三甲医院评审目录体系.docx

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广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录
目　录
条款
级别
评审要点
支撑材料
1.1.1.1
【C】
1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 ∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4 ∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
1．自治区卫生厅关于评定广西医科大学第一附属医院为“三级甲等”医院的决定
2．自治区卫生厅关于广西医科大学第一附属医院通过第二评审周期三级甲等医院复审的通知
3．医院开放床位数
4．卫生机构年报表（2009年-2011年）
5．医院月报表（2010年1月-2012年7月）
6．医院功能、任务和定位明确，保持适度规模（一）
7．医院人员基本结构表
8．卫生技术人员名单
9．护理人员名单
10．医院技术人员基本结构表及名单
【B】
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
1．“提高医疗质量，改善医疗服务”第一、二周期活动方案
2．“三好一满意”活动方案
3．“三、二、一”活动总结
4．医院2009年、2010年、2011年工作计划
5．门诊药比、各临床科室住院费用、平均住院日控制指标有关文件
6．社会公益新闻及获奖
【A】
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
1．医院公立医院改革情况及相关材料 2．医院开展患者、职工、第三方满意度调查情况 3．医院近三年社会调查满意度情况

59

条款
级别
评审要点
支撑材料
1.1.3.1
【C】
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
1．执业许可证正本、副本
2．2011年手术和住院的前十大病种
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）
【B】
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
卫生厅批准的临床重点（建设）学科文件
【A】
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有卫生部批准的临床重点专科。
卫生部批准的临床重点专科文件

条款
级别
评审要点
支撑材料
1.2.1.1
【C】
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
1．医院“十二五”发展规划
2．医院员工手册、宣传画册和网站首页
3．医院文化建设发展规划
4．医院文化建设具体措施
5．医院《职责与制度》
6．医院临床医疗诊疗规范和护理操作规范（放在1.2.1.1
（3）（4）（5）文件盒）
7．医院开展社会公益项目情况
8．医院开展社会公益项目材料
9．2009-2012年医院开展公益性活动新闻
【B】
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
1．“提高医疗质量，改善医疗服务”第一、二周期活动方案
2．“三好一满意”活动方案
3．“三、二、一”活动总结
4．医院2009年、2010年、2011年工作计划
5．门诊药比、各临床科室住院费用、平均住院日控制指标有关文件
6．社会公益新闻及获奖
【A】
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
1．医院公立医院改革情况及相关材料 2．医院开展患者、职工、第三方满意度调查情况 3．医院近三年社会调查满意度情况

条款
级别
评审要点
支撑材料
1.3.1.1
【C】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
1．2009年对口支援工作计划
2．2010年对口支援工作计划
3．2011年对口支援工作计划
4．2012年对口支援工作计划
5．广西医科大学第一附属医院2010年对口支援工作实施方案 桂医大一附院[2010]11号
6．广西医科大学第一附属医院2011年对口支援工作实施方案 桂医大一附院[2011]13号
7．广西医科大学第一附属医院2012年对口支援工作实施方案 桂医大一附院[2012]11号
8．广西壮族自治区万名医师支援农村卫生工程项目协议书（巴马县、凤山县、东兰县人民医院2010、2011、2012年度）
9．广西医科大学第一附属医院工作计划（2009、2010、2011、2012年）
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
关于调整我院对口支援工作领导小组及工作小组成员的
通知桂医大一附院[2012]64号
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
1．广西医科大学第一附属医院对口支援队员名单
2．对口支援医院人员进修信息表（2009年-2012年）
3．对口支援医院业务培训、技术指导登记表（2009年—2012年）（另存院办）

4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
1．关于我院2012年度专业技术职务资格推荐评审工作的通知 桂医大一附院人[2012]
2．办公会决议执行单(编号：2012-3-11）
3．关于修订对口支援工作有关规定的通知
【B】
符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
1．广西医科大学第一附属医院关于对口支援工作的有关规定
2．“对口支援”工作小组职责
3．“对口支援”工作制度
4．“对口支援”工作派驻医务人员管理制度
5．“对口支援”工作派驻医技人员工作制度
6．“对口支援”工作派驻护士工作制度
7．广西医科大学第一附属医院卫生专业技术人员下基层工作申请表
8．广西医科大学第一附属医院卫生专业技术人员下基层工作通知单
9．对口支援队员考勤表
10．办公会决议执行单（编号：2012-7-19）
11．对口支援工作总结（2009、2010、2011年）
12．东兰、巴马、凤山县人民医院受援前后业绩变化
13．对口支援工作检查情况汇报（2010年—2012年）
14．对口支援工作纪实（新闻）报道
15．基层医疗机构预约转诊协议（东兰、巴马、凤山）
【A】
符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

