学术讨论—主动脉夹层诊治规范.ppt

主动脉夹层诊治主动脉夹层诊治(zhnzh)规范规范 第一页，共四十六页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)（aortic dissection,ADaortic dissection,AD）定义定义：胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂或一并撕破外膜而破裂或一并撕破外膜而破裂或一并撕破外膜而破裂),),外膜继而扩张外膜继而扩张外膜继而扩张外膜继而扩张(kuzhng)(kuzhng)膨出而膨出而膨出而膨出而形成夹层动脉瘤。形成夹层动脉瘤。形成夹层动脉瘤。形成夹层动脉瘤。第二页，共四十六页。病因学病因学n n高血压和动脉粥样硬化高血压和动脉粥样硬化n n特发性主动脉中层特发性主动脉中层(zhngcng)(zhngcng)退性性变退性性变n n遗传性疾病：遗传性疾病：马凡综合征、马凡综合征、Ehlers-DanlosEhlers-Danlos综合症、综合症、TunerTuner综合征综合征 n n先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形 先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄 n n创伤创伤 主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断等断等n n主动脉壁的炎症反应和医源性感染主动脉壁的炎症反应和医源性感染 第三页，共四十六页。分型分型n nDebakey分型 I I型，夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动型，夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉；脉；II II型，夹层动脉瘤局限于升主动脉；型，夹层动脉瘤局限于升主动脉；III III型，夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，向下未型，夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为累及腹主动脉者称为IIIAIIIA，累及腹主动脉者称累及腹主动脉者称为为IIIB IIIB n nStanford 分型 无论无论(wln)(wln)夹层起源于哪一部位，只要累及升主夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为动脉者称为A A型；型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B B型。型。第四页，共四十六页。分类(fn li)n n类类：典型的主动脉夹层，有内破裂撕脱的内膜片将主动典型的主动脉夹层，有内破裂撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔脉分为真假两腔n n类类：主动脉中膜变性，有内膜下血肿形成主动脉中膜变性，有内膜下血肿形成(xngchng)(xngchng)或内膜或内膜下出血下出血 n n类类：微夹层继发血栓形成微夹层继发血栓形成n n类类：主动脉附壁斑块破裂形成的主动脉壁溃疡主动脉附壁斑块破裂形成的主动脉壁溃疡 n n类类：医源性或创伤性的主动脉夹层医源性或创伤性的主动脉夹层 第五页，共四十六页。分期分期(fn q)n n急性期急性期：AD发病在3天之内n n亚急性期亚急性期：发病在3天至2个月n n慢性期慢性期：发病时间(shjin)(shjin)超过2个月第六页，共四十六页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)的急诊初步诊断的急诊初步诊断1.1.胸痛胸痛胸痛胸痛：n n胸部和胸部和胸部和胸部和/或背部；或背部；或背部；或背部；n n呈刀割样或撕裂样呈刀割样或撕裂样呈刀割样或撕裂样呈刀割样或撕裂样,程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥；程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥；程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥；程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥；n n多数患者可描述多数患者可描述多数患者可描述多数患者可描述(mio sh)(mio sh)出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、股部股部股部股部2.2.