综合性医院评审标准.doc

一、综合管理
（一）规模与资源
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
责任部门
1
医院核定床位数
应同时达到下列标准：
(1) 核定床位数
二级甲等 ≥280 张
二级乙等 ≥120 张
(1)查卫生行政部门有效文件

核定床位: 张
开放床位 : 张
医护部
2
主要专科床位数
大内科、大外科床位相加占医院总床位百分比：
二级甲等 ≥60%
现场检查、查看医院文件
内 科： %
外 科： %
医护部
3
重症医学科床位数
占医院总床位百分比：
二级甲等≥2.0%
实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房
重症医学科床位数： 张

医护部
4
急诊科床位数
抢救床位占医院核定床位数的百分比：
二级乙等≥1.0%
急诊床位数（含留观和急诊病房床位数）占核定床位数的百分比大于2%
实地考查急诊科
急诊科床位数： 张
EICU床位数： 张
医护部
5
卫技人员配备
二级医院：
（1）床位∶卫技人员=1∶1 以上
（2）床位∶护理人员=1∶0.55以上
评审前季度末人事报表
（1）床位∶卫技人员=
（2）床位∶护理人员=
党政办（人事科）
医护部
6
重要部门护理人员配备

（1）病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1
（2）ICU护士与实际开放床位比达到2.5：1，其中三级甲等医院达到2.8：1
（3）手术室护士与实际开放手术床位比达到3：1
（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：2
评审前季度末人事报表
（1）病房护士：实际开放床位= ；示范病房护理人员比例=
(2）ICU护士：实际开放床位
=
(3）手术室护士：实际开放手术床位=
(4) 麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=
党政办（人事科）
医护部
7
主要临床科室卫技人员专业技术职务配备

三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等

(2)ICU （1A） （2B） （1B） （1C）
(3)内 科 （20A） （7A） （1A或3B） (2B）
(4)外 科 （16A） （7A） （1A或3B） （2B）
(5)妇产科 （2A） （1A） （2B） （1B）
(6)儿 科 （3A） （1A） （1B） （2C）
(7)耳鼻喉科 （1A） （2B） （1C） （1C）
(8)口腔科 （1A） （2B） （1C） （1C）
(9)眼科 （1A） （2B） （1C） （1C）
(12）麻醉科 （1A） （3B） （1B） （1C）
(13）护理部门 （2A） （5B） （2C） （1C）
检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C
(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)
（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核
（3）13欺项中允许有一项不合格
(2）ICU （ ）
(3）内 科 （ ）
(4）外 科 （ ）
(5）妇产科 （ ）
(6）儿 科 （ ）
(7）耳鼻喉科 （ ）
(8）口腔科 （ ）
(9）眼科 （ ）
(12）麻醉科 （ ）
(13）护理部门（ ）
党政办（人事科）
医护部
9
主要医技科室卫技人员专业技术职务配备

三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等
(1）放射科 （2A） （2B） （1B） （1C）
(2）超声科 （1A） （2B） （2C） （1C）
(3）药剂科 （1A） （2B） （2C） （1C）
(4）检验科 （1A） （2B） （2C） （1C）
(5）病理科 （1A） （1B） （2C）
(6）输血科/血库（1B） （1B） （1C） （1C）
(7）营养科 （1B） （1B） （1C） （1C）
检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C
(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)
（2）允许有一项不合格
(1）放射科 （ ）
(2）超声科 （ ）
(3）药剂科 （ ）
(4）检验科 （ ）
(5）病理科 （ ）
(6）输血科/血库（ ）
(7）营养科 （ ）
党政办（人事科）
医护部
11
主要职能科室
二级医院应设立：
院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务
人事任命文件、现场查看；
根据医院实际情况功能相近的科室可以整合
符合□ 不符合□
党政办（人事科）