条款
级别
评审要点
支撑材料
1.3.5.1
【C】
1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。
1．第一临床医学院2006级党团服务队到南宁市大坂三区开展义诊活动
2．第一附属医院举办“第四届世界肾脏日”义诊活动
3．携手慈善，义诊助民——第一附属医院神经内科党支部开展“党组织服务年”系列活动之一。
4．积极实践科学发展观，深入基层为民除病——第一附属医院眼科党支部到横县举行“人民医生为人民”的联合义诊活动5．服务社会，服务群众——第一附属医院西院一、二、三支部及药剂科支部深入社区开展义诊活动
6．践行科学发展观，观爱老年朋友健康——第一附属医院老年病学支部开展义诊活动
7．党员服务到基层，整改落实出实效——第一附属医院内科党支部到明阳糖厂开展义诊及医疗安全宣教活动
8．第一附属（西院）举行“关注妇发儿童健康”义诊咨询活动
9．我院举办“世界肾脏日”义诊活动
10．第一附属医院举行“全国肝日”义诊咨询活动
11．阳春三月送健康——广西医科大学第一附属医院
（西院）举行大型义诊活动
12．第一附属医院举行“第二届国际甲状腺周”义诊宣
教活动
13．一心一意为群众，创先争优下基层——内科党支部
到良庆镇新兰村开展义诊活动
14．我院举行“早治丙肝，告别病肝”大型义诊活动
15．第一附属医院开展2010年“全国高血压日”咨询、
义诊活动
16．第一附属医院举行“2010年联合国糖尿病日”大型
主诊活动
17．第一附属医院开展“中医中药中国行•广西文化科普
宣传周”义诊活动
18．西院一、二、三、四支部深入开展创先争优活动，
举行“学雷锋、送健康”义诊活动
19．第一附属医院开展“全国高血压日”咨询、义诊活
动
20．第一附属医院举行“第三届国际甲状腺周”义诊宣教活动
21．第一附属医院举行“关注脑卒中，立即行动”义诊活动
22．我院举行“学习蓝云先进事迹，服务群众创先争优”大型义诊活
23．中医科举行“学习蓝云，创先争优”特色疗法咨询与体验义诊活动
24．儿科支部举行“学习蓝云，创先争优义诊活动
25．践行科学发展观，关爱老年朋友健康——第一附属医院老年病学支部开展义诊活动
26．协力、关爱，第一附属医院举办“世界血友病日“宣传咨询活动
27．我院举行“弘扬中医文化，关爱百姓健康“中医科普下社区义诊活动
28．第一附属医院举“合理营养 吃出健康”宣传咨询活动
29．第一附属医院举行“世界艾滋病日”宣传咨询活动
30．第一附属医院儿科举办“早产儿出院的的护理、健康与安全”讲座
31．传播儿童安全知识 分享育儿亲子快乐——“儿童健康与安全”大型公益活动在第一附属医院隆重举行
32．第一附属医院举办“生命小卫士”医患联谊会
33．第一附属医院举行2009年“世界疼痛年”暨“中国镇痛周”宣传咨询活动
34．广西医科大学第一附属医院2010年护理健康教育讲座计划安排表
35．莫道桑榆晚，为霞尚满天——我院老年病学科党支部举办“健康相约”重阳节庆祝活动
36．我院老年病学科团支部开展“关爱夕阳红”公益活动
37．金秋送爽，情暧夕阳——我院妇产科团支部开展重阳节慰问活动
38．叶落静美，宁养献爱——第一附属医院举办世界宁养日图片展活动
39．广西临床营养质量控制中心、广西医科大学第一附属医院营养学专家组赴百色调研并举行营养与健康咨询活动
40．健康成长 欢乐相伴——第一附属医院举办庆“六一”游园活动
41．第一附属医院开展“防范医托、谨防受骗”宣传活动
42．我院开展“联合国糖尿病日”义诊活动
43．我院举办“世界慢性阻塞性肺疾病日（COPD）”健康教育
44．我院神经内科支部送医送药到社区
45．爱心圣诞，情暧儿三
46．世界卫生日宣传
47．西院一、二、三、四支部深入开展创先争优活动，举行“学雷锋、送健康”义诊活动
48．院团委开展“志愿服务在医院 携手医患献爱心”学雷锋月系列活动
49．保护你的肾脏，挽救你的心脏——第一附属医院举行“世界肾脏日”系列活动
50．儿科为住院小朋友们欢庆六一
51．十年心血伴癌患，人间有情献宁养——宁养院举办宁养项目创立十周年图片展