高血压：高血压：高血压：高血压：DTADTA最常见的体征最常见的体征最常见的体征最常见的体征n n在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可表现出高血压表现出高血压表现出高血压表现出高血压3.3.主动脉分支缺血症状：主动脉分支缺血症状：主动脉分支缺血症状：主动脉分支缺血症状：总发生率约总发生率约总发生率约总发生率约10%10%n n由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊率较高，需加以判别率较高，需加以判别率较高，需加以判别率较高，需加以判别4.4.压迫症状：压迫症状：压迫症状：压迫症状：喉返神经压迫导致声音嘶哑；气管、支气管受压形成咳嗽等喉返神经压迫导致声音嘶哑；气管、支气管受压形成咳嗽等喉返神经压迫导致声音嘶哑；气管、支气管受压形成咳嗽等喉返神经压迫导致声音嘶哑；气管、支气管受压形成咳嗽等第七页，共四十六页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)的确定性诊断的确定性诊断n n确定(qudng)(qudng)是否有AD主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层动脉粥样硬化性动脉瘤动脉粥样硬化性动脉瘤动脉粥样硬化性动脉瘤动脉粥样硬化性动脉瘤主动脉直径主动脉直径轻度扩张轻度扩张明显扩张明显扩张主动脉壁厚度主动脉壁厚度正常正常(壁内血肿者显著壁内血肿者显著增厚）增厚）显著增厚显著增厚管腔表面管腔表面光滑光滑粗糙粗糙附壁血栓附壁血栓仅见于假腔内仅见于假腔内管腔内管腔内血流速度减慢血流速度减慢仅见于假腔内仅见于假腔内管腔内管腔内主动脉双管征主动脉双管征存在存在不存在不存在第八页，共四十六页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)的确定性诊断的确定性诊断n nAD真假腔的鉴别(jinbi)(jinbi)真腔真腔真腔真腔假腔假腔假腔假腔口径口径常小于假腔常小于假腔常大于真腔常大于真腔搏动时相搏动时相收缩期扩张收缩期扩张收缩期压缩收缩期压缩血流方向血流方向收缩期正向血流收缩期正向血流收缩期正向血流减少收缩期正向血流减少或逆向血流或逆向血流位置位置常位于主动脉弓内圈常位于主动脉弓内圈常位于主动脉弓外圈常位于主动脉弓外圈血流速度血流速度多数正常多数正常常减慢常减慢附壁血栓附壁血栓少见少见多见多见第九页，共四十六页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)发病率发病率uu国内目前尚无确切统计，但呈明显上升趋势国内目前尚无确切统计，但呈明显上升趋势国内目前尚无确切统计，但呈明显上升趋势国内目前尚无确切统计，但呈明显上升趋势(qsh)(qsh)uu男性多于女性男性多于女性男性多于女性男性多于女性第十页，共四十六页。疾病疾病(jbng)转归转归uu发病急剧、病情凶险发病急剧、病情凶险发病急剧、病情凶险发病急剧、病情凶险(xingxin)(xingxin)uuStanford AStanford A型患者型患者型患者型患者2/32/3在急性期内死于夹层破裂在急性期内死于夹层破裂在急性期内死于夹层破裂在急性期内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症或心包填塞、心律失常等并发症或心包填塞、心律失常等并发症或心包填塞、心律失常等并发症uuStanford BStanford B型患者约型患者约型患者约型患者约75%75%可以度过急性期，但可以度过急性期，但可以度过急性期，但可以度过急性期，但5 5年生存率仅年生存率仅年生存率仅年生存率仅10%-15%10%-15%，大多死于瘤体破裂大多死于瘤体破裂大多死于瘤体破裂大多死于瘤体破裂第十一页，共四十六页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)影像学检查影像学检查 