学术讨论—等级医院急诊模拟演练6高血压脑出血.docx

6高血压脑出血检查人员：主考官 医疗、护理、院感、总务、设备、检验、影像、行政（家属）各一人，共9人角色扮演：模拟人一个编号情景总分检查要点1男性王某某，61岁，退休教师，突发头痛、头昏伴呕吐6小时，由家人送来急诊。8分1立即上前迎接（即时）（护理）0.5分2查生命体征，判断病情（即时）（医疗、护理）1分3及时通知相关医生（查医生到急诊室时间）（医疗）0.5分4急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅（医疗）1.5分5开通绿色通道（具体开通措施）（医疗）1.5分6病人处置（输液规范，监护设备完好，吸氧等）（护理）1.5分7三级医院使用条形码管理，使用腕带（护理）0.5分8通讯、呼叫系统通畅（总务）1分）2采集病史（由主考官提供病史：6小时前爬楼梯时突发头晕、伴视物旋转，并有右枕部胀痛，不剧，不能独自站立或行走，需别人掺扶，无肢体无力或麻木，可正常对答，无耳鸣，听力情况同平时（长期有双侧听力下降），卧床休息后无好转，家人发现其思睡，急送入院。病程中呕吐数次，为胃内容物，有少量咖啡色液体，无二便失禁，自解小便一次，大便未解。无发热，无腹痛。既往无类似发作史既往有高血压病史10余年，用药控制（络活喜1片/日），未测血压；发现房颤5-6年，3年前脑栓塞，已基本恢复；近两年用华法林 （1.5mg 口服 QD），近半年未检测INR。）体格检查（先由被查者规范体检，重点突出，然后由主考官将体检资料给被查者）得出初步诊断头晕待查：小脑出血？小脑梗死？ 周围性眩晕？ 蛛网膜下腔出血？高血压级（极高危组）心房颤动开具辅助检查项目（头颅CT平扫 血常规，粪常规，血电解质，凝血谱 床边心电图）（24分9病史采集规范，体格检查准确（神经科专科体检）（医疗）3分10急诊病历书写符合要求（医疗）3分11与病人或家属知情谈话（告知诊断），用患者易懂的方式和语言履行告知义务，并注意方式和态度，知情同意告知内容详尽（所有知情谈话均需考核）（行政）4分12留取标本规范，及时送检（护理）2分13采集及送检血标本有时间记录（护理）2分14与相关检查科室联系（护理）2分15对病人进行治疗：（测血压，测瞳孔大小、降压，保护胃粘膜等）（医疗、护理）2分16护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查；事后及时补记（护理）3分17医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备（医疗、护理）3分 3实验室检查（标本必须送达检验科，检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员进行危急值报告）床边检查（心电图）至放射科做头颅CT1618标本用条形码管理（检验）2分19按时间要求出检查报告，报告规范（检验）2分20检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）（设备）2分21“危急值”接获管理（护理、检验）2分22与放射科联系具体检查时间（影像）2分23途中护送、监测，与家属谈话（必须到达放射科）（医疗、护理、行政）3分24放射科备有抢救设备及药品（影像）3分4请上级医师及脑外科会诊床边心电图：房颤头颅CT：右侧小脑半球高密度灶，体积约15ml，第四脑室受压825到达时间（医疗）2分26会诊规范（医疗）2分27会诊记录书写符合要求（医疗）2分28按会诊意见进行相应处理（医疗）2分5病人需转入手术室1229麻醉科会诊（到达时间）（医疗）1.5分30术前谈话、麻醉谈话（行政）1.5分31术前准备（医疗、护理）2分32手术患者、手术部位的标识（医疗、护理）2分33护送至手术室（医疗、护理）2分34与手术室交接班规范（必须搬运至手术转运床）（医疗、护理）3分结束6综合3235整个诊治过程记录规范（医疗、护理）3.5分36医疗废弃物处置规范（院感）3分37消毒隔离措施执行到位（院感）3分38病人隐私保护良好（医疗）2分39应急措施到位（可根据情况设置停电，停水，停气，网络系统瘫痪，设备故障等）（总务、设备）5分40转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救（护理）3.5分41有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯（医疗）4分42配置有效、便捷的手卫生设施（院感）2分43急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责（医疗）3分44病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录（护理）3分45主考官可根据情况设置一个情景。（可倒扣3分）46以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作，每一项扣1分(倒扣)78 体格检查：体温37.5，血压210/115mmHg，心率110次/分，律不齐，呼吸25次/分，SpO2 98%，疼痛评分3分，GCS评分3+5+6；嗜睡，查体部分配合；皮肤巩膜无黄染；双瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光灵敏；口唇无紫绀；双侧肺部听诊呼吸音对称，未及干湿罗音；心率绝对不齐，心音强弱不等，未闻及杂音；腹部平软，肠鸣音3次/分，无压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。四肢肌力5级。专科体检：口齿尚清；自发眼震（水平带旋转），眼球各向活动无殊；额纹鼻唇沟对称；听力下降，双侧基本对称；伸舌居中；颈无抵抗，双侧克氏征阴性；双侧肢体肌力级，痛觉对称，四肢腱反射+，对称；右侧指鼻、指指试验可及意向性震颤，闭目难立征、直线行走等检查不能配合，双侧巴氏征阴性 检查结果血常规、血电解质 结果正常凝血谱 INR 1.3（参考值0.7-1.5）内容总结（1）6高血压脑出血检查人员：主考官 医疗、护理、院感、总务、设备、检验、影像、行政（家属）各一人，共9人角色扮演：模拟人一个 体格检查：体温37.5，血压210/115mmHg，心率110次/分，律不齐，呼吸25次/分，SpO2 98%，疼痛评分3分，GCS评分3+5+6（2）双瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光灵敏（3）心率绝对不齐，心音强弱不等，未闻及杂音（4）颈无抵抗，双侧克氏征阴性