小儿心跳骤停.pptx

温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院背背 景景现代麻醉优势：现代麻醉优势：v麻醉药物安全性和可控性更好麻醉药物安全性和可控性更好v监测设备更先进监测设备更先进问题：问题：v先天性疾病的存活率增加先天性疾病的存活率增加早产、低体重新生儿存在更多并发疾病或先天异常早产、低体重新生儿存在更多并发疾病或先天异常v新的手术方法的出现新的手术方法的出现v无痛诊断（无痛肠镜）和手术外麻醉（介入）无痛诊断（无痛肠镜）和手术外麻醉（介入）温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院背背 景景v要面对更多麻醉风险要面对更多麻醉风险v在发达国家，小儿围术期（非心脏手术）麻在发达国家，小儿围术期（非心脏手术）麻醉相关心跳骤停发生率为醉相关心跳骤停发生率为1.4-2.9/10 0001.4-2.9/10 000（成（成人为人为0.2-1.1/10 0000.2-1.1/10 000）v有关麻醉相关心跳骤停的发病率和死亡率流有关麻醉相关心跳骤停的发病率和死亡率流行病学数据很少行病学数据很少温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院背背 景景v小儿围术期心跳骤停发生原因多：小儿围术期心跳骤停发生原因多：术前状况差术前状况差 风险评估不足风险评估不足 不恰当的麻醉管理不恰当的麻醉管理 人为错误或判断错误人为错误或判断错误 温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院v澳大利亚不良事件监测（澳大利亚不良事件监测（AIMSAIMS）结果：）结果：麻醉技术（麻醉技术（25%25%）药物（药物（25%25%）术前疾病，外科疾病（术前疾病，外科疾病（64%)64%)未知（未知（11%11%）温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院儿科麻醉手术期间心脏骤停（儿科麻醉手术期间心脏骤停（POCAPOCA）登记）登记v儿科麻醉手术期间心脏停搏（儿科麻醉手术期间心脏停搏（Pediatric Pediatric Perioperative Cardiac Arrest,POCAPerioperative Cardiac Arrest,POCA）登记制）登记制度始于度始于19941994年年vPOCAPOCA登记目的：研究儿科麻醉手术期间心脏登记目的：研究儿科麻醉手术期间心脏停搏的原因和预后停搏的原因和预后 温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院vMorryMorry等等20002000年对年对POCAPOCA初步研究结果进行初步研究结果进行了报道，认为围术期麻醉相关的心跳骤停主了报道，认为围术期麻醉相关的心跳骤停主要因素：要因素：药物药物氟烷心血管抑制氟烷心血管抑制年龄小于年龄小于1 1岁岁Morry et al.Anesthesiolgy.2000温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院研究（研究（1）vBhanankerBhananker等收集了等收集了1998199820042004年自愿参加年自愿参加POCAPOCA登记的医疗机构的儿科麻醉病例登记的医疗机构的儿科麻醉病例v作者给心脏骤停定义：作者给心脏骤停定义：实施了心脏按压或死亡状态（不包实施了心脏按压或死亡状态（不包括除颤）括除颤）v其中其中193/397193/397例（约例（约49%49%）与麻醉有关）与麻醉有关 Bhananker et al.Anesth Analg.2007Bhananker et al.Anesth Analg.2007温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院不同时期比较不同时期比较1温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院研究（研究（1）vASA ASA 级以上占级以上占3/43/4v1998199820042004年年ASA ASA 级病人麻醉相关心脏停级病人麻醉相关心脏停搏发生率更低搏发生率更低v1 1周岁以下儿童的麻醉相关心脏停搏发生率明周岁以下儿童的麻醉相关心脏停搏发生率明显低于显低于1994199419971997年年v心血管因素心血管因素（41%41%）呼吸因素（呼吸因素（27%27%）药物因素（药物因素（18%18%）设备因素（设备因素（5%5%）温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院不同不同ASA分级心跳骤停原因分级心跳骤停原因温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院心跳骤停的发生时间心跳骤停的发生时间温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院不同类型手术中心脏停搏的病因不同类型手术中心脏停搏的病因心脏停搏心脏停搏病因病因呼吸道呼吸道/耳鼻耳鼻喉科手术喉科手术（n n3939）心血管系统心血管系统手术手术（n n3838）神经外科或神经外科或脊柱手术脊柱手术（n n3535）其他手术其他手术（n n8181）呼吸因素呼吸因素19（49）6（16）0（0）28（35）心血管因素心血管因素8（21）17（45）25（71）29（36）药物因素药物因素9（23）7（18）4（11）15（19）其他其他3（8）8（21）6（17）9（11）温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院研究（研究（2）vBhartiBharti等的一个研究：等的一个研究：v2003.4-2008.32003.4-2008.3，资料来自作者所在中心麻醉数据库、，资料来自作者所在中心麻醉数据库、SICUSICUv年龄小于年龄小于1818岁岁v除外眼科、心脏、偏远地区手术除外眼科、心脏、偏远地区手术v心跳骤停定义：需要心肺复苏的临床事件（包括心心跳骤停定义：需要心肺复苏的临床事件（包括心脏按压，使用肾上腺素）脏按压，使用肾上腺素）Bharti et al.Bharti et al.European Journal of Anaesthesiology European Journal of Anaesthesiology.20092009.