CTA(CTCTA(CT血管造影血管造影血管造影血管造影(zoyng)(zoyng),),最好是螺旋最好是螺旋最好是螺旋最好是螺旋CTCT MRA(MRA(磁共振血管造影磁共振血管造影磁共振血管造影磁共振血管造影)DSADSA血管造影血管造影血管造影血管造影-金标准金标准金标准金标准,由于有创且费用高不首选由于有创且费用高不首选由于有创且费用高不首选由于有创且费用高不首选 血管内超声血管内超声血管内超声血管内超声 (选择性选择性选择性选择性),),了解夹层破口了解夹层破口了解夹层破口了解夹层破口 彩色多普勒超声彩色多普勒超声彩色多普勒超声彩色多普勒超声 (选择性选择性选择性选择性),),方便方便方便方便,对腔内手术指导价值对腔内手术指导价值对腔内手术指导价值对腔内手术指导价值小小小小第十二页，共四十六页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)影像学检查影像学检查主动脉主动脉Duplex彩超：彩超：包括包括TTE和和TEE可定位可定位(dngwi)内膜裂口，显示真、假腔状态及血流情况内膜裂口，显示真、假腔状态及血流情况无创、简便、可反复检查；术后随访常用无创、简便、可反复检查；术后随访常用主动脉主动脉MRA 任意角度显示病变，显示真、假腔及夹层累及范围任意角度显示病变，显示真、假腔及夹层累及范围无创；新一代无创；新一代MRA可帮助术前测定可帮助术前测定第十三页，共四十六页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)影像学检查影像学检查主动脉主动脉CTA：是目前最常用的术前影像是目前最常用的术前影像(yn xin)评估方法，以之测量夹层评估方法，以之测量夹层破口的位置、瘤颈长度、直径无创，显示破口的位置、瘤颈长度、直径无创，显示DTA的三维图的三维图像像主动脉主动脉DSA：诊断诊断DTA的金标准的金标准尤以新一代自动三维尤以新一代自动三维DSA造影对准确判断夹层裂口造影对准确判断夹层裂口的大小、位置由上述各项检查难以企及的效果。的大小、位置由上述各项检查难以企及的效果。第十四页，共四十六页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)的治疗的治疗uu内科保守治疗内科保守治疗(zhlio)(zhlio)uu开胸人工血管置换术开胸人工血管置换术uu带膜支架腔内隔绝术带膜支架腔内隔绝术第十五页，共四十六页。内科内科(nik)保守治疗保守治疗方法方法:药物控制血压、止痛、镇静药物控制血压、止痛、镇静药物控制血压、止痛、镇静药物控制血压、止痛、镇静 对于及时发现的患者，在确定最佳治疗方案之前，需采用对于及时发现的患者，在确定最佳治疗方案之前，需采用对于及时发现的患者，在确定最佳治疗方案之前，需采用对于及时发现的患者，在确定最佳治疗方案之前，需采用(ciyng)(ciyng)保保保保守治疗，以稳定病情守治疗，以稳定病情守治疗，以稳定病情守治疗，以稳定病情缺点缺点:A:A:瘤腔血栓形成和主动脉的稳定性不能被预知瘤腔血栓形成和主动脉的稳定性不能被预知瘤腔血栓形成和主动脉的稳定性不能被预知瘤腔血栓形成和主动脉的稳定性不能被预知 B:B:破裂的高危险性或疾病进展破裂的高危险性或疾病进展破裂的高危险性或疾病进展破裂的高危险性或疾病进展第十六页，共四十六页。开胸人工开胸人工(rngng)血管置换术血管置换术方法方法方法方法:胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤 适应症：适应症：适应症：适应症：急性期或慢性期急性期或慢性期急性期或慢性期急性期或慢性期Stanford AStanford A型夹层动脉瘤型夹层动脉瘤型夹层动脉瘤型夹层动脉瘤缺点缺点缺点缺点:a.a.许多病人是禁忌的许多病人是禁忌的许多病人是禁忌的许多病人是禁忌的 b.b.手术时间手术时间手术时间手术时间(shjin)(shjin)长达长达长达长达4 4小时小时小时小时 c.c.胸部明显切口胸部明显切口胸部明显切口胸部明显切口 d.30-90 d.30-90分钟主动脉阻断分钟主动脉阻断分钟主动脉阻断分钟主动脉阻断 (截瘫并发症截瘫并发症截瘫并发症截瘫并发症)e.e.