子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期.doc

子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期
子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期
北京大学第一医院 朱颖

一、子宫正常解剖及影像表现
（一）子宫正常解剖及影像表现
子宫正常解剖是带状分层，在 T2 影像学表现也是一个清晰的带状解剖结构。如 PPT2 图示：一般宫腔在正常状态下是闭合的，最内层蓝色线条勾勒出的是子宫内膜层，均匀明亮的高信号，并且它的厚度随着生理周期的变化而变化，它在组织学上对应的是子宫内膜。在子宫内膜外面是结合带，这一部分内肌层在组织学上是比较致密的平滑肌纤维，在 T2 表现特征性的低信号，结构比较清晰（绿色线条）。外肌层的平滑肌组织相对比较疏松，在 T2 上表现中等信号，不均匀，随着生理周期变化而变化。
（二）正常子宫 MR 表现
正常子宫 MR 表现除了随着生理周期变化而变化，还会随着年龄发生改变，绝经后的子宫相对于育龄期的子宫，如 PPT3 图示：它的体积变小，宫颈相对固定，变化不大，宫体变化比较大，所以宫体和宫颈的比例相对减小，绝经后内膜变薄，结合带变模糊。
子宫在 MR 上也可见带状解剖结构，子宫内膜层低强化。在动态早期，内膜和肌层的交界处，可见有均匀明亮的线样高强化，称为内膜下强化。通过内膜下强化可观察肿瘤是否侵入到肌层，在动态增强的早期和中期，它的强化是不同步、不均匀，中间结合带和外肌层强化不一致，到了延迟期之后，内肌层和外肌层的强化基本一致。
二、 MR 扫描
进行 MR 扫描之前患者的准备，经期不宜行 MR 检查，一般内膜癌发生年龄比较晚；禁食 6 小时；使用肠蠕动抑制剂，减少盆腔伪影，有利于对子宫和盆腔结构的观察；膀胱尽量保持在半充盈的状态。
（一） MR 序列 - 基本序列
矢状位显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度，是 子宫内膜癌最经典的一个方向 。斜轴位显示肿瘤浸润深度；淋巴结转移。斜冠状位显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度；显示淋巴结。
1. 斜轴位 vs. 轴位
如 PPT7 图示，矢状位定位，红色线标志的地方垂直于宫腔。右图是 斜轴位，宫腔局部的横截面，有利于评价肿瘤的浸润深度，也可见盆腔的空间结构发生了变化。
如 PPT8 图示，矢状位定位，右图相对于子宫结构是斜轴位，可以更清楚得观察 盆腔解剖 / 淋巴结。
2. 斜轴位和斜冠状位
当定位斜冠状和斜轴位时 , 要求平行于宫体的斜冠状（绿线）和垂直于宫体的斜轴位（红线）。 斜轴位和斜冠状位：个体化定位。矢状位：显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度。斜轴位：显示肿瘤浸润深度；淋巴结转移。斜冠状位：显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度；显示淋巴结。
（二） MR 序列 - 3D T2WI
如 PPT10 图示，矢状位 T2 图像，由于有过剖宫产史，产生粘连，所以它的形状比较迂曲，如果斜轴位定位，需要在各个方向如右侧所标进行垂直于子宫宫体和宫颈纯轴位扫描，增加扫描时间。 3D T2WI 做一个薄层图像之后就可以根据需要进行多平面重组，既可以扫除纯轴位的图像，也可以任一方向重建斜轴位和斜冠状，有利于病变细节的观察，现在比较推荐用 3D T2WI 一站式代替三个方向的 T2 序列。
（三） MR 序列 - 矢状位 DCE
MR 的基本序列，除 T2 之外，还有矢状位增强扫描，动态矢状位的增强扫描至少做满 2-3min 比较好，因为肌层一般到 3min 时延迟强化比较均匀，适合子宫内膜癌和肿瘤的对比。弥散一般选择做高b 值，同时可以腹盆腔同时扫描，对于淋巴结转移和腹膜转移进行有效的解除。如 PPT12 图是矢状位动态增强序列，最右图是延迟期子宫肌层强化均匀，这时和肿瘤达到最好对比的时效。
（四） MR 序列 -DWI
