学术讨论—第二十四章--利尿药.ppt

第二十四章第二十四章利尿药及脱水利尿药及脱水(tushu)药药第一页，共六十八页。一、肾泌尿生理一、肾泌尿生理尿的生成过程尿的生成过程(guchng)肾小球的滤过肾小球的滤过肾小管和集合管的重收肾小管和集合管的重收肾小管分泌肾小管分泌是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗(zhlio)各种原因引起的水肿。第一节第一节利利尿尿药药第二页，共六十八页。肾脏肾脏(shnzng)解剖学结构解剖学结构结构结构(jigu)肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)髓质髓质皮质皮质肾小球肾小球肾小管肾小管肾锥体肾锥体 髓袢髓袢集合管集合管乳头管乳头管第三页，共六十八页。肾肾脏脏解解剖剖图图第四页，共六十八页。肾肾髓髓质质、肾肾皮皮质质(pzh)、肾肾单单位位第五页，共六十八页。第六页，共六十八页。(一一)肾小球肾小球 血血液液流流过过肾肾小小球球，除除蛋蛋白白质质和和血血细细胞胞外外，其其他他(qt)成成分分均均可可滤滤过过,形形成成原原尿尿。每每分分钟钟由由全全部部肾肾小小球球滤滤过过的的血血浆浆总总容容积积称称肾肾小小球球滤滤过过率率，正正常常成成人人约约为为120mlmin，而而只只有有1mlmin尿尿液液产生。产生。第七页，共六十八页。(一一)肾小球肾小球 每每天天有有180L的的原原尿尿滤滤到到肾肾小小管管中中，但但每每日日排排尿尿量量约约为为1.5L，仅仅占占1，可可见见约约99的原尿在肾小管中被重吸收回血液。的原尿在肾小管中被重吸收回血液。所所以以通通过过(tnggu)增增加加肾肾小小球球滤滤过过率率的的药药物物，利尿作用很弱。利尿作用很弱。第八页，共六十八页。肾单位肾单位(dnwi)肾小球肾小球肾小管肾小管近曲小管近曲小管髓袢降支髓袢降支髓袢升支髓袢升支远曲小管远曲小管集合管集合管第九页，共六十八页。(1)近曲小管：再吸收Na+占原尿Na+的65%左右(zuyu)1）主动再吸收：Na+、Cl-通过钠泵的作用，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液 2）H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3H+HCO3-(二二)肾小管重吸收肾小管重吸收第十页，共六十八页。(2)髓袢降支和升支细段髓袢降支和升支细段管管腔腔与与间间质质有有很很大大的的渗渗透透压压差差，从从管管腔腔吸吸收收(xshu)大大量量水水分分，不不参参加加盐盐的的再再吸吸收收(xshu)。第十一页，共六十八页。(3)髓袢升支粗段的髓袢升支粗段的髓质部和皮质髓质部和皮质(pzh)部部是是尿稀释尿稀释的主要的主要(zhyo)部位，也是部位，也是尿浓缩尿浓缩机制的机制的原发部位。原发部位。35滤过的滤过的Na、Cl被升支粗段重吸被升支粗段重吸收。收。第十二页，共六十八页。(3)髓袢升支粗段的髓袢升支粗段的髓质部和皮质髓质部和皮质(pzh)部部管管腔腔膜膜上上的的NaK+2Cl共共同同转转运运系系统统(xtng)，把把Na、K+和和2Cl从从腔腔液液转转运运到到胞胞内内，再再由由Na泵泵将将Na转转运运出出细胞。细胞。钠泵钠泵NaNaK+2Cl第十三页，共六十八页。(3)髓袢升支粗段的髓袢升支粗段的髓质部和皮质髓质部和皮质(pzh)部部 当当原原尿尿流流经经髓髓袢袢升升支支时时，随随着着的的Na、Cl重重吸吸收收，小小管管液液逐逐渐渐由由高高渗渗变变为为低低渗渗，这这就就是是肾肾对对尿尿液液的的稀稀释释功功能能。