12
主要临床科室

党政办（人事科）
医护部

（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
14

责任部门
15
传染病报告
(1)实施传染病网络直报
(2)甲类传染病零漏报
(3)乙类传染病报告漏报率≤1%
（4）完成规定的专病专报任务
网络直报实施情况
(1）符合□ 不符合□
(4)符合□ 不符合□
院感科
16
感染性疾病管理
发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常
现场查看
符合□ 不符合□
院感科
17
公共卫生任务

院感科
18
健康教育
（1） 有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责
（2） 医院设固定的健康教育栏（窗）
（3） 提供健康处方
（1）查负责部门和人员、教育资料底稿
（2）现场查看
（3）现场查看
（1）有□ 没有□
（2）有□ 没有□
（3）有□ 没有□
院感科
19
康复管理
（1）开展运动、物理、作业等康复治疗
（1）现场查看

（1）有□ 没有□
康复科
20
紧急救援任务
有突发公共卫生事件的应急预案
突发公共卫生事件的应急预案
(2)有 □ 没有□
医护部
21
院际会诊

22
扶贫助困

23
环境保护
（1）医疗废弃物管理符合要求
（2）污水处理符合要求
（3）医院废气排放符合要求
（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看
（2）现场查看污水处理设施及监测记录
（3）查食堂、锅炉、焚烧炉等废所排放监测记录
（1）符合□ 不符合□
（2）符合□ 不符合□
总务科

（五）行政管理
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
责任部门
40
管理与决策
(1)实行院长负责制，班子成员分工明确
(2)重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批
(1)查管理分工、相关文件
(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录
(1)院长负责制： 有□ 没有□
管理问责制：有□ 没有□
(2) 三重一大事项管理程序
符合□ 不符合□
(3)符合□ 不符合□
党政办
41
医院发展规划与计划
有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过
查医院文件及职代会记录
有□ 没有□
党政办
42
执业准入管理
执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业
核对医师、护士的执业证书
符合□ 不符合□

医护部
43
院务公开
（1）对社会公开：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知
（2）对服务对象公开：各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序
（3）对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况
（1）查医院门户网站、公告栏
（2）查相关文件、记录，实地查看相关内容
（3）查院内网站
（1）符合□ 不符合□
（2）符合□ 不符合□
（3）符合□ 不符合□
党政办
45
职业防护
放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案
查公共卫生（预防保健）科资料
符合□ 不符合□
院感科
47
人力资源管理
(1)实行岗位职务聘任制
(2)岗位管理制度，有院内应急调度措施
(3)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系
(4)建立专业技术档案（含电子档案）
抽查管理制度及操作性文件
(1)有□ 没有□
(2)有□ 没有□
(3)有□ 没有□
(4)有□ 没有□
党政办
48
财务管理
(1）收费项目明码标价
(2）住院病人实行一日清单制或提供查询系统

(1) 查有关文件、医院会议记录、财务资料
(2) 现场考查
(3) 查医院收费系统
(1) 有□ 没有□
(2) 有□ 没有□
(4) 有□ 没有□
财务科
49
信息管理
（1）必备信息系统：10项（三级医院增加LIS、PACS）
（2）其他信息系统：16项（三级甲等≥12项，三级乙等≥11项，
二级甲等≥10项，二级乙等≥8项)
参照卫生部《医院信息系统基本功能规范》，对系统进行功能测试
（1）必备信息系统开展数：
（2）其他信息系统开展数：
信息科
50
廉政建设

党政办
51
患者满意度

外联办
54
医院文化建设
（1）定期出刊院报（院讯、院刊）
（2）建立医院门户网站，且信息标准符合卫生厅相关文件要求，及时维护、更新医院门户网站
现场查看
（1）有 □ 没有 □
（2）符合□ 不符合□
党政办
55
药械管理
（1）执行药械管理政策，保证药品与器械的质量
（3）无假冒伪劣药品
(1）查卫生行政部门和医院的文件；查药械招标记录
（3）查同级药监部门提供的证明
（1）符合□ 不符合□
（3）有 □ 没有 □
采购中心