弥散序列，肿瘤在弥散上表现显著高信号，有利于病灶清除。如 PPT13 图示，肿瘤长在左侧的宫角上，弥散是一个显著的高信号。 T2 肿瘤和正常内膜对比，弥散不显著，弥散除了病灶检出之外，还可以辅助分期，如果能够做高分辨率和小 FOV 的弥散更有效的评价病灶的浸润程度，还可以做盆腔淋巴结转移、卵巢转移以及腹膜转移等远处转移的检出和定性。
（五）大范围扫描
在指南上推荐了两个方向的大范围扫描，平时可能很难做到，两个方向分别是冠状 T1 和轴位 T2 ，主要目的是 腹主动脉旁淋巴结转移 辅助分期诊断。
三、子宫内膜癌流行病学
子宫内膜癌是女性生殖系统常见的肿瘤之一。多见于老年妇女，好发年龄 60 岁左右。发病率有地区性差异，绝经后出血、阴道分泌物过多、下腹痛。妇科检查子宫可以增大。
近年来，子宫内膜癌的发病率有增高趋势，在我国发病率也明显上升。子宫内膜癌为激素依赖型疾病，内源性或外源性雌激素均同其发病相关。子宫内膜癌的确诊主要依靠诊断性刮宫， 目前比较常用的是诊断性刮宫。 影像学检查的意义在于提供准确的术前分期及随访。
四、子宫内膜癌的 MR 表现
如 PPT17 图示，蓝色箭头所标是宫腔内多发的结节样子宫内膜癌， T2WI 肿瘤信号低于内膜，高于肌层。
如 PPT18 图示，子宫内膜癌在不同序列上的表现，可见肿瘤位于宫腔右侧，左侧有残存的少量正常的内膜，均匀明亮的高信号，肿瘤在 T2WI 上低于正常的子宫内膜癌，在 T1WI 上呈相对等信号改变，同肌层的分界不清楚，没有办法直接在 T1 上评价肿瘤的浸润范围。弥散上可见显著的高信号，aDC 值减低。
如 PPT19 图示，增强扫描肿瘤是一个低强化，在动态增强的早期、中期、晚期都是持续的低强化。
如 PPT20 图示，绿色圈是肿瘤的地方，粉色圈是子宫肌层。子宫内膜癌的肿瘤时间信号曲线图，肿瘤是一个持续的低强化状态，而肌层是一个间接性持续强化。
如 PPT21 图示，子宫内膜癌在 DWI 上是高信号，弥散彩图aDC 值减低。
五、子宫内膜癌 FIGO 分期
（一）子宫内膜癌 FIGO 分期 (2009)
临床现在使用的是子宫内膜癌的 FIGO 分期 2009 版，Ⅰ期肿瘤局限于子宫宫体，以肌层的 1/2 深度分为Ⅰa 期和Ⅰb 期，肿瘤浸润深度 <1/2 肌层是Ⅰa 期，肿瘤浸润深度 ≥1/2 肌层是Ⅰb 期。Ⅱ期是肿瘤侵犯到宫颈的间质，但无宫体外蔓延。Ⅲ期肿瘤局部和（或）区域扩散，Ⅲa 期是肿瘤累及到浆膜层或附件，Ⅲb 期是肿瘤到达阴道和宫旁受累，Ⅲ c 期是指淋巴结转移，Ⅲ c1 是盆腔淋巴结转移，Ⅲ c2 是腹主动脉旁淋巴结转移。Ⅳ期是进一步直接侵犯和远处转移，当肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜是Ⅳa ，如果发生远处转移是Ⅳb。
（二）分期要素
子宫内膜癌横向浸润，肿瘤到达 1/2 肌层是Ⅰa 和Ⅰb 的分界点，进一步到达浆膜层或累积附件是 Ⅲa 的分界标准，突破浆膜层到达宫旁是Ⅲb ，前方侵犯膀胱，后方侵犯直肠，为Ⅳa 期。纵向上，向下到达宫颈间质是Ⅱ期，侵润到阴道是 Ⅲb 。淋巴结转移，主要分成 Ⅲc1 盆腔淋巴结转移， Ⅲc2 淋巴结转移，远处转移是 IVb 期。
（三）病例分析
1. 横向 - 肌层浸润
是否存在肌层浸润，在 T2WI 上观察结合带的结构是否连续完整，如 PPT24 图示，左图结合带清晰连续没有侵犯，肿瘤局限于内膜层，没有肌层的浸润，而右图可见前壁的结合带中断，肿瘤突破内膜层到达肌层。
从 DCE 注意内膜下强化 ，在动态早期有一个内膜下强化的线样结构。如 PPT25 图示，左图内膜下强化的线清晰连续完整，肿瘤局限于内膜层，而右图可见内膜下强化中断了局部的结构，出现肌层的浸润。
评价浸润肌层的深度，只要观察是否到达肌层的 1/2 ，但有时局部有炎性反应和水肿，在 T2 上的边界不清楚，所以在 T2 上观察到的肿瘤范围并不准确。如 PPT26 图示，从冠状位和矢状位上 T2 可见肿瘤的高信号，边界模糊，很难评价深度。增强扫描上，可见肿瘤病灶本身比较局限，没有到达深肌层，所以用增强可以更有效的评价肌层的浸润情况。
2. 横向 - 浆膜浸润
侵犯到肌层的 1/2 后，肿瘤进一步横向浸润，可以达到浆膜层，如 PPT27 图示， T2 和增强都显示肿瘤到达浆膜层，存在浆膜层浸润，这是 Ⅲa 的分界。