同同时时Na、Cl被被重重吸吸收收到到髓髓质质间间质质后后，在在尿尿素素的的参参与与下下，使使髓髓质质组组织织间间液液的的渗渗透透压压逐逐步步提提高高，形形成成(xngchng)渗渗透透压压梯梯度度的的髓髓质质高渗区。高渗区。第十四页，共六十八页。当当尿尿液液流流经经集集合合管管时时，由由于于管管腔腔内内液液体体与与高高渗渗髓髓质质间间存存在在着着渗渗透透压压差差，并并在在抗抗利利尿尿激激素素的的影影响响(yngxing)下下，使使大大量量的的水水被被重重吸吸收收，这这就是就是肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能。(3)髓袢升支粗段的髓袢升支粗段的髓质部和皮质髓质部和皮质(pzh)部部第十五页，共六十八页。(4)远曲小管远曲小管腔液中腔液中Na和和Cl由膜上的由膜上的NaCl同向转运系统同向转运系统(xtng)转运到细胞内，转运到细胞内，Na又通过管腔膜上又通过管腔膜上Na泵转运出细胞。泵转运出细胞。钠泵钠泵NaNaCl第十六页，共六十八页。(三三)集合集合(jh)管管2一一5的的Na在集合管被重吸收。在醛固酮和抗利尿激素的参与下，在集合管被重吸收。在醛固酮和抗利尿激素的参与下，决定了最终排出的决定了最终排出的Na浓度浓度(nngd)和终尿量，还控制和终尿量，还控制K+的排出。的排出。集合管上皮细胞分集合管上皮细胞分为主细胞和插入细胞为主细胞和插入细胞。第十七页，共六十八页。(三三)集合集合(jh)管管主主细细胞胞在在醛醛固固酮酮的的调调节节下下，通通过过(tnggu)K+Na交交换换，向向管管腔腔分分泌泌K+，将将小小管管中中的的Na重重吸吸收收。插插人人细细胞胞在在碳碳酸酸酐酐酶酶的的参参与与下下进进行行HNa交换，分泌交换，分泌H进人管腔。进人管腔。主细胞主细胞插人细胞插人细胞K+K+NaNa第十八页，共六十八页。二常用二常用(chnyn)利尿药利尿药 (一一)高效利尿药高效利尿药呋塞米呋塞米(呋喃苯胺呋喃苯胺(bnn)酸，速尿，酸，速尿，Furosemide)依他尼酸依他尼酸(利尿酸，利尿酸，Etacrynic)布美他尼布美他尼(丁尿胺，丁苯氧酸，丁尿胺，丁苯氧酸，Bumetanide)第十九页，共六十八页。药理作用药理作用(1)利尿作用利尿作用利利尿尿作作用用迅迅速速、强强大大，维维持持时时间间短短。口口服服2030min生生效效，静静注注10min生生效效，对对其其他他利利尿尿药药无无效效的的病病人人(bngrn)，仍仍可可产产生生疗疗效效。水水肿肿病病人人(bngrn)24h内内排排尿尿量量可可达达48L。第二十页，共六十八页。(1)利尿利尿(lnio)作用作用 制制髓髓袢袢升升支支粗粗段段上上皮皮细细胞胞膜膜上上NaK2C1同同向向转转运运系系统统，使使肾肾小小管管对对Na、C1的的重重吸吸收收减减少少，导导致致管管腔腔内内Na、C1浓浓度度增增高高(znggo)，降降低低肾肾对对尿尿液液的的稀稀释释功功能能。第二十一页，共六十八页。(1)利尿利尿(lnio)作用作用 同同时时(tngsh)，由由于于重重吸吸收收到到髓髓质质间间液液的的Na、C1的的量量减减少少，影影响响髓髓质质高高渗渗透透压压状状态态的的形形成成，当当尿尿液液流流经经集集合合管管时时，对对水水的的重重吸吸收收减减少少，使使肾肾浓浓缩缩尿尿的的功功能能降降低低，排排出出大大量量的的电电解解质质和和水水分分，产产生生强强大大的的利尿作用。