口腔颌面外科左颊癌药历.doc

口腔颌面外科药历姓名：性别： 年龄：岁住院号：*籍贯：省民族：汉族电话:*身高：cm体重：kg血型：血压：mmHg住院时间：出院时间：入院诊断：左颊癌出院诊断：左颊癌不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟20余年，15支/天；饮酒20余年，1-2两/天；无药物依赖史。主诉、现病史、既往病史、家族史：主诉：左颊部肿物渐大伴疼痛4月余。现病史：患者大约半年前因左上下颌牙齿咬合不适，左颊部常有溃疡出现，可自愈。4个月前发现左颊部又出现一小溃疡，未行任何特殊治疗，经久不愈，伴明显疼痛，溃疡面渐增生，增长较快。2015年3月9日来我院就诊，行肿物切取活检，结果示（21507#）左颊符合高-中分化鳞状细胞癌。患者于2015-03-21至2015-04-02在我院住院治疗，2015-03-31行紫杉醇单联化疗（总剂量240mg，单次）。于2015-04-22至2015-04-27再次在我院住院治疗，2015-04-24行紫杉醇单联化疗（总剂量240mg，单次）。现患者遵嘱返院进一步治疗，可见患者下唇偏左侧有一个约0、2cm*0、2cm大小黑色痣样物，口腔卫生较差，36、37、38、45、46、47缺失，左颊部近上唇口角区见一增生物，表面溃疡，轻度糜烂，中央略呈火山口样，肿物边缘尚齐，大小约1、5cm*2、0cm左右，触诊质中硬，基底较硬，表面无出血，按压疼痛明显。患者入院以来，情绪食欲睡眠正常，二便正常，生活自理，体重无明显变化。既往病史：平素体质尚好,无流行性腮腺炎、麻疹、猩红热，无肝炎、结核等传染病史，否认有心脏病、糖尿病史。有高血压病史8年，自行口服降压药物。家族史：无慢性传染病及遗传性疾病，无相关疾病家族史。既往用药史、过敏史、药物不良反应：既往用药史：高血压治疗中患者曾服用厄贝沙坦片（具体剂量不详）多年，数月前因血压控制效果不好，改为联合应用富马酸比索洛尔片（qd，5mg）与氯沙坦钾氢氯噻嗪片（qd，50mg+12、5mg）。过敏史：否认食物过敏史，否认药物过敏史。药物不良反应：无日常药物治疗日志2015年05月13日 1、入院第一天主诉：左颊部肿物渐大伴疼痛4月余。查体：T:36、2；HR:76次/分；R:20次/分；BP:129/77mmHg。体格检查：患者营养一般，无畸形面容，神志清楚，查体合作。全身皮肤色泽正常，无皮疹出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，前卤闭合平坦。双侧瞳孔无黄染，结膜无充血，眼睑无水肿无下垂，双侧瞳孔对等，对光反射存在，调节反射存在，双侧眼球无凸出。鼻外形正常，鼻道通畅，鼻翼正常，无异常分泌物，各副鼻窦无明显压痛。耳外形正常，外耳道无异常分泌物，听觉正常，乳突压痛无。颈部对称无抵抗，气管居中，吞咽通畅，无双侧颈静脉怒张，无甲状腺肿大，无包块。胸廓正常、对称。肺呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，双肺叩诊正常，双肺未闻及明显干湿啰音。心界正常，心率整齐，无各瓣膜听诊区病理性杂音。腹型平坦，无压痛反跳痛，未扪及包块，肠鸣音正常。肝未扪及增大，无压痛。脊柱无畸形，四肢活动自如。右内踝皮肤见一约10cm*7cm棕褐色癣样改变，生理反射存在，病理反射未引出。口外情况：双侧面部基本对称，开口型及开口度正常，双侧颞下颌关节区未及弹响及压痛，双侧颌下腺不肿大，左颌下可扪及一略大淋巴结，活动，无疼痛，双侧颈部未触及肿大淋巴结，下唇红唇偏左侧见一约0、2cm*0、2cm大小黑色痣样物。口内情况：口腔卫生较差，36、37、38、45、46、47缺失，左颊部近上唇口角区见一增生物，表面溃疡，轻度糜烂，中央略呈火山口样，肿物边缘尚齐，大小约1、5cm*2、0cm左右，触诊质中硬，基底较硬，表面无出血，按压疼痛明显。