（六）改革与创新
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
责任部门
56
电子病历实施
三级医院启动电子病历试点工作
三级甲等医院要求具有移动查房功能，逐步实现电子病历全院联网
实施电子病历计划、目标、方案；
现场查看1个病区的移动查房
电子病历实施病区数：
移动查房： 有 □ 没有 □
医护部
57
临床路径管理

医护部
58
单病种管理

医护部
59
预约诊疗
（1）2种以上预约服务形式
（2）预约率不低于全身同一等级医院平均水平
（1）查看预约方式并现场预约测试
（2）预约率
预约服务形式：1________
2________
3________
门诊部

一、医院服务管理
（一）预约诊疗服务
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
责任部门
1
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务
（1）专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务
现场检查各科预约及记录

门诊部
*（2）有完整的预约信息登记管理，加强号源管理，采用实名预约
查看预约资料，现场检查预约挂号窗口

（3）对70岁以上老人、残疾人等特殊人群重点预约安排
现场查看特殊人群预约措施

2
制定预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程。
（1）有明确管理部门负责管理预约工作
查看相关科室职责

门诊部
（2）有专人和相应设施开展预约工作
检查电脑、预约电话等相应设施

（3）制定预约诊疗工作制度，规范预约流程和服务语言
查制度、流程，通过现场预约进行考核

（4）公开开诊科室、专家和预约服务信息，方便查询
相关医疗信息公开情况，能够查询

（5）不断提高预约就诊比例
查预约登记

（6）医务人员熟知预约诊疗制度与规范
询问医务人员预约方式

3
规范医务人员出诊管理，减少失约率。

*（1）对医师出诊有明确规定，有可操作性的管理措施
查医师出诊管理规定、考核措施并有实例记录

门诊部
（2）医师按预约既定时间出诊，减少医方失约率
查排班表与工作日志

（3）医师出诊时间变动须提前公告
现场检查公告方式

（4）医师因特殊原因停诊的，安排资质相当的医师出诊并与已预约病人进行沟通
查医师停诊时替补方案，核对工作日志

（5）就诊前通过电话、短信提醒等方式提示预约病人，减少病人失约比例
了解对已预约患者的管理

（二）优化门诊流程
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
责任部门
5
优化门诊布局结构和流程

(1)门诊布局合理，环境整洁，设施清洁，引导标识清楚
现场检查门诊布局与标识

门诊部
(2) 门诊流程合理，服务窗口与病人数相匹配，减少排队时间
巡查就诊流程与服务窗口设置

(3) 实施分层挂号、收费
现场查看

(4) 侯诊与就诊区域秩序良好
现场查看，侯诊区、就诊区安静不拥挤

(5) 采取措施缩短患者等候时间
查看具体措施

(6) 落实各种便民措施，提供挂号、取化验单、查询等自助服务系统
检查自助挂号、打印化验单、查询系统

6
公开出诊信息，提供咨询服务
(1) 通过显示屏、墙报专栏、触摸屏等多种形式公开医疗信息，调整后及时更改
查公开出诊信息及更新

门诊部
(2) 医务人员按工作时段开诊
门诊诊间系统中抽查医师开诊时间

(3) 设立导医或咨询服务岗位，接受患者询问，引导患者就诊
查看导医、服务台设置及工作状态

(4) 医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节
查看医护人员指导患者就诊情况

*(5) 有定期出诊情况分析报告和持续改进措施
查资料，考查对出诊情况的分析与改进

7
根据门诊患者流量，合理调配医疗资源

(1) 有门诊流量实时监测手段
至少有一种门诊流量实时监控方法

门诊部
(2) 制定调配医疗资源方案，并能有效实施；
查调配方案，重点是能组织落实，有实际实施记录

(3) 有门诊与医技科室协调机制
查记录

(4) 对退号实行管理，采取措施控制倒号
查退号程序，询问相关人员

8
便民服务
（1）医院开放节假日及双休日门诊
查排班表与公开发布信息

门诊部
(2) 利用“一卡通”等信息支持系统，减少就医和付费环节
查看计划、进度、相应设备及具体措施

（三）完善急诊服务
编号
评审内容
检查要点
评价方法
得分
扣分理由
责任部门
9
合理配置急诊人力资源，保证抢救能力
(1) 急诊24小时开放
实地检查及查看工作日志