利尿作用。第二十二页，共六十八页。(1)利尿利尿(lnio)作用作用Mg和和Ca2的的重重吸吸收收也也减减少少。由由于于大大量量Na转转运运到到远远曲曲小小管管和和集集合合管管，促促进进KNa交交换换，K排排出出也也增增多多，而而C1不不受受离离子子交交换换(lzjiohun)影响，因而尿中影响，因而尿中C1多于多于Na。第二十三页，共六十八页。(2)血流动力学的作用血流动力学的作用(zuyng)显显著著增增加加肾肾血血流流量量，提提高高肾肾小小球球滤滤过过率率。静静注注可可增增加加肾肾血血流流量量30，利于急性肾衰的恢复。，利于急性肾衰的恢复。也也可可缓缓解解肺肺部部充充血血，减减少少充充血血性性心心力力衰衰竭竭的的左左心心充充盈盈(chngyng)压压，此作用多出现在尿量增多前。此作用多出现在尿量增多前。第二十四页，共六十八页。用途用途(yngt)(1)对其他利尿药无效的各种严对其他利尿药无效的各种严重水肿重水肿可可用用于于心心、肝肝、肾肾性性严严重重水水肿肿的的治治疗疗。对对轻轻型型水水肿肿，因因利利尿尿作作用用太太强强，易易致致水水、电电解解质质紊紊乱乱，不宜不宜(by)使用。使用。第二十五页，共六十八页。用途用途(yngt)(2)急性肺水肿或脑水肿急性肺水肿或脑水肿能能扩扩张张小小动动脉脉，降降低低外外周周阻阻力力，减减轻轻左左心心负负荷荷；强强大大的的利利尿尿作作用用，可可迅迅速速减减少少血血容容量量及及回回心心血血量量，使使左左室室充充盈盈压压降降低低，迅迅速速消消除除左左心心衰衰竭竭所所引引起起(ynq)急急性性肺水肿。肺水肿。利利尿尿，血血液液浓浓缩缩，使使血血浆浆渗渗透透压压增增高高，可可迅迅速速减减轻轻脑脑水水肿肿，降降低低颅颅内内压压。与与甘甘露醇合用可起协同作用。露醇合用可起协同作用。第二十六页，共六十八页。用途用途(yngt)(3)防治急性肾功能衰竭防治急性肾功能衰竭急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭的的初初期期，肾肾血血流流量量减减少少，肾肾皮皮质质缺缺血血，表表现现为为尿尿少少。本本类类药药可可使使肾肾血血管管阻阻力力降降低低，肾肾皮皮质质血血流流增增加加，使使Na排排出出(pich)增增多多。同同时时强强大大的的利利尿尿作作用用可可冲冲洗洗阻阻塞塞的的肾肾小小管管，防防止止肾肾小小管管萎萎缩缩和和坏坏死。死。第二十七页，共六十八页。用途用途(yngt)(4)药物中毒的解救药物中毒的解救在在巴巴比比妥妥类类、水水杨杨酸酸类类等等药药物物中中毒毒时时，配配合合10葡葡萄萄糖糖溶溶液液，强强行行利利尿尿，可可加加速速中中毒毒(zhngd)药药物物的的排出。排出。第二十八页，共六十八页。不良反应不良反应 (1)水、电解质紊乱水、电解质紊乱用用量量过过大大或或连连续续(linx)应应用用，可可因因过过度度利利尿尿引引起起脱脱水水、虚虚脱脱，低低血血钾钾、低低血血钠钠及及低低氯氯性性碱碱中中毒毒。对对晚晚期期肝肝硬硬化化腹腹水水病病人人可可因因血血钾钾过过低低而而诱诱发发肝肝昏昏迷迷，肝肝硬硬化化腹腹水水患患者者慎慎用用或忌用。或忌用。第二十九页，共六十八页。不良反应不良反应(2)听力损害听力损害大剂量静注可损伤第大剂量静注可损伤第8对脑神对脑神经，引起眩晕、听力减退经，引起眩晕、听力减退(jintu)、耳、耳鸣、暂时性或永久性耳聋，特别是鸣、暂时性或永久性耳聋，特别是肾功衰竭患者更易发生。