实验室检查：血常规：白细胞数目:6、9*109/L；红细胞数目:4、88*1012/L；血红蛋白:144g/L；血小板总数:216*109/L等19项检查结果均正常。尿常规：尿蛋白:(-)；葡萄糖:(-)；尿酮体:(-)；尿隐血:(-)等12项检查结果均正常。血型：AB型（Rh+）。血生化：球蛋白:18、3g/L；白球比值:2、72；总胆红素:41、1mol/L；直接胆红素:10、5mol/L；间接胆红素:30、6mol/L；葡萄糖:6、59mmol/L；尿酸:499mol/L；甘油三酯:2、07mmol/L；其余检查结果均正常。凝血四项：凝血酶原时间:13、11s；国际标准化比值:1、05；活化部分凝血酶原时间:29、03s；纤维蛋白原:3、49g/L；凝血酶时间:21、2s等4项检查结果均正常。胸部正侧位片：肺、心、膈未见异常。心电图：正常窦性心率，可疑ST-T段改变，心电图大致正常。主管医生查房：患者目前诊断为左颊癌，前期已经接受两次化疗，目前需要尽快完善血、尿常规，血生化，胸片，心电图等检查，每日监测体温、心率、呼吸、血压，同时避免感冒发烧腹泻，保护左前臂，以便择期手术。用药情况：无用药分析：无药学监护计划：无2015年05月18日 2、入院第六天主诉：无特殊不适主诉。查体：T:36、6；HR:80次/分；R:20次/分；BP:119/70mmHg。各项生命体征平稳。主管医生查房：患者诊断为右颊癌，经两次紫杉醇单联化疗后，有手术指征，无手术绝对禁忌症，拟明日上午行手术。稍后向患者及家人交代术前及术后相关事宜，保护左前臂，做好术前准备，患者家属同意手术并签署手术知情同意书。用药情况：1、注射用头孢西丁钠，1g，0、9%氯化钠注射液稀释后进行皮试。2、奥美拉唑镁肠溶片，20mg，qd，睡前口服。用药分析：1、 患者所行手术部位在口腔内，属II类切口，可以预防性使用抗菌药物。经口咽部黏膜切口得大手术最可能得病原菌一般包括金黄色葡萄球菌、链球菌以及口咽部厌氧菌。预防用药一般首选第一、二代头孢菌素，必要时可以加用硝基咪唑类药物。头孢西丁属于第二代头孢菌素，通过抑制细胞壁合成而杀灭细菌，对-内酰胺酶具有较高得抵抗性，特别适用于需氧及厌氧混合菌感染。该药对大肠埃希菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌等有良好得抗菌作用。消化球菌、消化链球菌、梭状芽孢杆菌、拟杆菌等厌氧菌也对本药敏感。患者首选头孢西丁就是合理得，但就是由于皮试结果阳性，因此换用克林霉素磷酸酯。2、 患者手术前接受过两次化疗，身体消耗较为明显，由于预计手术时间也较长，会使身体处于应激状态，为了防止手术后发生应激性溃疡，因此在睡前服用奥美拉唑。奥美拉唑就是质子泵抑制剂(PPI)，能特异性得作用于胃壁细胞质子泵，抑制H+-K+-ATP酶，从而阻断胃酸分泌得最后通道，可以有效地抑制基础胃酸及因刺激而产生得胃酸分泌，奥美拉唑阻断了高胃酸对胃黏膜得破坏，保护了胃黏膜屏障，抑酸作用可持续24h，使之虽然处于应激状态下也不受损害，减少了应激性溃疡出血得发生。药学监护计划：1、 患者自述无药物过敏史，但就是头孢西丁皮试阳性，因此预防用抗感染药物改为使用注射用克林霉素磷酸酯。2、 嘱咐患者睡前按时空腹口服奥美拉唑镁肠溶片，药物必须整片吞服，不可咀嚼或压碎，也可将其分散于水中服用。夜班护士巡视时应确认患者服药。3、 嘱咐患者今晚9点后禁食禁水，剪去指甲提前洗澡，摘掉身上所佩戴得首饰，避免感冒发烧，放松心情不要紧张，保证睡眠质量。2015年05月19日 3、入院第七天患者今日上午8:45分在手术室全麻下行左颊癌病灶扩大切除术+左侧功能性颈淋巴清扫术+左颌下腺摘除术+左颈外动脉选择性结扎术+左前臂皮瓣制备转复颊缺损术+显微动静脉吻合术+左腹部取皮术+游离皮片移植左前臂皮肤缺损植皮术+邻近瓣转复术+术中冰冻+左下唇黑色素斑块切除术+气管切开术+左颈部血肿探查术。