动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝合主动脉动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝合主动脉动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝合主动脉动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝合主动脉 f.ICU f.ICU住住住住1-21-2天，住院天，住院天，住院天，住院7-14 7-14 天，完全康复需天，完全康复需天，完全康复需天，完全康复需4-64-6周周周周第十七页，共四十六页。第十八页，共四十六页。带膜支架带膜支架(zhji)腔内隔绝术腔内隔绝术(EVR)方法方法方法方法:自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流通道自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流通道自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流通道自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流通道优点优点优点优点:创口最小化创口最小化创口最小化创口最小化-微创微创微创微创 明显降低死亡率明显降低死亡率明显降低死亡率明显降低死亡率 比开腹手术时间短比开腹手术时间短比开腹手术时间短比开腹手术时间短 减少住院天数减少住院天数减少住院天数减少住院天数 术后康复快术后康复快术后康复快术后康复快 减少全麻时间减少全麻时间减少全麻时间减少全麻时间 无需无需无需无需(wx)(wx)主动脉阻断主动脉阻断主动脉阻断主动脉阻断 无传统手术引起的疼痛无传统手术引起的疼痛无传统手术引起的疼痛无传统手术引起的疼痛第十九页，共四十六页。EVR适应症适应症n n腔内隔绝术要求动脉瘤有适当长度和强度的瘤颈以固定移植物，隔绝腔内隔绝术要求动脉瘤有适当长度和强度的瘤颈以固定移植物，隔绝的动脉段无重要的分支。因此，根据胸主动脉夹层动脉瘤的的动脉段无重要的分支。因此，根据胸主动脉夹层动脉瘤的StanfordStanford分型，分型，慢性期慢性期慢性期慢性期B B B B型胸主动脉夹层动脉瘤只要型胸主动脉夹层动脉瘤只要型胸主动脉夹层动脉瘤只要型胸主动脉夹层动脉瘤只要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)瘤颈长度大于瘤颈长度大于瘤颈长度大于瘤颈长度大于1.51.51.51.5cmcmcmcm，即完全适合腔内隔绝术治疗即完全适合腔内隔绝术治疗即完全适合腔内隔绝术治疗即完全适合腔内隔绝术治疗n n腔内隔绝术治疗腔内隔绝术治疗急性期及亚急性期急性期及亚急性期急性期及亚急性期急性期及亚急性期Stanford BStanford BStanford BStanford B型胸主动脉夹层动脉瘤，型胸主动脉夹层动脉瘤，型胸主动脉夹层动脉瘤，型胸主动脉夹层动脉瘤，近期效果良好近期效果良好近期效果良好近期效果良好，但因病例数较小，与慢性期的治疗效果尚缺乏大样本的对比研，但因病例数较小，与慢性期的治疗效果尚缺乏大样本的对比研究。究。第二十页，共四十六页。EVR适应症适应症n nStanford AStanford AStanford AStanford A型胸主动脉夹层动脉瘤型胸主动脉夹层动脉瘤型胸主动脉夹层动脉瘤型胸主动脉夹层动脉瘤的腔内隔绝术治疗，的腔内隔绝术治疗，A A型胸主动脉夹型胸主动脉夹层动脉瘤除了在急性期破裂率高外，还可因心包填塞、主动脉瓣返流、层动脉瘤除了在急性期破裂率高外，还可因心包填塞、主动脉瓣返流、心律失常等并发症导致患者死亡，心律失常等并发症导致患者死亡，一般主张急性期行升主动脉置换术一般主张急性期行升主动脉置换术一般主张急性期行升主动脉置换术一般主张急性期行升主动脉置换术 n n近期腔内隔绝术向这一领域的拓展可分为两个方向：一是用于治疗夹层内膜破口近期腔内隔绝术向这一领域的拓展可分为两个方向：一是用于治疗夹层内膜破口在降主动脉的逆行撕裂在降主动脉的逆行撕裂(s li)(s li)至升主动脉和主动脉弓的至升主动脉和主动脉弓的A A型胸主动脉夹层动脉瘤，型胸主动脉夹层动脉瘤，治疗方法同治疗方法同B B型型 n n二是在开胸行主动脉弓置换术治疗累及降主动脉的二是在开胸行主动脉弓置换术治疗累及降主动脉的A A型胸主动脉夹层动脉型胸主动脉夹层动脉瘤时，经主动脉弓的远端切口向降主动脉内植入腔内移植物，以增强主动脉瘤时，经主动脉弓的远端切口向降主动脉内植入腔内移植物，以增强主动脉弓置换术的效果，类似于传统手术中的象鼻技术弓置换术的效果，类似于传统手术中的象鼻技术 第二十一页，共四十六页。