门诊部
(2) 实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求）
实地检查、核对排班表及工作日志

(3) 通讯、呼叫系统通畅
现场呼叫，按指定时间到指定地点

*(4) 遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案
查预案，能迅速调配到位，有改进措施

10
加强急诊分诊，及时救治急危重症患者
(1) 急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅
现场查看

门诊部
(2) 设立急诊分诊台，落实急诊分诊制度
查看急诊分诊情况

(3) 有效分流非急危重症患者，保证急危重症患者及时得到救治
查看分流患者措施及工作日志，重点检查晚上与节假日的分流

(4) 急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理
查看各环节急诊优先安排，改进措施

11
落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度

(1) 医务人员能熟知并执行首诊负责制度
现场询问并查看处理患者流程

门诊部
(2) 与120急救中心建立联动协调机制，承担院前急救任务的医疗机构，其配置的车辆、人员、急救设备应符合有关规定
查记录

(3) 与基层医疗机构建立急诊转接服务机制
查登记资料

(4) 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救
询问并检查相关资料

*(5) 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价
查制度、记录、质量评价及改进措施

12
实施急诊分区救治
(1) 分区设置急诊医疗区域和生命支持区域（急诊抢救室与重症监护室）
现场检查

门诊部
(2) 急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果
查看获取相应检查结果的方法

13
建立重点病种的急诊服务流程与规范， “绿色通道”畅通
*(1) 建立危重病人急救、检查、住院、手术“绿色通道”制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅
查制度、流程，检查各科室具体操作方法

门诊部
(2) 建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救“绿色通道”
现场检查重点病种抢救程序

(3) 紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制
查制度及记录

（四）改进住院流程
编号
评审内容
检查要点
评价方法
得分
扣分理由
责任部门
14
完善出入院服务流程
*(1) 制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给予帮助
查服务流程，询问患者

医护部
(2) 对员工进行服务流程培训，当服务流程变更时对相关人员进行再培训
查培训记录

*(3) 职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施
查检查记录及改进措施

15
提供出入院手续个性化服务
（1）医院或科室负责登记与接待病人住院，根据病情合理安排入院时间
查住院登记与接待流程

医护部
（2）通过电话沟通等方式通知、预约患者住院，避免患者长时间在医院等候
查记录，询问患者

（3）急诊入院随到随办，及时便捷；急危重症患者不能因等待办理入院手续影响治疗
查急诊入院规定，询问急危重症患者家属

*（4）简化转科、出院等程序，缩短办理时间，转科直接在病区办理，提供分时段办理出院手续的措施
查转科、出院流程及改进措施

16
加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务

*(1) 有明确的转科或转院流程，医务人员均能知晓并遵循相关制度与流程
查制度及转科流程，并询问医务人员

医护部
(2) 转诊、转科前向患者告知理由，注意事项以及存在的风险
抽查病历查看记录

(3) 根据病情选择适宜时机转科或转院，转诊前联系落实床位和保障措施，保证患者安全（特别是重危病人、高危孕产妇、高危新生儿）
抽查病历查看记录，询问患者

(4) 转诊时将病情和病历资料进行交接，保障诊疗的连续性
查登记资料

*(5) 职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施
查检查与评估资料及改进措施

17
加强出院患者健康教育和随访预约管理
(1) 落实患者健康教育相关制度
查制度及具体措施，询问患者

医护部
*(2) 有出院患者随访、预约管理相关制度并落实
查随访、预约制度及登记资料

(3) 医务人员熟知出院管理相关制度
询问医务人员相关制度知晓情况

(4) 患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施
询问将出院患者或家属

(5) 出院患者由经管医师负责预约随访
查随访登记及工作日志

（五）医保服务管理
编号
评审内容
检查要点
评价方法
得分
扣分理由
责任部门
18
有医疗保险管理制度，严格收费服务管理
(1) 设立医疗保险管理部门
查文件、实地查看