麻醉平稳，术程顺利，术中出血200ml，术后送病理1份，下午4:20分患者清醒后安返病房。给予预防应用抗菌药物、补液、低流量吸氧、动态血压监测、动态呼吸监测、血氧饱与度监测。术后生命体征：T:37、4；HR:102次/分；R:21次/分；BP:138/95mmHg。患者压疮危险因素评估：感觉:轻度迟钝；皮肤潮湿度:有时潮湿；活动能力:卧床；改变体位能力:轻度受限；营养:不足；摩擦力与剪切力:潜在问题。（得分14分,中危）。 实验室检查：病理检查报告单：（上界、下界与后界）未见癌。（冰余）用药情况：1、 克林霉素0、6g加入0、9%氯化钠注射液100ml，bid，静脉滴注。（术前半小时及术后各用一次）2、奥硝唑氯化钠注射液0、5g，qd，静脉滴注。3、维生素C1g以及地塞米松10mg加入5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，qd，静脉滴注。4、氨溴索30mg加入0、9%氯化钠注射液100ml，bid，静脉滴注。5、前列地尔10g加入0、9%氯化钠注射液10ml，qd，静脉注射。6、丹参注射液10ml加入右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml，qd，静脉滴注。7、乳酸钠林格注射液500ml，qd，静脉滴注。8、奥美拉唑钠40mg加入0、9%氯化钠注射液250ml，qd，静脉滴注。用药分析：1、克林霉素磷酸酯就是林可霉素类抗菌药物，作用机制就是抑制细菌得蛋白质合成，对需氧革兰阳性菌及厌氧菌均具有良好得抗菌作用。本药对以下微生物均有活性：金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌(均包括产青霉素酶与不产青霉素酶得菌株)、链球菌(粪肠道球菌除外)、肺炎球菌、拟杆菌属(含脆弱拟杆菌群与产黑素拟杆菌群)与梭杆菌、丙酸杆菌属、真细菌属与放线菌属、消化球菌属、微需氧链球菌与消化链球菌属。奥硝唑属于硝基咪唑类药物，用于治疗由脆弱拟杆菌、狄氏拟杆菌、卵园拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、梭状芽胞杆菌、真杆菌、消化球菌与消化链球菌、幽门螺杆菌、黑色素拟杆菌、梭杆菌、牙龈类杆菌等敏感厌氧菌所引起得多种感染性疾病。根据，经口咽部黏膜大手术本例选用克林霉素磷酸酯+奥硝唑作为预防用药，克林霉素磷酸酯术前半小时及术后各给一剂，奥硝唑术后立即静脉滴注。II类切口总预防用药时间一般不超过48小时。由于该患者有化疗史，手术时间较长，切口范围较大，一旦感染后果严重，因此主管医生并未采纳药师得建议，权衡利弊后坚持预防性使用抗菌药物5天。2、 地塞米松就是糖皮质激素类药物，小剂量使用可以预防术后组织得水肿与粘连。维生素C可以用于防止血管脆裂出血，并补充液体与部分能量。3、氨溴索为粘液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺得分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度；还可以促进肺部表面活性物质得分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。患者行气管切开术后，痰液较多且粘稠，加用氨溴索注射液可解除气道痉挛，促进痰液排出，预防术后呼吸系统并发症。4、前列地尔(PGE1)就是一种具有多种生物活性得强大血管扩张剂，通过调节腺苷酸环化酶与磷酸二酯酶活性，促进细胞内环磷酸腺苷浓度增加，激活一系列蛋白激酶，使血管扩张；抑制血小板聚集，降低全血与血浆粘稠度；改变红细胞膜对Na+、K+得通透性，降低红细胞脆性，增加变形能力，使红细胞易于通过毛细血管，改善微循环。