EVR禁忌症禁忌症n n胸主动脉夹层动脉瘤位置、形态不适于腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤位置、形态不适于腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤位置、形态不适于腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤位置、形态不适于腔内隔绝术治疗 如如：Stanford Stanford A A型型，因因夹夹层层累累及及头头臂臂干干、左左颈颈总总、左左锁锁骨骨下下开开口口，腔腔内内隔隔绝绝术中如遮蔽这些重要分支，将导致头颈及上肢缺血。术中如遮蔽这些重要分支，将导致头颈及上肢缺血。n n导入通路病变使腔内隔绝术难以完成导入通路病变使腔内隔绝术难以完成导入通路病变使腔内隔绝术难以完成导入通路病变使腔内隔绝术难以完成 如：髂动脉硬化闭塞或严重扭曲，降主动脉扭曲，导丝、导管不能通过。如：髂动脉硬化闭塞或严重扭曲，降主动脉扭曲，导丝、导管不能通过。n n有严重并存有严重并存有严重并存有严重并存(bn cn)(bn cn)(bn cn)(bn cn)病病病病 如如：严严重重凝凝血血功功能能障障碍碍可可增增加加术术后后出出血血的的危危险险，严严重重肾肾功功能能障障碍碍者者因因术术中中使用大量造影剂会进一步损害肾功能也不适合手术。使用大量造影剂会进一步损害肾功能也不适合手术。n n并存恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过并存恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过并存恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过并存恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1 1 1 1年者。年者。年者。年者。第二十二页，共四十六页。AD腔内隔绝术前影响腔内隔绝术前影响(yngxing)学评学评估估测量测量测量测量(cling)(cling)示意图：示意图：示意图：示意图：n nD1 D1 近端瘤颈直径近端瘤颈直径近端瘤颈直径近端瘤颈直径n nD2 D2 最大动脉瘤直径最大动脉瘤直径最大动脉瘤直径最大动脉瘤直径n nD3 D3 远端瘤颈直径远端瘤颈直径远端瘤颈直径远端瘤颈直径 （D1 D1 和和和和 D3 D3 在在在在 25mm-36 mm25mm-36 mm之间）之间）之间）之间）n nL1 L1 大弯侧瘤颈长度大弯侧瘤颈长度大弯侧瘤颈长度大弯侧瘤颈长度 （L1 L1 最小值最小值最小值最小值 =2cm=2cm）n nL2 L2 小弯侧瘤颈长度小弯侧瘤颈长度小弯侧瘤颈长度小弯侧瘤颈长度n nL3 L3 动脉瘤长度动脉瘤长度动脉瘤长度动脉瘤长度n nL4 L4 远端瘤颈长度远端瘤颈长度远端瘤颈长度远端瘤颈长度 (至腹腔干近端至腹腔干近端至腹腔干近端至腹腔干近端)（L4 L4 最小值最小值最小值最小值 =2 cm=2 cm）第二十三页，共四十六页。腔内移植物的选择腔内移植物的选择(xunz)n n要求要求：1.1.足够周向支撑力，以保证移植物与主动脉之间紧密足够周向支撑力，以保证移植物与主动脉之间紧密贴合贴合 2.2.移植物有良好的纵向移植物有良好的纵向(zn xin)(zn xin)柔顺性，保证移植物释柔顺性，保证移植物释放后能够适应主动脉弓的弯曲度而不损伤主动脉内膜放后能够适应主动脉弓的弯曲度而不损伤主动脉内膜第二十四页，共四十六页。胸主动脉腔内隔绝胸主动脉腔内隔绝(gju)术示意图术示意图 第二十五页，共四十六页。Minimally Invasive Therapy第二十六页，共四十六页。Delivery System Insertion&Stent Graft Positioningn nAdvance the system over Advance the system over guidewire to the target guidewire to the target landing zonelanding zonen nVerify orientation and Verify orientation and placementplacement第二十七页，共四十六页。Initial DeploymentDeploy Remaining Stent GraftRemove Delivery System第二十八页，共四十六页。