温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院手术和麻醉导致的小儿围术期心跳骤停手术和麻醉导致的小儿围术期心跳骤停温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院麻醉相关的心跳骤停与死亡率麻醉相关的心跳骤停与死亡率温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院围术期心跳骤停危险因素围术期心跳骤停危险因素OR值值温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院研究（研究（2）v麻醉相关的心跳骤停麻醉相关的心跳骤停3.29/10 0003.29/10 000，完全与麻，完全与麻醉相关的为醉相关的为1.64/10 0001.64/10 000v麻醉相关的心脏停搏后死亡率为麻醉相关的心脏停搏后死亡率为28%28%v作者认为麻醉相关的心跳骤停的危险因素：作者认为麻醉相关的心跳骤停的危险因素：呼吸因素呼吸因素（56%56%）心血管因素（心血管因素（33%33%）药物因素（药物因素（11%11%）温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院v各研究心跳骤停发生率和危险因素存在差异，各研究心跳骤停发生率和危险因素存在差异，其可能原因：其可能原因：围术期麻醉相关的心跳骤停缺乏统一定义。围术期麻醉相关的心跳骤停缺乏统一定义。比如：包不包括除颤成功的比如：包不包括除颤成功的确定麻醉相关的心跳骤停方法差异确定麻醉相关的心跳骤停方法差异 一般由一般由3 3个医生意见一致；如果有分歧，经商议后至个医生意见一致；如果有分歧，经商议后至少少2 2个医生一致个医生一致 温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院时间范围不统一，相差甚远时间范围不统一，相差甚远 如：给药如：给药术后术后3030天；诱导天；诱导住院期间住院期间患儿年龄分组、合并症和手术存在差异患儿年龄分组、合并症和手术存在差异有些报道根据自愿报告登记，有些是单中心有些报道根据自愿报告登记，有些是单中心的数据，各有优缺点的数据，各有优缺点温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院小儿麻醉相关的心跳骤停原因小儿麻醉相关的心跳骤停原因v心血管因素心血管因素v呼吸因素呼吸因素v药物因素药物因素v设备因素设备因素v环境因素环境因素温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院心血管因素心血管因素v低血容量：最常见因素低血容量：最常见因素 小儿对低血容量耐受更差，容易导致心跳骤停。小儿对低血容量耐受更差，容易导致心跳骤停。术中大量失血，失血估计不足术中大量失血，失血估计不足 外周静脉通路不足外周静脉通路不足 中心静脉未置管或不畅中心静脉未置管或不畅温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院心血管因素心血管因素v电解质紊乱，特别是输大量库存血导致血钾电解质紊乱，特别是输大量库存血导致血钾升高，引起心跳骤停升高，引起心跳骤停 有人提倡手术当日复查电解质有人提倡手术当日复查电解质v非失血性低血容量非失血性低血容量v空气栓塞空气栓塞v其他不明因素其他不明因素温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院心血管因素心血管因素应对策略应对策略v应对策略：应对策略：此类高风险患儿应充分准备，考虑有创测压和开放此类高风险患儿应充分准备，考虑有创测压和开放较粗的静脉较粗的静脉中心静脉穿刺（最好超声引导穿刺），可用于测压中心静脉穿刺（最好超声引导穿刺），可用于测压和输液和输液评估血容量，补充失血量评估血容量，补充失血量连续监测红细胞压积、血气、凝血功能连续监测红细胞压积、血气、凝血功能温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院心血管因素心血管因素应对策略应对策略血液保护：血液回输，控制性降压，抗纤溶药血液保护：血液回输，控制性降压，抗纤溶药即使经小口径静脉快速推注即使经小口径静脉快速推注2 2周以内浓缩红细胞，也周以内浓缩红细胞，也可能导致高血钾。应用新鲜红细胞可以减少高血钾可能导致高血钾。应用新鲜红细胞可以减少高血钾的发生的发生监测血钾，尽早干预监测血钾，尽早干预温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院呼吸因素呼吸因素v小儿气道狭小，呼吸道容易感染小儿气道狭小，呼吸道容易感染 笑气可导致弥散性低氧血症、肺不张，高危患儿避免笑气可导致弥散性低氧血症、肺不张，高危患儿避免使用使用v喉痉挛：最常见原因喉痉挛：最常见原因 心脏停搏之前都有发绀、心脏停搏之前都有发绀、SaOSaO2 2下降（下降（85%50 50 分钟）分钟）仍有救活可能，如：顽固性室颤仍有救活可能，如：顽固性室颤/室速、药室速、药物中毒、低体温物中毒、低体温v经外周静脉与经中心静脉给药的药物反应经外周静脉与经中心静脉给药的药物反应一样一样v注意不要换气过度注意不要换气过度温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院CPR温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院CPR温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院小儿心肺复苏小儿心肺复苏按压按压呼吸呼吸新生儿新生儿12525婴儿婴儿10020儿童儿童8018成人成人6012温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院药物剂量药物剂量剂量剂量 mg/kg mg/kg肾上腺素肾上腺素0.01氯化钙氯化钙20阿托品阿托品0.02碳酸氢钠碳酸氢钠1(mEq/kg)温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院/育英儿童医院育英儿童医院CPR/ACLSv大部分请况下，很好地心外按压能维持充分大部分请况下，很好地心外按压能维持充分的心输量，除非心脏是空的的心输量，除非心脏是空的v肾上腺素常常但并非始终作为主要药物肾上腺素常常但并非始终作为主要药物v围术期心跳骤停的大部分儿童将会被挽救围术期心跳骤停的大部分儿童将会被挽救v他们的最终预后常取决你的技术他们的最终预后常取决你的技术