财务科
(2) 建立完善医疗保险管理体系，协调各科室医保管理
查文件资料及协调记录

(3) 制定和执行医疗保险服务相关制度
查看制度和记录

*(4) 医疗保险管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施
查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况

19
公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目
(1) 公开医疗服务收费标准
现场查看

财务科
(2) 公开医疗保险支付项目和标准
现场查看

(3) 规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费
抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录

(4) 患者能方便获得医疗费用明细账单
按医院提供的方法查询并打印明细账单

(5)在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话
现场查看

(6) 聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督
查文件及会议记录、照片

20
保障各类参加医疗保险人员的权益

(1) 医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规定
抽查医务人员询问相关规定

财务科
(2) 核对医保病历本，杜绝冒名开药和住院
查各级医保检查反馈记录

(3) 维护参保人员的权益，向患者提供医疗保险相关制度的咨询服务
查具体落实部门，公开咨询方式，并现场咨询

(4) 对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意
抽查病历并与收费清单核对

*(5) 根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务
查检查记录，并抽查病历核查

（六）维护患者权益
编号
评审内容
检查要点
评价方法
得分
扣分理由
责任部门
21

履行告知义务，尊重患者选择权
*(1) 制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者，患者有选择的权利
查制度、规范，改进措施

医护部
(2) 患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利，在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见
抽查内、外科系统各2份病历核查

(3) 履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录
同上

(4)在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责
抽查2份手术后病历核查

(5)特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行
查相关规定

(6)明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置人确认
抽查ICU病历2份核查

*(7) 有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容
查制度、满意度调查及改进措施

（8）评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度
抽查医护人员知悉度

22
对医护人员进行知情同意和告知方面的培训
(1)制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经伦理委员会审定
查目录及会议记录

医护部
(2) 对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训
查培训记录，要求90%以上参加

*(3) 有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行
查流程、改进措施，询问医护人员

(4) 知情同意告知内容详尽，使患者和家属能获知足够信息并对诊疗方案做出决定
抽查2份病历并核查

(5) 对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中
同上

(6) 进行医患沟通、履行知情同意时，应注意保护患者的隐私权
询问患者及家属

(7) 要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续
询问患者及家属

23
开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行审核程序
(1) 开展以人体为对象的临床研究、调查和试验，应符合法律、法规的要求
查资料及规定

医护部
(2) 有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认
查研究方案及处置预案

(3) 有伦理委员会审核并以投票的方式获得批准的记录
查记录

*(4) 有管理制度和监督机制，有监管记录
查制度和检查记录，改进措施

(5) 有受试者的知情同意签字文本
查资料

24
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
(1) 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰
询问医护人员

医护部
(2) 医务人员知晓并遵守保护患者隐私的相关规定
询问医护人员及患者

(3) 定期对医护人员进行保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的培训教育
查培训记录

*(4) 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）
查规定及具体方法，改进措施

（七）加强投诉管理
编号
评审内容
检查要点
评价方法
得分
扣分理由
责任部门
25

明确投诉接待部门及处理流程
(1) 明确投诉管理部门，指定专（兼）职人员负责接待投诉
查文件、实地查看

医患办
*(2) 制定投诉管理制度、处理流程和可操作性的《重大医疗纠纷事件应急处置预案》
查制度、处理流程，询问接待人员操作程序

(3) 建立医疗安全预警制度，发现重大医疗安全隐患能及时处置
查记录

*(4)投诉管理部门负责协调其他职能部门、各临床后勤科室，沟通渠道通畅，处理流程顺畅
查规定及协调记录，改进措施

(5) 逐步建立、健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第三方组织参与医院投诉接待与处理工作
查记录