肾功衰竭患者更易发生。第三十页，共六十八页。不良反应不良反应 (3)胃肠道反应胃肠道反应(fnyng)有有恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、上上腹腹疼疼痛痛以以及及胃胃肠肠出出血血等等。多多在在静静脉脉注注射射时时发发生生，呋呋塞塞米米较较依依他他尼尼酸酸少见，故较为常用。少见，故较为常用。第三十一页，共六十八页。不良反应不良反应(4)高尿酸血症和高尿素氮血症高尿酸血症和高尿素氮血症长长期期用用药药时时多多数数病病人人可可出出现现高高尿尿酸酸血症，但痛风发生率较低。血症，但痛风发生率较低。利利尿尿，血血容容量量(rngling)降降低低，细细胞胞外外液液浓浓缩缩，使使尿尿酸酸经经近近曲曲小小管管重重吸吸收收增增加加。另另外外利利尿尿药药和和尿尿酸酸经经分分泌泌途途径径排排出时相互竞争。出时相互竞争。第三十二页，共六十八页。药物药物(yow)相互作用相互作用 (1)与与氨氨基基苷苷类类抗抗生生素素合合用用可可增增加加耳耳毒性，应避免同时应用。毒性，应避免同时应用。(2)可可引引起起低低钾钾血血症症，增增加加强强心心甙甙的的毒性，应注意毒性，应注意(zhy)补钾补钾。(3)与与糖糖皮皮质质激激素素类类药药物物或或两两性性霉霉素素B合用，容易产生低钾血症。合用，容易产生低钾血症。第三十三页，共六十八页。药物药物(yow)相互作用相互作用(4)可可降降低低(jingd)肝肝素素、链链激激酶酶、尿尿激激酶酶的的抗抗凝凝作作用用。因因为为利利尿尿后后，血血容容量量减减少少，各各种种凝凝血血因因子子浓浓度度升升高高，肝肝充充血血增增加加，合合成成凝凝血血因因子子也也增增多。多。第三十四页，共六十八页。(二二)中效利尿药中效利尿药 噻嗪类噻嗪类(thiazides)利尿药利尿药:氯噻嗪氯噻嗪(Chlothiazide)、氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氯克尿塞，双氢氯噻嗪，双氯克尿塞，双氢氯噻嗪，Hydrochlothiazide)、氢氟噻嗪氢氟噻嗪(Hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪苄氟噻嗪(Bendroflumethiazide)、环戊噻嗪环戊噻嗪(Cyclopenthiazide)等。等。代表代表(dibio)药是药是氢氯噻嗪氢氯噻嗪。第三十五页，共六十八页。药理作用药理作用 (1)利利尿尿作作用用(zuyng)作作用用较较快快、较较强强、较较久久。抑抑制制远远曲曲小小管管开开始始部部分分NaC1同同向向转转运运系系统统，减减少少对对Na、C1重重吸吸收收，致致使使管管腔腔内内渗渗透透压压增增加加，大大量量NaCl带带着着水水分分排排出出体体外外。K排排出出也也增增加加，主主要要是是由由于于转转运运到到远远曲曲小小管管和和集集合合管管的的Na增增多多，促促进进KNa交换。交换。第三十六页，共六十八页。(2)抗利尿抗利尿(lnio)作用作用 垂体性尿崩症垂体性尿崩症是由于下丘脑是由于下丘脑垂体后叶系统垂体后叶系统病变，使抗利尿激素合成和释放病变，使抗利尿激素合成和释放(shfng)减少，致使尿在肾小管内不能被减少，致使尿在肾小管内不能被浓缩，临床特点为多尿，尿比重低，浓缩，临床特点为多尿，尿比重低，由于血浆渗透压增高，使病人烦渴、由于血浆渗透压增高，使病人烦渴、多饮，尿量达多饮，尿量达48L,多则多则812L。第三十七页，共六十八页。