上述作用能显著改善患者得微循环障碍，减轻组织得缺氧性损害，改善皮肤营养，加速溃疡表皮及皮下组织得修复与愈合。该药可增加术后皮瓣得血供、氧供，有利于皮瓣较好地存活。5、 丹参注射液属于活血化瘀类药物，可显著改善创伤后局部微循环，改善肉芽组织内得缺氧状态，增加血供，有利于皮瓣切缘得血液、营养物质交换，提高氧自由基得清除，促进伤口愈合，降低血管通透性，抑制急性炎症渗出。该药能够有效得预防皮瓣得坏死或减轻皮瓣坏死得程度。6、 乳酸钠林格用于调节体液、电解质及酸碱平衡，有利于补充血容量，维持血流动力学，改善氧代谢。7、继续应用奥美拉唑预防术后应激性溃疡，药物机理如前所述。药学监护计划：1、 监测患者生命体征，观察患者术后情况有无恶心、呕吐、烦躁、谵妄等。2、 克林霉素使用前需稀释成小于6mg/ml浓度得药液，滴注速度不宜过快，通常每分钟不超过20mg。注意观察克林霉素常见得不良反应如皮疹、瘙痒、胃肠道反应、白细胞减少、AST或ALT升高等。3、 注意观察奥硝唑常见得不良反应如头痛、困倦、眩晕等，如有异常神经症状应立即停药。4、前列地尔用生理盐水稀释后应缓慢静注，该药偶见休克，静注时要注意观察，发现异常现象时，立刻停药并采取适当得措施。5、维持水、电解质平衡，患者禁食、手术与病痛使其处于高消耗、高代谢状态，葡萄糖氯化钠注射液及乳酸钠林格注射液可为患者补充足够得水电解质。6、因同时使用得药品较多，应注意观察药物得反应与可能得不良相互作用，定期检测肝、肾功能与血象变化。2015年05月20日 4、入院第八天（术后第一天）主诉：伤口肿胀、疼痛、睡眠较差。查体：T:37、3；HR:88次/分；R:22次/分；BP:136/73mmHg。实验室检查：血常规：白细胞数目:15、1*109/L；中性粒细胞数目:13、3*109/L；淋巴细胞百分比:6、3%；中性粒细胞百分比:88、4%；红细胞数目:4、14*1012/L；血红蛋白:120g/L；红细胞压积:37、7%；其余检查结果均正常。血生化：总胆红素:26、5mol/L；直接胆红素:8mol/L；间接胆红素:18、5mol/L；肌酸激酶:222U/L；葡萄糖:9、13mmol/L；尿酸:463mol/L；其余检查结果均正常。 主管医生查房：患者术后第一天，一般情况良好，生命体征平稳，无发热。昨日左颈部引流出深红色血性液体81ml，颏部引流出深红色血性液体6ml。左脸颊伤口肿胀明显，无裂开，左颊皮瓣血液良好，气管导管通畅。左腹部伤口无裂开，少量渗出，无红肿。主任医师查房后示：患者全身情况平稳，口内皮瓣正常，继续严密观察口内皮瓣及各项生命体征，予抗炎消肿治疗及加强营养。用药情况：1、肠内营养乳剂(TPF-T)200ml，bid，鼻饲。2、生理氯化钠500ml，qd，口腔护理。3、地塞米松磷酸钠注射液5mg、注射用盐酸氨溴索15mg以及硫酸庆大霉素注射液80mg加入0、9%氯化钠注射液6ml，tid，雾化喷喉。4、硫酸阿托品片0、6mg，tid，口服。5、其余治疗药物不变。用药分析：1、 肠内营养乳剂(TPF-T)就是一种高脂肪、高能量、低碳水化合物含量得肠内全营养制剂，特别适用于癌症或手术患者得代谢需要。主要含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、膳食纤维、矿物质、维生素与微量元素等。本药具有营养素全面、易消化、吸收较完全、生物利用度较高得特点。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，不能或不愿进食足够常规食物，以满足机体营养需求得患者。可提供人体必需得营养物质与能量，以满足患者对必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素、矿物质与微量元素得需要。2、生理氯化钠每日用于口腔护理，可以保持口腔清洁，防止伤口感染。