困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝隔绝(gju)(gju)术操作技巧术操作技巧 n n瘤颈长度小于瘤颈长度小于瘤颈长度小于瘤颈长度小于1.51.51.51.5cmcmcmcm的胸主动脉夹层动脉瘤的胸主动脉夹层动脉瘤的胸主动脉夹层动脉瘤的胸主动脉夹层动脉瘤 可将腔内移植物近端放置于左颈总动脉开口与左锁骨下动脉开口之可将腔内移植物近端放置于左颈总动脉开口与左锁骨下动脉开口之间，封闭左锁骨下动脉。间，封闭左锁骨下动脉。为避免相关并发症，应对特别是左椎动脉为优势动脉且为避免相关并发症，应对特别是左椎动脉为优势动脉且WillisWillis环不环不完整的病人，分期或同期行左椎动脉或左锁骨下动脉与左颈总动脉旁路完整的病人，分期或同期行左椎动脉或左锁骨下动脉与左颈总动脉旁路(pn l)(pn l)术术并结扎左锁骨下动脉近心端，然后行腔内隔绝术。并结扎左锁骨下动脉近心端，然后行腔内隔绝术。第二十九页，共四十六页。瘤颈长度瘤颈长度(chngd)(chngd)小于小于1.51.5cmcm的的AD n n具体方法有两种：（1 1）在全麻后先行左椎动脉与左颈总动脉旁路重建术，然后行主动脉夹）在全麻后先行左椎动脉与左颈总动脉旁路重建术，然后行主动脉夹层腔内隔绝术，术中移植物可安全地超过左锁骨下动脉开口，既可稳妥层腔内隔绝术，术中移植物可安全地超过左锁骨下动脉开口，既可稳妥固定又消除了封闭左锁骨下动脉所可能引起的左椎动脉缺血综合征；固定又消除了封闭左锁骨下动脉所可能引起的左椎动脉缺血综合征；（2 2）先行主动脉夹层腔内隔绝术，移植物近端遮蔽左锁骨下动脉开口，）先行主动脉夹层腔内隔绝术，移植物近端遮蔽左锁骨下动脉开口，然后在同次麻醉下行然后在同次麻醉下行(xixng)(xixng)左颈总动脉与左椎动脉旁路术，亦可先左颈总动脉与左椎动脉旁路术，亦可先行腔内隔绝术，再根据患者临床表现决定是否行左颈总动脉与左椎动行腔内隔绝术，再根据患者临床表现决定是否行左颈总动脉与左椎动脉旁路术，其理论根据为结扎左锁骨下动脉后左上肢的坏死率只有脉旁路术，其理论根据为结扎左锁骨下动脉后左上肢的坏死率只有15%15%。第三十页，共四十六页。困难胸主动脉夹层困难胸主动脉夹层(jicng)(jicng)动脉瘤腔动脉瘤腔内隔绝术操作技巧内隔绝术操作技巧n n破口位于无名干及左颈总之间的破口位于无名干及左颈总之间的AD 可与腔内隔绝术分期或一期行右颈总动脉到左颈总动脉和左锁骨下动脉可与腔内隔绝术分期或一期行右颈总动脉到左颈总动脉和左锁骨下动脉序列旁路术并结扎序列旁路术并结扎(jiz)(jiz)左颈总动脉和左锁骨下动脉的近心端。左颈总动脉和左锁骨下动脉的近心端。2000 2000年美国的年美国的DorrosDorros报道了使用穿过室间隔的牵张导丝技术完成报道了使用穿过室间隔的牵张导丝技术完成了此类了此类ADAD的腔内隔绝术，手术效果良好。的腔内隔绝术，手术效果良好。第三十一页，共四十六页。困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝隔绝(gju)(gju)术操作技巧术操作技巧n n导入动脉狭窄的患者，可采用导入动脉狭窄的患者，可采用(ciyng)(ciyng)(ciyng)(ciyng)以下方以下方法：法：（1 1）先用球囊进行扩张，以检测狭窄的可扩张性，并为其后安全导入导）先用球囊进行扩张，以检测狭窄的可扩张性，并为其后安全导入导丝和导管开辟通路；丝和导管开辟通路；（2 2）在下腹部作斜切口，经腹膜外径路显露髂总动脉，经髂总动脉导入导丝和导管。）在下腹部作斜切口，经腹膜外径路显露髂总动脉，经髂总动脉导入导丝和导管。第三十二页，共四十六页。困难胸主动脉夹层困难胸主动脉夹层(jicng)(jicng)动脉瘤腔动脉瘤腔内隔绝术操作技巧内隔绝术操作技巧n n夹层远端裂口的处理：夹层远端裂口的处理：夹层远端裂口的处理：夹层远端裂口的处理：部分胸主动脉夹层动脉瘤患者，不仅有近端的部分胸主动脉夹层动脉瘤患者，不仅有近端的(dund)(dund)夹层裂口，还夹层裂口，还有远端的有远端的(dund)(dund)夹层裂口，此类患者术后再次造影时常发现假腔造影剂夹层裂口，此类患者术后再次造影时常发现假腔造影剂浓度下降，而不是完全消失。浓度下降，而不是完全消失。