(2)抗利尿抗利尿(lnio)作用作用肾性尿崩症肾性尿崩症是由于先天性肾小管功能缺陷是由于先天性肾小管功能缺陷或后天性肾小管病变，使肾小管上或后天性肾小管病变，使肾小管上皮细胞膜上的受体对抗利尿激素皮细胞膜上的受体对抗利尿激素(js)不敏感，不能促进水的重吸收而使不敏感，不能促进水的重吸收而使尿浓缩，应用抗利尿激素尿浓缩，应用抗利尿激素(js)无效。无效。第三十八页，共六十八页。(2)抗利尿抗利尿(lnio)作用作用 噻噻嗪嗪类类能能明明显显减减少少尿尿崩崩症症患患者者的的尿尿量量。机机制制可可能能(knng)是是：抑抑制制磷磷酸酸二二酯酯酶酶，增增加加远远曲曲小小管管及及集集合合管管细细胞胞内内cAMP的的含含量量，提提高高肾肾小小管管细细胞胞对对水水的的通通透透性性，使使水水重重吸吸收收增增加加。同同时时因因增增加加NaCl的的排排出出，使使血血浆浆渗渗透透压压降降低低，可减轻口渴感，减少饮水量。可减轻口渴感，减少饮水量。第三十九页，共六十八页。(3)降压降压(jiny)作用作用 早期主主要要通通过过利利尿尿(l nio)排排钠钠，减减少少血血容容量量而而降降压压，连连续续用用药药数数周周后后，由由于于排排钠钠利利尿尿(l nio)，使使动动脉脉壁壁细细胞胞内内Na含含量量下下降降，降降低低血血管管平平滑滑肌肌对对去去甲甲肾肾上上腺腺素素的的反反应应性性，使外周阻力下降。使外周阻力下降。第四十页，共六十八页。用途用途(yngt)(1)各型轻、中度水肿各型轻、中度水肿对对心心性性水水肿肿效效果果较较好好，在在使使用用强强心心甙甙改改善善心心功功能能的的基基础础上上，配配合合使使用用利利尿尿药药减减轻轻(jinqng)或或消消除除水水肿肿，而而减减轻轻(jinqng)心心负负荷荷。对对肾肾性性水水肿肿和和肝肝性性水水肿肿也也有有效效。宜宜加加用钾盐用钾盐。第四十一页，共六十八页。用途用途(yngt)(2)尿崩症尿崩症主主要要用用于于治治疗疗肾肾性性尿尿崩崩症症和和抗抗利利尿尿(lnio)激激素素无无效效的的垂垂体体性性尿尿崩崩症症，服服药药45天天才才能能显显效效，长长期期服服用用可可使使24h尿尿量量减减少少一一半半，烦烦渴减轻。渴减轻。第四十二页，共六十八页。用途用途(yngt)(3)高高血血压压作作为为基基础础降降压压药药，治治疗疗轻轻、中中型型高高血血压压。与与其其他他(qt)降降压压药药合合用用，降降压作用增强。压作用增强。(4)特发性高尿钙伴有尿结石的治疗特发性高尿钙伴有尿结石的治疗能能增增强强远远曲曲小小管管对对Ca2的的吸吸收收，治治疗疗量量时时就就可可使使原原发发性性甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进及及高高尿尿钙钙症症病病人人的的尿尿钙钙排排出出显显著著减减少，可用于防止肾钙结石的形成。少，可用于防止肾钙结石的形成。第四十三页，共六十八页。不良反应不良反应 (1)电解质紊乱电解质紊乱低低钾钾血血症症，病病人人(bngrn)全全身身无无力力、食食欲欲减减退退、腹腹胀胀、心心律律失失常常、心心跳跳骤骤停停等，应注意补钾，或与留钾利尿药合用。等，应注意补钾，或与留钾利尿药合用。还可引起低血镁、低氯碱血症。还可引起低血镁、低氯碱血症。低低血血钾钾可可使使肾肾产产氨氨增增加加，对对肝肝硬硬化化患者可诱发肝昏迷，应慎用或禁用。患者可诱发肝昏迷，应慎用或禁用。第四十四页，共六十八页。不良反应不良反应(2)高尿酸血症和高钙血症高尿酸血症和高钙血症痛痛风风者者慎慎用用。