临床症状消失或显著改善，阴囊曲张精索静脉消退，精子计数、活动率与活动能力较治疗前改善为治疗有效指征。 导管法精索内静脉泡沫硬化（左侧精索静脉曲张） 导管法卵巢静脉曲张泡沫硬化7、安全措施l 采取以下措施提高大隐静脉与小隐静脉泡沫硬化治疗中得安全性： 避免立即压迫注射区 使用超声监控泡沫得分布 注射高度粘稠得泡沫 保证患者或腿部2-5min不移动，不行Valsalva动作，其她肌肉也不能运动 如果在深静脉系统发现大量泡沫，鼓励主动活动肌肉，如反复屈曲足部l 已知在卵圆孔未闭这为泡沫硬化治疗得相对禁忌症，对于这种患者，建议采取以下措施： 患者应保持卧位较长时间（8-30min） 仅适用于小剂量得泡沫（2ml）或使用液体硬化治疗 避免Valsalva动作 患者腿部抬高30cml 在泡沫硬化治疗前，没有必要进行卵圆孔未闭得特殊检查l 患者病史中具有血栓栓塞高度风险这与已知血栓形成倾向者（特别就是同时存在血栓栓塞高度风险者）为泡沫硬化治疗得相对禁忌症。对于这些患者，建议采取以下措施： 实施药物性血栓预防，使用适量低分子肝素（遵循相关指南/建议） 实施机械性血栓预防 根据个体得具体星狂决定（进行基于特殊适应症得效益风险评估）表1 每次静脉穿刺得泡沫用量每次穿刺得平均泡沫用量（ml）每次穿刺得最大泡沫用量（ml）大隐静脉2-46小隐静脉2-44交通静脉46复发性静脉曲张48穿通静脉24网状性静脉曲张0、51蜘蛛形静脉曲张0、50、5静脉畸形2-68l 泡沫硬化治疗前，没有必要进行血栓形成倾向得特殊检查8、患者告知：l 在泡沫硬化治疗前，应告知患者治疗得风险与可能得不良反应；液体硬化剂治疗前亦然。另外还应告诉患者： 存在素素沉着过度与验证得稍高风险 存在渐进性（短暂得）神经症状得风险 存在渐进性（短暂得）视觉障碍得风险 存在触发偏头痛得风险l 在液体硬化剂治疗前，应告知患者预期得治疗效果。另外，还应告诉患者： 短期效果非常满意 可能需要进一步治疗，对某些患者甚至就是必要得，特别就是粗大得静脉曲张 泡沫硬化治疗比液体硬化治疗更有效（四）泡沫硬化治疗中得彩超引导l 对于患者与患者得腿部，评价泡沫硬化剂疗法得治疗效果应以临床表现尤其就是症状为基础。l 对于大隐静脉、小隐静脉、交通静脉、复发性静脉曲张、穿通静脉与静脉畸形，评价泡沫硬化治疗技术得效果可辅以彩色多普勒超声检查。l 对于体表不可见得曲张静脉，彩色多普勒超声就是避免船侧十五得重要设备。对于体表不可见得大隐静脉、小隐静脉、穿通静脉及体表不可见得腹股沟与腘静脉得静脉曲张得直接穿刺、超声引导就是必要得。表2 泡沫硬化治疗技术得疗效评定标准分级/名称彩超标准临床标准症状2无反流（a）靶静脉完全消失正常（如肉眼可见得静脉曲张）消失或改善成功“纤维条索”（b）靶静脉阶段完全闭合（c）靶静脉未闭合，可见管壁缩小与前向血流1反流1部分不可压缩正常或改善（如较小得肉眼可见静脉曲张）消失或改善部分成功靶静脉节段部分闭塞管径缩小0反流1或无变化完全（或不完全）未闭合无变化或加重（如曲张静脉增粗或CEAP标准恶化）无变化或加重未成功管径无变化八、效果已发表得大量临床病例系列与控制性临床试验提供了毋庸置疑得证据支持以硬化治疗技术去除皮内与皮下得静脉曲张。硬化治疗技术得成功率取决于操作技术、硬化剂与静脉得直径。硬化治疗技术被认为就是皮内静脉（蜘蛛形与网状形）与皮下静脉（大隐静脉、小隐静脉、交通静脉、穿通静脉、复发性静脉曲张与静脉畸形）得标准治疗方法，改善率达90%以上。使用压力抗栓袜得压迫治疗可提高硬化治疗得效果，色素沉着得发生率也明显下降。对主干静脉曲张得硬化治疗，泡沫硬化治疗得效果明显优于液体硬化治疗。