n n在腔内隔绝术中，对这种情况，目前有两种观点：在腔内隔绝术中，对这种情况，目前有两种观点：在腔内隔绝术中，对这种情况，目前有两种观点：在腔内隔绝术中，对这种情况，目前有两种观点：一种认为假腔内血流来自主动脉远端的逆行血流，血流量大大一种认为假腔内血流来自主动脉远端的逆行血流，血流量大大减少，可不用处理而形成血栓后自闭；减少，可不用处理而形成血栓后自闭；另一种观点认为，远端裂口不处理仍有导致夹层破裂的可能，因此需在远端另一种观点认为，远端裂口不处理仍有导致夹层破裂的可能，因此需在远端放置另一移植物封闭远端夹层裂口，但夹层远端裂口常累及腹腔干、系膜上、肾放置另一移植物封闭远端夹层裂口，但夹层远端裂口常累及腹腔干、系膜上、肾动脉等重要分支，行腔内隔绝术难度较大。动脉等重要分支，行腔内隔绝术难度较大。第三十三页，共四十六页。夹层远端裂口夹层远端裂口(li ku)的处理的处理n n总而言之，在腔内隔绝术中，对于远端的夹层总而言之，在腔内隔绝术中，对于远端的夹层(jicng)(jicng)裂裂口是否处理、如何处理取决于其与近端裂口的距离，血口是否处理、如何处理取决于其与近端裂口的距离，血流量大小及其与重要脏器分支血管的关系。流量大小及其与重要脏器分支血管的关系。第三十四页，共四十六页。内脏动脉内脏动脉(dngmi)假腔供血区分假腔供血区分n n夹层的影响学上表现为假腔供血的内脏或下肢动脉有以下几种机制(jzh)(jzh)：（1 1）真腔虽被压扁，但内脏动脉仍由真腔供血。）真腔虽被压扁，但内脏动脉仍由真腔供血。（2 2）内脏动脉由真假腔同时供血。）内脏动脉由真假腔同时供血。（3 3）内脏动脉完全由假腔供血。）内脏动脉完全由假腔供血。第三十五页，共四十六页。真腔供血真腔供血n n在夹层形成过程中由于夹层远端是真腔或有小的出口，因夹层形成过程中由于夹层远端是真腔或有小的出口，因此假腔内的压力常高于真腔内的压力，在影像上表现为假此假腔内的压力常高于真腔内的压力，在影像上表现为假腔大而真腔细小腔大而真腔细小(xxio)(xxio)，在夹层隔膜分离到内脏动脉开口时，在夹层隔膜分离到内脏动脉开口时，内脏动脉的内膜并未随之撕裂，而是被夹层隔膜压向一侧，内脏动脉的内膜并未随之撕裂，而是被夹层隔膜压向一侧，这种原本即由真腔供血的内脏动脉在封闭夹层近端裂口后这种原本即由真腔供血的内脏动脉在封闭夹层近端裂口后真腔的血流只会增加真腔的血流只会增加 第三十六页，共四十六页。真假腔同时真假腔同时(tngsh)供血供血n n在夹层假腔发展至内脏动脉在夹层假腔发展至内脏动脉(dngmi)(dngmi)开口时，内脏动脉开口时，内脏动脉(dngmi)(dngmi)的的内膜被部分撕裂，形成一个远端裂口（夹层的出口），假腔血流内膜被部分撕裂，形成一个远端裂口（夹层的出口），假腔血流经此进入下肢或内脏动脉经此进入下肢或内脏动脉(dngmi)(dngmi)的真腔，但内脏动脉的真腔，但内脏动脉(dngmi)(dngmi)的的内膜并未完全断裂，即夹层的真腔仍然与内脏动脉内膜并未完全断裂，即夹层的真腔仍然与内脏动脉(dngmi)(dngmi)相通，相通，但在假腔压力高的情况下，可能主要由假腔供血，在夹层近端裂但在假腔压力高的情况下，可能主要由假腔供血，在夹层近端裂口封闭后，真腔压力增高，内脏动脉口封闭后，真腔压力增高，内脏动脉(dngmi)(dngmi)可恢复由真腔供血，可恢复由真腔供血，但此时原来的夹层出口可变入口，虽然不影响内脏动脉但此时原来的夹层出口可变入口，虽然不影响内脏动脉(dngmi)(dngmi)的的血供，但会使夹层远端在术后不能完全血栓机化血供，但会使夹层远端在术后不能完全血栓机化 第三十七页，共四十六页。假腔供血假腔供血n n在夹层发展在夹层发展(fzhn)(fzhn)过程中，内脏动脉的内膜随夹层隔膜从其开口处完全撕裂，过程中，内脏动脉的内膜随夹层隔膜从其开口处完全撕裂，这种情况下在腔内隔绝术后发生内脏动脉缺血的可能性也不大，因为此时必然存这种情况下在腔内隔绝术后发生内脏动脉缺血的可能性也不大，因为此时必然存在夹层的远端裂口，在夹层近端裂口被封闭后，真腔血流可经夹层远端裂口进入在夹层的远端裂口，在夹层近端裂口被封闭后，真腔血流可经夹层远端裂口进入夹层假腔远端，仍可保持内脏动脉的血供夹层假腔远端，仍可保持内脏动脉的血供 第三十八页，共四十六页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(jicng)腔内隔绝术后再腔内隔绝术后再发夹层发夹层(jicng)(jicng)n n在主动脉夹层的腔内治疗中，由于夹层的近端裂口多位于主动脉夹部，即主在主动脉夹层的腔内治疗中，由于夹层的近端裂口多位于主动脉夹部，即主动脉弓动脉弓-降交界的地方，此处主动脉本身有一个降交界的地方，此处主动脉本身有一个(y)(y)角度较大的生理弯曲，角度较大的生理弯曲，植入其腔内的金属支架在主动脉的脉动中必然对其内膜产生机械损伤，而且植入其腔内的金属支架在主动脉的脉动中必然对其内膜产生机械损伤，而且已经有作者观察到在植入支架一段时间后，支架对主动脉有一个已经有作者观察到在植入支架一段时间后，支架对主动脉有一个(y)(y)塑型塑型作用。