3、地塞米松为糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏作用；氨溴索为黏痰溶解剂，可使痰液变薄，易于吸出；庆大霉素为氨基糖苷类抗生素，对革兰阴性菌具有良好得抗菌作用。患者行气管切开术后痰液较多且粘稠，药物联用雾化吸入有利于化痰且预防呼吸系统并发症。4、 阿托品片为胆碱受体阻断药，使腺体分泌减少，其中对唾液腺得作用最明显。使用后可以有效预防术后涎瘘得发生，有利于伤口与皮瓣得恢复。药学监护计划：1、 患者红细胞数目与血红蛋白偏低，考虑就是否与营养不良有关，建议患者家属加强营养支持。2、 肠内营养乳剂不可给药速度太快，否则可能会出现恶心、呕吐或腹泻等胃肠道反应。鼻饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天得速度约为20ml/小时，以后随着患者耐受从而逐步增加，最大速度为100ml/小时。3、 患者白细胞升高，体温稍高，可能发生感染，继续应用克林霉素磷酸酯与奥硝唑。2015年05月21日 5、入院第九天（术后第二天）主诉：伤口疼痛稍好转，睡眠仍欠佳。查体：T:37、0；HR:83次/分；R:20次/分；BP:130/78mmHg。主管医生查房：患者术后第二天，一般情况良好，无发热，生命体征平稳。昨日左颈部及颏部引流出深红色血性液体各55ml及23ml。左颊伤口肿胀略消退，无裂开，左颊皮瓣血液良好，气管导管通畅。左腹部伤口无裂开，少量渗出，无红肿。左手背稍肿胀，末梢血运良好，指端活动自如。今日主任医师查房后示：清洗伤口，予以患者抗炎、抗感染、消肿、补液对症治疗，加强吸痰等护理，严密观察患者生命体征、尿量、皮瓣血运情况。用药情况：同前。用药分析：同前。药学监护计划：同前。2015年05月22日 6、入院第十天（术后第三天）主诉：无特殊不适主诉。查体：T:36、5；HR:85次/分；R:21次/分；BP:132/76mmHg。患者压疮危险因素评估：感觉:轻度迟钝；皮肤潮湿度:很少潮湿；活动能力:可以坐起；改变体位能力:轻度受限；营养:充足；摩擦力与剪切力:潜在问题。（得分17分，低危）。 主管医生查房：患者术后第三天，一般情况良好，生命体征平稳，无发热。昨日左颈部及颏部引流出深红色血性液体各28ml。左颊伤口肿胀仍有肿胀，无裂开，左颊皮瓣血液良好，气管导管通畅。左腹部伤口无裂开，无红肿。左手背稍肿胀，末梢血运良好，指端活动自如。主管医师查房后示：今日予试堵导管，严密观察患者生命体征，皮瓣血运情况。遵嘱已执行，呼吸通畅。用药情况：同前。用药分析：同前。药学监护计划：同前。2015年05月23日 7、入院第十一天（术后第四天）主诉：无特殊不适主诉。查体：T:36、6；HR:83次/分；R:21次/分；BP:136/82mmHg。患者压疮危险因素评估：感觉:正常；皮肤潮湿度:很少潮湿；活动能力:偶尔行走；改变体位能力:轻度受限；营养:充足；摩擦力与剪切力:没有问题。（得分20分，低危）。 主管医生查房：患者术后第四天，一般情况良好，生命体征平稳，无发热。昨日左颈部及颏部引流出深红色血性液体各22ml。查体：呼吸通顺平稳，左颊伤口无裂开，略肿胀。左颊皮瓣血液良好。左腹部伤口无裂开，无红肿。左手背稍肿胀，末梢血运良好。今日予拔除气管导管，清洗伤口。用药情况：同前。用药分析：同前。药学监护计划：克林霉素以及奥硝唑已经用药4天，建议医生停药。2015年05月24日 8、入院第十二天（术后第五天）主诉：无特殊不适主诉。查体：T:36、6；HR:83次/分；R:21次/分；BP:136/82mmHg。各项生命体征平稳。用药情况：1、停用注射用克林霉素磷酸酯。2、停用奥硝唑氯化钠注射液。3、停用前列地尔注射液。用药分析：本例预防性使用抗菌药物疗程为5天，药师应多与医生沟通，促进临床围手术期预防用药得合理性药学监护计划：同前。