高高钙钙血血症症是是由由于于利利尿尿，使使细细胞胞内内Na浓浓度度降降低低，影影响响NaCa2交交换换，促促进进管管腔腔内内Ca2进进入上皮细胞，使血钙升高。入上皮细胞，使血钙升高。(3)过敏反应过敏反应少少数数病病人人出出现现皮皮疹疹(pzhn)、粒粒细细胞胞减少，血小板减少等过敏反应。减少，血小板减少等过敏反应。第四十五页，共六十八页。不良反应不良反应(4)代谢性变化代谢性变化(binhu)长长期期应应用用可可引引起起高高血血糖糖、高高脂脂血血症。还可致肾素、醛固酮的过度分泌。症。还可致肾素、醛固酮的过度分泌。(5)其其他他可可增增高高血血尿尿素素氮氮，加加重重肾肾功能不良。无尿及磺胺过敏者禁用。功能不良。无尿及磺胺过敏者禁用。第四十六页，共六十八页。(三三)弱效利尿药弱效利尿药也也称称留留钾钾排排钠钠利利尿尿药药，包包括括(boku)螺螺内内酯酯(Antisterone)、氨氨苯苯蝶蝶啶啶(Triamterene)及及阿阿 米米 洛洛 利利(Amiloride)，还还有有碳碳酸酸酐酐酶酶抑抑制制剂剂乙酰唑胺乙酰唑胺。第四十七页，共六十八页。螺内酯螺内酯(Antisterone)化化学学结结构构与与醛醛固固酮酮相相似似，具具有有抗醛固酮作用。抗醛固酮作用。醛醛固固酮酮可可与与远远曲曲小小管管和和集集合合管管细细胞胞内内醛醛固固酮酮受受体体结结合合，形形成成复复合合物物，进进入入细细胞胞核核，诱诱导导特特异异mRNA形形成成，促促进进一一种种特特殊殊蛋蛋白白的的合合成成(hchng)。这这种种蛋蛋白白能能调调控控管管腔腔膜膜对对Na、K的的通通透透性，有性，有留钠排钾作用留钠排钾作用。第四十八页，共六十八页。药理作用药理作用 螺螺内内酯酯可可与与醛醛固固酮酮竞竞争争醛醛固固酮酮受受体体，阻阻碍碍特特殊殊蛋蛋白白的的合合成成，干干扰扰远远曲曲小小管管和和集集合合管管的的KNa交交换换，减减少少Na的的重重吸吸收收和和K的的分分泌泌，表表现现出出排排钠钠留留钾钾的的利利尿尿(l nio)作用，称为留钾排钠利尿作用，称为留钾排钠利尿(lnio)药。药。第四十九页，共六十八页。螺内酯的特点螺内酯的特点(tdin)：利尿作用较弱、缓慢、持久。利尿作用较弱、缓慢、持久。作作用用与与体体内内醛醛固固酮酮的的量量有有关关，醛醛固固酮酮分分泌泌越越多多，利利尿尿作作用用愈愈强强。对对切切除肾上腺的动物无利尿作用除肾上腺的动物无利尿作用具有具有(jyu)留钾排钠的特点。留钾排钠的特点。第五十页，共六十八页。用途用途(yngt)(1)主主要要用用于于伴伴有有醛醛固固酮酮增增高高的的顽顽固固性性水水肿肿，如如肝肝硬硬化化腹腹水水、肾肾性性水水肿肿或或慢慢性性心心衰衰水水肿肿伴伴有有低低血血钾钾者者。常常与与噻噻嗪嗪类类或或高高效效利利尿尿药药合合用用，增增强强疗疗效效，减减少少两两类类药药对对K的丧失。的丧失。(2)用用于于诊诊断断(zhndun)和和治治疗疗原原发发性性醛醛固固酮增多症。酮增多症。第五十一页，共六十八页。不良反应不良反应 长长期期(chngq)服服用用可可致致高高钾钾血血症症，特特别别在在肾肾功功能能不不良良时时易易发发生生。肾肾功能不良者禁用。功能不良者禁用。第五十二页，共六十八页。氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利 氨氨 苯苯 蝶蝶 啶啶(三三 氨氨 蝶蝶 啶啶，Triamterene)及及阿阿米米洛洛利利(氨氨氯氯吡吡咪咪，Amiloride)具具有有不不同同的的化化学学结构结构(jigu)，但有相同的药理作用。