3. 横向 - 附件浸润
当出现卵巢的直接侵犯或转移时，即 Ⅲa 期，如 PPT28 图示，可见双附件稍高的肿块信号。同时可见盆腔内有大量的腹水。
4. 横向 - 膀胱直肠浸润
当发生膀胱和直肠浸润时，即 IVa 期，如 PPT29 图示， 肿瘤 (T) 侵犯乙状结肠（ sc ）。
5. 纵向 - 宫颈浸润
在新版分期中到达宫颈间质侵犯为Ⅱ期，如 PPT30 图示，在宫颈内口后壁有明显的肿瘤浸入。
6. 纵向 - 阴道浸润
当肿瘤向下累积阴道时即Ⅲb 期，如 PPT31 图示，白色箭头所指 侵犯阴道上段，矢状位aDC 图及 DWI 显示清楚。
（四）关于淋巴结
淋巴结转移是一个形态学的评价，子宫内膜癌的盆腔淋巴结转移 <1cm 时，转移率会达到 15.3% ，这是一些病理对照的研究。但是无法从影像学上把小淋巴结转移和非转移进行鉴别，所以现在还是沿用 形态学诊断标准，即比较经典的短径为 1.0cm 为界。判断淋巴结是否转移的有效方法是弥散，淋巴结转移时淋巴结为圆形，非转移时淋巴结是椭圆形，所以当圆形的淋巴结 短径 ≥ 1.0cm 时，弥散呈高信号，要高度怀疑是盆腔淋巴结转移。 短径不足 1cm ， 形态是类圆形，弥散信号比较高， 诊断中可提示 - 盆腔（小）淋巴结。 对于主动脉旁淋巴结，可通过大范围的扫描来进行观察，可在斜冠状位及矢状位进行有效的观察。
如 PPT33 图示，箭头所指淋巴结在髂外地方。
如 PPT34 图示，可见子宫内膜癌宫腔内充满肿瘤信号，在右侧髂血管旁有一个 ≥ 1.0cm 的淋巴结，淋巴结形态是圆形，考虑淋巴结转移。
如 PPT35 图示，肿瘤淋巴结，短径为 5.49 毫米，形态为长条形，一般不会计入淋巴结转移的标准，但实际上也是一个转移的淋巴结，所以对于 <1cm 的淋巴结的评价有局限性。
如 PPT36 图示，远处转移， 腹腔种植转移，脐部种植转移。
（五）病例回顾
1. 如 PPT38 图示，肿瘤局限在宫腔内，动态增强扫描内膜下限完整，浸润深度小于 1/2 肌层，为 FIGOⅠa 期。
2. 如 PPT39 图示， 局部结合带和内膜下强化中断，病灶累及肌层，但深度小于 1/2 肌层，所以依然是 Ⅰa 期。
3. 如 PPT40、41 图示， 局部结合带中断，肿瘤浸润深度≥1/2 肌层 ， FIGOⅠb 期。
4. 如 PPT42 图示， 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延。宫颈管增宽，为肿瘤信号占据，宫颈间质受累。为 Ⅱ期的子宫内膜癌。
5. 如 PPT43 图示，蓝色箭头所指左侧卵巢，可见肿瘤信号样结节，在弥散上是显著的高信号，提示发生卵巢浸润，是 Ⅲa 期。
6. 如 PPT44 图示，是子宫内膜癌同时伴有宫腔积血，宫腔显著扩张，最右图所指的宫颈 基质 层的轮廓毛糙，边界不清楚，提示肿瘤侵犯右侧宫旁组织，为Ⅲb 期。
7. 如 PPT45 图示，短径≥ 1.0cm 类圆形淋巴结， 盆腔淋巴结转移，为Ⅲ c1。如 PPT46 图示，在右侧的盆带肌上可见一个肿瘤样结节，在弥散上很清晰，盆腔有强化，提示发生了远处转移，为Ⅳb 期。
六、子宫内膜癌诊断报告
病理证实子宫内膜癌，然后 MR 分期。 但是有些情况 未经病理证实，可通过临床 症状 、影像学典型表现进行分期。不典型（病理类型鉴别诊断困难）。
对于病理证实的子宫内膜癌， 均应 FIGO 分期。 诊断：如病理提示子宫内膜癌， 符合子宫内膜癌Ⅰa 期（ 2009 FIGO ）。 不同情况诊断结论：肿瘤可见；肿瘤未见；无肿瘤残留；肿瘤非常微小，可视度有一定限度，看不见肿瘤的直接征象，这种情况下可以结论符合子宫内膜癌Ⅰa 期。
如 PPT49图示，诊刮：高分化子宫内膜样腺癌。 MR 诊断：（诊刮示子宫内膜癌），符合子宫内膜癌Ⅰa 期。子宫切除手术病理：全部内膜取材，未见肿瘤残留。最终诊断：子宫内膜癌Ⅰa 期。
如 PPT50图示，6 张图都是宫腔占位。第一张是子宫内膜癌的增生，增生比较厚，细胞高于正常子宫内膜；第二张是葡萄胎，水泡样；第三张是内膜癌；第四张是肉瘤；第五张是内膜间质肉瘤；第六张是息肉。 无病理结果情况下，不宜定性及分期， 不用于定性诊断。