2015年05月26日 9、入院第十四天（术后第七天）主诉：无特殊不适主诉。查体：T:36、5；HR:80次/分；R:22次/分；BP:130/86mmHg。主管医生查房：患者术后第七天，一般情况良好，无发热，生命体征平稳。昨日左颈部及颏部引流出深红色血性液体9ml及12ml。查体：左颊伤口无明显肿胀，无裂开。左颊皮瓣血液良好。左腹部伤口无裂开，无红肿。左手末梢血运良好。今日主任医师查房后示：今日予拔除颏部负压引流管，继续观察皮瓣血运情况，并清洗伤口。用药情况：1、停用丹参注射液。2、停用注射用奥美拉唑钠。3、停用维生素C注射液与地塞米松磷酸钠注射液。用药分析：同前。药学监护计划：嘱患者加强营养，多鼻饲鱼汤、骨头汤等营养物质，偶尔可下床活动。2015年05月27日 10、入院第十五天（术后第八天）主诉：无特殊不适主诉。查体：T:36、5；HR:77次/分；R:21次/分；BP:128/82mmHg。主管医生查房：患者术后第八天，一般情况良好，无发热，生命体征平稳。查体可见气管切口分泌物多。左颊伤口无明显肿胀，无裂开。左颊皮瓣血液良好。左腹部伤口无裂开，无红肿。左手末梢血运良好。昨日已拔除左颈部负压引流管。今日主管医师查房后示：今日予颈部缝线间断拆除，并继续给予雾化喷喉治疗。遵医嘱。用药情况：1、停用注射用盐酸氨溴索。用药分析：同前。药学监护计划：同前。2015年05月28日 11、入院第十六天（术后第九天）主诉：无特殊不适主诉。查体：T:36、0；HR:75次/分；R:22次/分；BP:126/80mmHg。主管医生查房：患者术后第九天，一般情况良好，无发热，生命体征平稳。查体：气管切口分泌物仍较多。左颊皮瓣血液良好。左腹部伤口无裂开、红肿。左手末梢血运良好。今日继续予雾化喷喉治疗，并拆除左前臂加压荷包，清洗伤口，加压包扎左前臂皮瓣区。用药情况：同前。用药分析：同前。药学监护计划：同前。2015年05月30日 12、入院第十八天（术后第十一天）主诉：无特殊不适主诉。查体：T:36、6；HR:80次/分；R:19次/分；BP:134/88mmHg。用药情况：1、复方氯己定含漱液15ml，tid，饭后漱口。2、停用雾化喷喉。用药分析：1、 复方氯己定含漱液为局部抗菌药，含有葡萄糖酸氯己定与甲硝唑，由于患者口内伤口不利于刷牙，因此进食后使用含漱液有助于保持口腔清洁，防止伤口感染。药学监护计划：1、 嘱咐患者含漱时至少在口腔内停留25分钟，含漱后吐出不得咽下，用时避免接触到眼睛。2015年05月31日 13、入院第十九天（术后第十二天）主诉：无特殊不适主诉。查体：T:36、3；HR:82次/分；R:22次/分；BP:130/88mmHg。主管医生查房：患者术后第十二天，一般情况良好，无发热，生命体征平稳。无诉特殊不适。查体：气管切口愈合良好，分泌物减少；左颊皮瓣血液良好；左腹部伤口无裂开、红肿；左手末梢血运良好。今日间断拆除左腹部伤口缝线，清洁伤口。用药情况：同前。用药分析：同前。药学监护计划：同前。2015年06月01日 14、入院第二十天（术后第十三天）主诉：无特殊不适主诉。查体：T:36、7；HR:85次/分；R:21次/分；BP:136/82mmHg。主管医生查房：患者术后第十三天，一般情况良好，生命体征平稳，精神可。无诉特殊不适。查体：左颊皮瓣血液良好。左腹部伤口无裂开、红肿。左手末梢血运良好。昨日已拔除鼻饲管。今日主任医师查房后示：今日间断拆除左前臂皮瓣伤口缝线，清洁伤口。用药情况：1、停用肠内营养液。2、停用硫酸阿托品片。用药分析：同前。药学监护计划：同前。2015年06月05日 15、入院第二十四天（术后第十七天）主诉：无特殊不适主诉。查体：T:36、2；HR:80次/分；R:20次/分；BP:130/84mmHg。主管医生查房：患者恢复良好，各部位切口已经拆线，愈合良好，无渗出。今日患者出院，嘱注意休息，补充营养，注意口腔清洁，锻炼口内进食，出院10日后按时复诊，定期复查。