2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。（预防保健科、医院办公室、病案信息科）
1．第三届国际面部整形美容外科学术研讨会暨“微笑中
国”唇腭裂患者慈善救助活动在第一附属医院成功举行
2．广西医科大学第一附属医院隆重召开广西实施“全国
第一期重生行动”工作总结会暨广西唇腭裂学术交流会
3．第一附属医院团委开展“微笑行动——关爱唇腭裂患
儿”献爱心活动
4．日间宁养，全人关爱癌症晚期病人
5．践行医学人文关怀，宁养关爱泽及病人全家
6．“送医下乡，关爱群众”走进壮乡上林县——第一临
床医学院2010年大学生暑期社会实践活动报道
7．我院老年病学科团支部开展“关爱夕阳红”公益活动
8．关爱贫困先心儿童冬季义诊送温暖
9．院团委开展“微笑行动——关爱先心病儿童”献爱心
活动
10．我院团委开展“撤播关爱，培育希望——关心特殊
的朋友”献爱心活动

11．我院举行“关爱妈妈，从孕期做起”母亲节特别活
动
12．院团委开展“心手相牵，快乐成长”关爱农民工子女志愿服务活动
13．同一片蓝天下，我们共度佳节——院团委开展关爱农民工子女志愿服务活动
14．心手相牵助成长，青春助力显真情——院团委开展关爱农民工子女志愿服务活动
15．我院荣获广西壮族自治区首府南宁献血委员会表彰的“无偿献血促进奖”！
16．踊跃献血显真情——第一附属医院组织无偿献血活动
17．第一附属医院组织无偿献血活动
18．爱心牵手血脉相连——第一附属医院开展无偿献血活动
19．热血给力和谐，爱心温暖寒冬——第一附属医院举行无偿献血活动
20．七月骄阳红似火，无偿献血显真情——第一附属医院开展无偿献血活动
21．第一附属医院举行“世界艾滋病日”宣传咨询活动
22．第一附属医院参加“世界艾滋病日”宣传活动
23．“联合国糖尿病日”，义诊活动进社区
24．第一附属医院承办第三届“联合国糖尿病日”，大型宣传咨询活动
25．第一附属医院高新工业园社区卫生服务中心开展志愿服务活动
26．行动起来，向“零”艾滋迈进——高新工业园社区卫生服务中心开展艾滋病宣传、咨询活动
27．创先争优见行动 内科捐赠献爱心——第一附属医院大内科前往南宁市马山县开展爱心捐赠暨健康教育咨询活动
28．我院举办2011年“世界镇痛年”暨“中国镇痛周”宣传咨询活动

3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

【B】
符合“Ｃ”，并
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益活动有定期效果评价，持续改进。
1．2011年广西医科大学第一附属医院健康教育工作计划
2．2011年广西医科大学第一附属医院健康教育总结
3．社区健康教育改进措施
4．健康教育板报小样
5．关于印发广西医科大学第一附属医院健康教育和出院指导与随访制度的通知
【A】
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院达到无烟医院标准。
达到无烟医院标准