，但有相同的药理作用。第五十三页，共六十八页。作用作用(zuyng)机理机理 阻阻滞滞远远曲曲小小管管和和集集合合管管细细胞胞膜膜上上的的Na通通道道(tngdo)，减减少少Na的的重重吸吸收收，使使管管腔腔内内外外电电位位差差下下降降，使使K分分泌泌的的驱驱动动力力减减小小，产产生生排排Na留留K的作用。的作用。阿阿米米洛洛利利还还抑抑制制远远曲曲小小管管对对钙钙的的排排泄泄，这这一一作作用用也也与与抑抑制制Na的重吸收相关。的重吸收相关。第五十四页，共六十八页。用途用途(yngt)利尿利尿(lnio)作用较弱、较快、较作用较弱、较快、较久。常与噻嗪类或高效利尿久。常与噻嗪类或高效利尿(lnio)药药合用，增强疗效，减少两类药对合用，增强疗效，减少两类药对K的丧失。的丧失。阿米洛利利尿作用比氨苯蝶阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶强，为目前留钾排钠利尿药中啶强，为目前留钾排钠利尿药中作用最强者。作用最强者。第五十五页，共六十八页。不良反应不良反应 长长期期应应用用可可引引起起高高钾钾血血症症，肾肾功功能能不不良良(bling)者者、糖糖尿尿病病患患者者、老人较易发生。老人较易发生。第五十六页，共六十八页。第二节第二节脱脱水水药药 脱脱水水药药也也称称渗渗透透性性利利尿尿药药，是是低低分分子子量量物物质质，在在体体内内不不易易被被代代谢谢或或代代谢谢较较慢慢，静静注注高高渗渗溶溶液液后后，可可一一时时性性地地提提高高血血浆浆(xujing)渗渗透透压压，使使组组织织内内水水分分向向血血浆浆(xujing)转转移移，从从而而发发挥挥组组织织脱脱水水和和渗渗透透性性利利尿尿作作用用。常常用用药药物物有有甘甘露露醇醇、山山梨梨醇醇、高高渗渗葡萄糖等。葡萄糖等。第五十七页，共六十八页。第二节第二节脱脱水水药药 脱脱水水药药必必须须具具有有的的特特点点：易易经经肾肾小小球球滤滤过过，而而不不易易被被肾肾小小管管重重吸吸收收；在在体体内内不不被被代代谢谢，且且不不易易从从血血管管透透人组织中。人组织中。与与利利尿尿药药不不同同，脱脱水水药药具具有有脱脱水水和和渗渗透透性性利利尿尿作作用用，用用于于局局部部性性水水肿肿(shuzhng)，不不宜宜用用于于全全身身性性水水肿肿(shuzhng)。而而利利尿尿药药抑抑制制肾肾小小管管对对Na的的重重吸吸收收，排排Na利尿，用于全身性水肿。利尿，用于全身性水肿。第五十八页，共六十八页。甘露醇甘露醇 甘甘露露醇醇(Mannitol)是是一一种种(yzhn)己己六六醇醇，分分子子量量为为18217，临临床床常常用用20高高渗渗溶溶液液静静脉脉给给药药，在在体体内内几几乎乎不不被被代代谢谢，由由尿尿排排出出，仅仅一部分在肝内变为糖原。一部分在肝内变为糖原。第五十九页，共六十八页。药理作用药理作用 (1)脱水作用脱水作用静静脉脉注注射射后后血血浆浆渗渗透透压压迅迅速速(xns)升升高高，致致使使组组织织间间液液水水分分向向血血浆浆转转 移移，产产 生生 脱脱 水水 作作 用用。给给 药药30min生生效效，23h达达高高峰峰，可可维维持持6h左右。左右。第六十页，共六十八页。药理作用药理作用 (2)利利尿尿作作用用脱脱水水使使血血容容量量及及肾肾小小球球滤滤过过率率增增加加。甘甘露露醇醇在在肾肾小小管管内内不不被被重重吸吸收收，使使小小管管液液高高渗渗，妨妨碍碍水水和和电电解解质质的的重重吸吸收收。