出院带药：1、 复方氯己定含漱液200ml。Sig：15ml，tid，饭后含漱。出院小结：患者因“左颊部肿物渐大伴疼痛4月余”入院，诊断为左颊癌，之前经过紫杉醇单联化疗。入院后行左颊癌病灶扩大切除术，患者手术顺利，术后给予抗感染、止血等对症治疗，术后恢复良好，皮瓣顺利存活。目前患者病情平稳，伤口恢复良好，嘱定期复查，注意休息，不适随诊。药物治疗总结1、 对治疗过程得总结 在我国，口腔颌面鳞状细胞癌简称鳞癌，多发生于4060岁得成人，男性多于女性。部位以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦为常见。鳞癌常向区域淋巴结转移，晚期可发生远处转移。早期可表现为黏膜白斑，表面粗糙；以后发展为乳头状或溃疡型，或两者混合出现，其中又以溃疡型为最多见；有时呈菜花状，边缘外翻。按照病理结果，本例患者为高-中分化鳞状细胞癌，位置为左颊部。采取得治疗方式就是先使用紫杉醇行化疗，然后手术切除癌灶，用游离皮瓣转移修复，以免疤痕挛缩影响张口。 经口咽部黏膜切口得大手术属于清洁-污染手术，根据我国，可以预防性使用抗生素，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌选用药物，如克林霉素+甲硝唑，用药时间一般为2448小时。本患者选择了克林霉素+奥硝唑，用药天数延长至5天，药师应反复与医生沟通，促进临床围手术期预防用药得合理性。 术后应用短时间小剂量得地塞米松，主要就是应用其减轻与防止组织对炎症得反应，从而减轻炎症得表现，达到预防全身性应激状态得目得。 前列地尔与丹参注射液均可显著改善创伤后局部微循环，有利于皮瓣切缘得血液、营养物质交换，促进伤口愈合。两药联用能够有效得预防皮瓣得坏死或减轻皮瓣坏死得程度。氨溴索为粘液溶解剂，能降低痰液粘度；还可以促进肺部表面活性物质得分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。患者行气管切开术后，加用氨溴索注射液可解除气道痉挛，促进痰液排出，预防术后呼吸系统并发症。奥美拉唑就是质子泵抑制剂(PPI)，能特异性得抑制H+-K+-ATP酶，从而阻断胃酸分泌得最后通道，阻断了高胃酸对胃黏膜得破坏，保护了胃黏膜屏障，抑酸作用可持续24h，使之虽然处于应激状态下也不受损害，减少了应激性溃疡出血得发生。2、 药师参与药物治疗工作得总结 在该患者得治疗过程中，临床药师在治疗药物得合理用药监护、患者依从性指导以及药物不良反应监护等3个方面发挥了自己得作用。在合理用药监护方面：临床药师根据建议患者围手术期预防用药应该选择克林霉素+甲硝唑，疗程2448小时，但医生未予采纳，医生用药习惯得改变问题需要药师长期得关注与努力，从而促进围手术期预防用药得合理性。在患者用药依从性方面：临床药师提示患者注意服药时间，讲解常见得不良反应，安慰鼓励患者术后在疼痛得情况下也要坚持漱口保持口腔清洁。在药物不良反应监护方面：患者术后静脉滴注多种药物，临床药师协助医生与护士关注患者就是否出现过敏反应以及其她不良反应，并按时监测血常规、肝、肾功能得变化。保证了患者住院期间得治疗与用药安全。3、 患者出院后得用药及生活指导（1） 患者出院后仍要坚持使用复方氯己定含漱液，每天3次，每次15ml，饭后含漱25分钟。5天后含漱液用完时开始练习刷牙，动作务必缓慢轻柔。（2） 调整自身生活习惯，作息时间要规律，避免过度劳累、兴奋，科学锻炼，增强体质，减少疾病，但勿做剧烈运动。（3） 合理饮食：出院初期应该尽量选择半流食以及软食，多吃蔬菜水果，饮食宜清淡，不吃辛辣食品以及其它带有刺激性得食物。少喝咖啡、可乐等可以使人兴奋得饮料。戒烟戒酒，禁食槟榔。（4） 患者由于患有高血压，因此继续遵医嘱坚持服用降压药物也就是十分必要得。（5） 10天后按时回本院复诊，以后定时复查口腔，防止肿瘤得复发。