条款
级别
评审要点
支撑材料
1.4.2.1
【C】
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥体系，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作
4．有各部门、科室负责人在应急工作中的具体职责与任务
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求
1.《关于调整处置突发事件领导小组及工作组成员的通知》，待下文
2．《关于调整火灾疏散领导小组成员的通知》，待下文
3．《关于调整应对群体性不明原因疾病应急处置工作领导小组及专家组的通知》，待下文
4．《关于调整特种设备安全领导小组成员的通知》，待下文
5．《关于调整突发性核事故与辐射事故应急处置工作领导小组成员的通知》，待下文
6．《关于调整网络信息突发事件领导小组成员的通知》，待下文
7．《关于成立广西医科大学第一附属医院卫生应急队伍的通知》，待下文
8．《关于调整药品安全事件应急工作领导小组成员的通知》，待下文
9．《关于调整医务人员传染性病原体职业暴露处理领导小组工作办公室及专家组成员的通知》，待下文
10．《关于调整疑似预防接种异常反应应急处置工作领导小组及工作组成员的通知》，待下文
【B】
符合“Ｃ”
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
1．《新闻发言人制度》
2．附院[2006]74号,关于印发《广西医科大学第一附属医院突发公共事件应急预案》的通知
3．《行政部门工作流程》
4．《医院总值班工作流程》
5．《职责与制度》
6．卫生应急救援队组建工作方案，2010.7.8

2．有信息报告和信息发布相关制度
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

【A】
符合“Ｂ”，
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布
1．医疗纠纷应急演练记录、总结2012.7
2．食物中毒应急演练记录、总结2012.7
3．计算机网络紧急事件处理演练记录、总结2012.6
4．药品安全事件应急演练记录、总结2012.6
5．消防应急演练计划、总结2012.8
6．停氧应急演练计划、记录、评价2012.6
7．停电应急演练计划、记录、评价2012.6
8．停水应急演练计划、记录、评价2012.6
9．大规模抢救应急演练计划2012.9
10．央视网交通频道网页新闻：南宁吴圩机场举行应急救援综演练（2011.10.11）
11．2011年机场应急演练总结
12．八桂.2011反演演习总结
13．2010年流行病防治应急演练
14．2008年工厂爆炸事故救治总结
15．2011年度医院停水、停电、停氧应急演练记录、评估
16．医院信息系统应急演练报告
17．2009年国庆中秋假期突发事件应急处理流程（职能部门）

条款
级别
评审要点
支撑材料
1.4.3.2
【C】
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
1．灾害脆弱性分析（2012.3)
2．脆弱性分析会议记录(2012.3.27)
3．应急预案编写脆弱性分析会议纪要(2011.9)
2．制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
《应急预案》2012.3版
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员，应急物资，应急通讯工具等。
1．节假日及夜间应急工作预案
2．行政总值班工作流程
【B】
符合“Ｃ”,编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
《关于印发广西医科大学第一附属医院应急预案的通知》
【A】
符合“Ｂ”，定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1．下发各科要求对各类应急预案进行修改、补充、完善的通知
2．医院《应急预案》（初稿、讨论稿、修改稿）
3．相关科室提供的预案修改痕迹
4．附院[2006]80号，广西医科大学第一附属医院突发医疗纠事件应急处理预案
5．桂医大一附院[2008]31号，广西医科大学第一附属医院反恐怖卫生准备工作应急预案
6．桂医大一附院〔2009〕11号，关于调整广西医科大学第一附属医院信访应急处置工作领导小组成员的通知
7．桂医大一附院[2009]30号，广西医科大学第一附属医院传染病暴发、聚集性症候群处理机制与流程
8．桂医大一附院〔2010〕4号，关于门诊医生停诊/替诊的应急管理办法

条款
级别
评审要点
支撑材料
2.8.1.1
【C】
1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
1．已有现场照片
2．现场查看已有；建卡员、导医服务标准
2．有医院就诊指南。
1．已有现场照片
2．现场查看已有
3．有医院建筑平面图。
1．已有现场照片
2．现场查看已有
4．有清晰、易懂的医院服务标识。
1．已有现场照片
2．现场查看已有
5．有说明患者权利的图文介绍资料。
1．已有资料样本
2．现场查看已有
6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。
1．已有现场照片
2．现场查看已有
7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。
1．已有现场照片
2．现场查看已有
3．青年文明号材料
8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。
1．已有现场照片
2．现场查看已有
9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。
1．已有现场照片
3．现场查看已有
10．有适宜的供患者停放车辆的区域。
1．已有现场照片
4．现场查看已有
11．有通畅无障碍的救护车通道。
1．已有现场照片
5．现场查看已有
12．有电梯服务管理人员。
有电梯规章制度及培训合格证等
13．有预防意外事件的措施与警示标识。
1．已有现场照片
5．现场查看已有
14．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。
1．已有现场照片
5．现场查看已有
【B】
符合“Ｃ”，并 1．实行“首问负责制”。
首问负责制文件
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1．全院病区环境设施检查汇总
2．督导反馈、整改记录
【A】
符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。
1．标识修改记录
2．B2项材料