26
公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式
(1) 在显著位置公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电话，明确双休日、节假日、夜间投诉接待人员和联系方式
现场查看，重点是双休日及晚上投诉渠道通畅

医患办
(2) 明示投诉处理流程，方便患者投诉
投诉处理流程上墙

(3) 投诉电话通畅，投诉接待人员认真倾听意见，耐心沟通
模拟患者投诉

(4) 有完善的投诉接待工作场所，并安装监控设备
现场查看

27
建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改

(1) 投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理
查投诉记录及处理过程

医患办
(2) 调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈，重大纠纷按规定及时向医院领导及卫生行政部门报告
查处理结果的反馈，及向上级报告的原始资料

(3) 在规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解决
查记录及处理时间

(4) 根据调查结果确定性质，当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理
查院周会等通报记录，扣奖单及其他处理记录

*(5) 及时召开投诉分析会议，将投诉情况分类研究，对突出问题提出整改方案
查会议记录及有针对性的整改措施

28
建立健全投诉档案
(1) 有规范的投诉登记表，如实登记投诉内容和调查处理情况
查记录

医患办
(2) 有健全的投诉档案
抽查归档投诉档案

二、患者安全目标
（一）严格执行查对制度
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
责任部门
29
对就诊患者施行唯一标识管理
(1) 应对住院患者施行唯一标识管理
查看相关资料，询问护士、患者。

医护部
( 2) 患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。
实地查看信息系统

(3) 三级医院和有条件的医院使用条形码管理
实地查看

30
在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份
* (1) 在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序
查看相关资料，询问护士、患者。

医护部
(2) 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名
实地查看，询问相关医务人员、患者。

(3) 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等
实地查看，询问相关医务人员、患者。

(4) 各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度
实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员。

31
健全病人转接登记制度，完善关键流程
(1) 建立关健科室间的病人转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程
查看相关资料，询问相关医护人员。

医护部
*(2) 重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员。

32
使用“腕带”作为识别患者身份的标识
(1) 使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段
实地查看

(2) 重点检查重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的“腕带”使用情况
实地查看相关科室

（二）严格执行医嘱
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
该项得分
33
在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱
(1) 制定并执行医嘱的相关规定
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员

医护部
(2) 相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录
查看相关资料

34
规范执行特殊情况下的口头医嘱
(1) 有口头医嘱的相关管理制度
查看相关资料，询问相关医护人员

医护部
(2) 护士应对口头医嘱完整重述、确认，在执行时双人核查，事后及时补记
模拟考核1名护士

（三）严格执行手术安全核查
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
该项
得分
35
手术患者、手术部位的标识
(1) 对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员

医护部
(2) 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员

36
择期手术术前管理及评估
(1) 有围手术期管理制度与可执行的工作流程。
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员

医护部
(2) 完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱
实地查看，查看相关病历资料

*(3) 手术医师均知晓，对执行情况有监督
实地查看，查看资料，询问相关医护人员

37
有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程
(1) 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度
查看相关资料，询问相关医护人员

医护部
*(2) 严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回
护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步
安全核查”，正确记录并签名
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人
员

(3) 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风
险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉
分级和手术时间等内容，并正确记录
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人
员

（四）严格执行手卫生规定
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
责任部门
38
制定手卫生规范，配置有效、便捷设施
(1) 有手卫生管理制度及实施规范
实地查看，查看相关资料，
询问相关医务人员

院感科
(2) 配置有效、便捷的手卫生设施
实地查看

(3) 对员工实施手卫生规范培训
查看相关资料，询问相关人员

*(4)对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容
查看相关资料，询问相关医务人员

39
“六步法”洗手的宣教与实施
(1) 有洗手“六步法”的宣教、图示
实地查看

院感科
(2) 医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手
现场考核医生、护士各1名

(3) 有定期抽查记录
查看相关资料，询问相关医务人员

（五）规范特殊药物的管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
责任部门
40
特殊药品的使用与管理
(1) 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置
实地查看，查看相关资料，询问相关医务