作用。n n目前没有充足的理由证实主动脉腔内的支架会诱发新的夹层目前没有充足的理由证实主动脉腔内的支架会诱发新的夹层。第三十九页，共四十六页。术后处理术后处理(chl)(chl)n n腔内隔绝术后持续床旁监护心电、血压腔内隔绝术后持续床旁监护心电、血压2424小时。小时。n n对术前有高血压病史对术前有高血压病史(bn sh)(bn sh)的患者，持续测血压的患者，持续测血压4/4/日，并绘日，并绘制血压曲线，调整降压药用量。制血压曲线，调整降压药用量。n n术后术后6 6小时可进食，次日起可下床活动。小时可进食，次日起可下床活动。n n观察足背动脉、左侧桡动脉搏动情况。观察足背动脉、左侧桡动脉搏动情况。n n胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术后因移植物口径大，主动脉血胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术后因移植物口径大，主动脉血流速度快，血栓形成机会较少，不必常规抗凝治疗。但主张常流速度快，血栓形成机会较少，不必常规抗凝治疗。但主张常规口服小剂量阿司匹林。规口服小剂量阿司匹林。第四十页，共四十六页。术后并发症及处理术后并发症及处理(chl)(chl)n n内漏n n截瘫(jitn)(jitn)n n术中动脉瘤破裂第四十一页，共四十六页。内漏的分型内漏的分型n n定义：定义：内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现象。内漏的危害是可以导致胸主动脉夹层动脉瘤继续增大甚至破象。内漏的危害是可以导致胸主动脉夹层动脉瘤继续增大甚至破裂裂(pli)(pli)n n分型：分型：I I型：人造血管周围漏型：人造血管周围漏型：人造血管周围漏型：人造血管周围漏 II II型：逆行内漏型：逆行内漏型：逆行内漏型：逆行内漏,有持续的来自肠系膜下动脉、腰动脉的侧支血液进入有持续的来自肠系膜下动脉、腰动脉的侧支血液进入有持续的来自肠系膜下动脉、腰动脉的侧支血液进入有持续的来自肠系膜下动脉、腰动脉的侧支血液进入瘤囊。瘤囊。瘤囊。瘤囊。III III III III型：从肋间动脉返流入夹层假腔型：从肋间动脉返流入夹层假腔型：从肋间动脉返流入夹层假腔型：从肋间动脉返流入夹层假腔 IV IV IV IV型：从腔内移植物破损处血液流入夹层假腔的现象型：从腔内移植物破损处血液流入夹层假腔的现象型：从腔内移植物破损处血液流入夹层假腔的现象型：从腔内移植物破损处血液流入夹层假腔的现象 第四十二页，共四十六页。内漏的处理内漏的处理(chl)n n球囊扩张n n在近端再加一段或多段移植物 n n内漏若返流量不大，可先不处理，留待随访(su fn)(su fn)观察中自闭 第四十三页，共四十六页。截瘫(jitn)的发生和预防n n传统胸降主动脉重建术后截瘫发生率约传统胸降主动脉重建术后截瘫发生率约10%10%，腔内隔绝术发生，腔内隔绝术发生率远低于传统手术率远低于传统手术n n重在预防重在预防n n移植物远端尽量不超过第六胸椎移植物远端尽量不超过第六胸椎(xingzhu)(xingzhu)n n避免覆盖三对以上肋间动脉或腰动脉避免覆盖三对以上肋间动脉或腰动脉 n n必要时还应行脊髓液测压和减压处理，以降低截瘫发生率必要时还应行脊髓液测压和减压处理，以降低截瘫发生率 第四十四页，共四十六页。THANK YOU!第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结主动脉夹层诊治规范。类：主动脉中膜变性，有内膜下血肿形成或内膜下出血。彩色多普勒超声(选择性),方便,对腔内手术指导价值小。任意角度显示(xinsh)病变，显示(xinsh)真、假腔及夹层累及范围。缺点:A:瘤腔血栓形成和主动脉的稳定性不能被预知。如：严重凝血功能障碍可增加术后出血的危险，严重肾功能障碍者因术中使用大量造影剂会进一步损害肾功能也不适合手术。（1）真腔虽被压扁，但内脏动脉仍由真腔供血。THANK YOU第四十六页，共四十六页。