条款
级别
评审要点
支撑材料
2．8．2．1
【C】
1．有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。
1．有现场照片及标识制作效果图
2．现场查看已有
2．标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。
1．有现场照片及标识制作效果图
2．现场查看已有
3．有指定部门监管。
1．急诊科报告
2．标识管理制度
【B】
符合“Ｃ”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。
已有照片及修改、变更记录
【A】
符合“Ｂ”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。
1．已有B、C项照片及修改、变更记录
2．现场查看已有

条款
级别
评审要点
支撑材料
2．8．3．1
【C】
1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
1．院感科参与完善部分医院建筑布局符合医院感染管理
需要的材料（手术室、ICU、供应室、污物电梯、血
透室、急诊科等材料，仍需医院感染管理科提供）
2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。
1．现场照片
2．实地检查已有
3．有候诊排队提示系统。
1．现场照片
2．实地检查已有
4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。
1．现场照片
2．医院占地面积已有（土地证），住院诊疗要求标准未提供。
5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。
1．现场照片
2．实地检查已有
6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
1．现场照片
2．实地检查已有
7．有安全管理、保洁管理措施。
1．物业管理实施方案等保洁管理措施
2．安全保卫工作制度等安全管理措施
【B】
符合“Ｃ”，并
对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。

1．消防、安防巡查记录
2．设备科巡查记录
3．物业巡查记录
【A】
符合“Ｂ”，并
医疗用房达到国家综合医院建设标准。
医疗用房数量后勤办未提供统计数据，国家综合医院建设标准已有。

条款
级别
评审要点
支撑材料
2.8.4.1
【C】
1．有私密性良好的诊疗环境。
1．现场照片
2．实地检查已有
2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
1．现场照片
2．实地检查已有
【B】
符合“Ｃ”，并
1．多人病室各病床之间有间隔设施。
1．现场照片
2．实地检查已有
2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
1．现场照片
2．实地检查已有
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
全院病区环境设施检查汇总
【A】
符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
医院标准化病房设置讨论会会议纪要、请示等

条款
级别
评审要点
支撑材料
4.1.1.1
【C】
1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
1．院质量与安全委员会
2．医疗质量与安全管理委员会
3．病案质量管理委员会
4．输血管理委员会
5．药事管理与药物治疗委员会
6．器官移植技术临床应用于伦理委员会
7．护理质量管理委员会
8．医院感染管理委员会
9．医学装备委员会
10．医学伦理委员会
2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。
11．医院质量管理管理组织架构图
3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。
各委员会文件，同C1
4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
12．领导班子定期研究医疗质量管理工作制度 13．疗质量研究专题记录本
14．器官移植技术临床应用管理委员会记录 15．护理质量管理管委员会记录 16．医院感染管理委员会记录 17．医学装备管理委员会记录 其他： 医疗质量安全委员会记录（医务部留存） 病案信息管理委员会记录（医务部留存） 医学伦理委员会记录（科研部留存） 输血管理委员会记录（输血科留存） 药事管理与药物治疗委员会记录（药学部留存） 18．2012年上半年三二一活动总结 19．2011年三好一满意活动总结 20．2011年抗菌药物临床应用专项整治活动总结 21．2010年广西医疗服务质量大检查活动总结 22．2009年医疗质量万里行活动总结
【B】
符合“Ｃ”,并1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。
见材料12-22
2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到 领导作用。
见材料12-22

【A】
符合“Ｂ”，并1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。
23．成立医院质量管理办公室文件
24．医院质量管理办公室人员的办公会决议执行单（2012-8-06）
2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次
见材料11