间间接接抑抑制制Na、K、2CL共共同同转转运运(zhun yn)系系统统，减减少少髓髓袢袢升升支支对对NaCl的的重重吸吸收收。扩扩张张肾肾血血管管，增增加加肾肾髓髓质质血血流流量量，降降低低髓髓质质高高渗渗区区的的渗渗透压而利尿。透压而利尿。第六十一页，共六十八页。临床临床(lnchun)应用应用 (1)脑水肿和青光眼脑水肿和青光眼甘甘露露醇醇不不易易进进入入脑脑组组织织或或眼眼睛睛前前房房组组织织，静静滴滴20甘甘露露醇醇溶溶液液可可使使这这些些(zhxi)组组织织脱脱水水。对对多多种种原原因因引引起起的的脑脑水水肿肿，如如脑脑瘤瘤、脑脑血血栓栓、颅颅脑脑外外伤伤及及缺缺氧氧等等情情况况常常作作为为首首选选药药应应用用。甘甘露露醇醇也也降降低低青青光光眼眼患患者者的的房房水水量量及及房房内内压压，短短期用于急性青光眼，或术前降低眼内压。期用于急性青光眼，或术前降低眼内压。第六十二页，共六十八页。临床临床(lnchun)应用应用 (2)防止急性肾功能衰竭防止急性肾功能衰竭在在急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭时时，肾肾缺缺血血缺缺氧氧，导导致致肾肾间间质质水水肿肿，早早期期出出现现少少尿尿。甘甘露露醇醇使使血血浆浆高高渗渗，可可减减轻轻肾肾间间质质水水肿肿。脱脱水水使使血血容容量量和和肾肾血血流流量量增增加加，可可改改善善肾肾缺缺血血缺缺氧氧状状态态，也也使使肾肾小小球球滤滤过过率率增增加加；渗渗透透性性利利尿尿(l nio)作作用用，可可阻阻止止水水份份重重吸吸收收，使使肾肾小小管管充充盈盈，防防止止肾肾小小管管萎萎缩缩坏坏死。死。第六十三页，共六十八页。不良反应不良反应禁禁用用于于慢慢性性心心功功能能不不全全的的病病人人，因因可可增增加加血血容容量量而而增增加加心心脏脏(xnzng)负负荷。荷。第六十四页，共六十八页。山梨醇山梨醇 山山梨梨醇醇(Sorbitol)为为甘甘露露醇醇的的同同分分异异构构体体，药药理理作作用用和和临临床床应应用用与与甘甘露露醇醇相相同同。水水溶溶性性较较大大，一一般般(ybn)可可制制成成25的的高高渗渗液液使使用用。在在体体内内有有较较多多部部分分转转化化为为糖糖原原而而失去高渗作用，故作用较弱。失去高渗作用，故作用较弱。第六十五页，共六十八页。葡萄糖葡萄糖 葡葡萄萄糖糖(Glucose)为为单单糖糖，分分子子量量180，临临床床常常用用50高高渗渗溶溶液液静静脉脉注注射射(jn mi zh sh)。因因部部分分葡葡萄萄糖糖可可从从血血管管中中扩扩散散到到组组织织中中，且且易易被被代代谢谢利利用用，故故作作用用弱弱而而短短。一一般般与与甘甘露露醇醇和和山山梨梨醇醇合合用用，用用来来治治疗疗脑脑水肿。水肿。第六十六页，共六十八页。思考与讨论思考与讨论1 1、利尿药的分类、各类的代表药、药、利尿药的分类、各类的代表药、药 物作用部位及机制？物作用部位及机制？2 2、各类利尿药对血钾有何影响？、各类利尿药对血钾有何影响？3 3、高效、高效(o xio)(o xio)利尿药的主要不良反应？利尿药的主要不良反应？第六十七页，共六十八页。内容(nirng)总结第二十四章 利尿药及脱水药。2一5的Na在集合管被重吸收。对晚期肝硬化腹水病人可因血钾过低而诱发肝昏迷，肝硬化腹水患者慎用或忌用。(4)高尿酸血症和高尿素氮血症。化学结构与醛固酮相似，具有抗醛固酮作用。山梨醇(Sorbitol)为甘露醇的同分异构体，药理作用和临床应用(yngyng)与甘露醇相同。3、高效利尿药的主要不良反应第六十八页，共六十八页。