条款
级别
评审要点
支撑材料
4.1.2.1
【C】
1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。
2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理会、护理质量管理委员会等。
3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。
4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与 伦理委员会。
1．医院质量与安全委员会文件
2．医疗质量与安全管理委员会文件
3．病案质量管理委员会文件
4．输血管理委员会文件
5．药事管理与药物治疗委员会文件
6．器官移植技术临床应用于伦理委员会文件
7．护理质量管理委员会文件
8．医院感染管理委员会文件
9．医学装备委员会文件
10．医学伦理委员会文件
【B】
符合“Ｃ”,并1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。
12．领导班子定期研究医疗质量管理工作制度
13．医疗质量研究专题记录本

2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。
14．器官移植技术临床应用管理委员会记录
15．护理质量管理管委员会记录
16．医院感染管理委员会记录
17．医学装备管理委员会记录
其他：
医疗质量安全委员会记录（医务部留存）
病案信息管理委员会记录（医务部留存）
医学伦理委员会记录（科研部留存）
输血管理委员会记录（输血科留存）
药事管理与药物治疗委员会记录（药学部留存）
【A】
符合“Ｂ”，并在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。
18．2012年上半年三二一活动总结
19．2011年三好一满意活动总结
20．2011年抗菌药物临床应用专项整治活动总结
21．2010年广西医疗服务质量大检查活动总结
22．2009年医疗质量万里行活动总结
23．医院感染管理科持续改进材料

条款
级别
评审要点
支撑材料
4.2.5.1
【C】
1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
1．2009-2011年中层干部培训通知、课件、培训讲义、培训照片
2．2010年西部地区医院管理义务讲演课件
3．职能部门工作流程
4．2011年陈俊强主任个职能部门培训课件
5．院领导与职能部门接受质量管理培训教育、中层干部培训、外请专家培训资料

2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
1．围手术期预防性抗菌药物使用管理案例分析
2．压疮预防持续改进案例分析
3．跌倒防范管理持续改进案例分析
4．医患沟通问题防范管理案例分析
5．深静脉置管血栓防范管理案例分析
6．护理部品管圈材料
7．护理质量管理评价、分析及持
【B】
符合“Ｃ”,并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。
同Ｃ2
【A】
符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。
同Ｃ2护理质量管理评价、分析及持续改进

条款
级别
评审要点
支撑材料
4.10.1.1
【C】
1．有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。
2．依据相关发挥，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
3．承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
4．承担本单位医院感染管理工作
1．桂医大一附院【2009】38号，关于将“院内感染监控委员会”更名为“医院感染管理委员会”并对其成员进行调整的通知
2．桂医大一附院【2009】19号，关于成立甲型H1N1流感防治工作领导小组及医疗专家组成员的通知
3．桂医大一附院【2009】19号，关于成立人感染猪流感防治领导小组及医疗专家组的通知
4．附院发文[2003]23号，关于我院传染性非典型肺炎防治领导小组下设办公室的通知
5．附院发文[2003]65号 ，关于调整我院传染性非典型
肺炎防治工作领导小组人员的通知
6．附院发文[2003]44，关于成立我院职业病防治领导小组的通知
7．《医务人员发生经血液或其他体液传播性疾病职业暴露事故处理的工作制度》
5．开展相关制度、规范的培训
医院感染管理科、感染性疾病科学习、培训、记录及学习材料
【B】
符合“Ｃ”,传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
1．院感相关的制度、职责
2．各科感控员日常工作中落实相关制度的实例
【A】
符合“Ｂ”，有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
医院感染科与相关职能部门间协调机制、流程等材料

条款
级别
评审要点
支撑材料
4.25.1.1
【C】
1．有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目
1．放射诊疗执业许可证正、副本
2．大型医用设备配置许可证书
3．辐射安全许可证书（未变更法人）
2．机房建筑已取得国家的合格证书

3．有定期的核准与校验
1．广西壮族自治区疾病预防控制中心检验/检测报告
（原材料在设备科）
2．射线装置性能检测报告清单（原材料在设备科）
3．环评与竣工验收项目清单（原材料在设备科）

【B】
1．符合“C”，并主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发