等级医院创建中文档建立的方法及实施要点.ppt

等级等级(dngj)(dngj)医院评审医院评审文档建立的方法及实施要点文档建立的方法及实施要点 *医院医院(yyun)(yyun)2015 2015年年1010月月第一页，共四十三页。内内 容容 一、一、医院评审文档建立的方法医院评审文档建立的方法 二、医院评审核心条款达标要点二、医院评审核心条款达标要点三、医院评审标准的实施办法三、医院评审标准的实施办法第二页，共四十三页。一、医院评审一、医院评审(pn shn)(pn shn)文档建立的方法文档建立的方法1 1、等级医院评审、等级医院评审(pn shn)(pn shn)资料来源基础资料来源基础2 2、等级医院评审资料的建立、整理、收集、等级医院评审资料的建立、整理、收集3 3、评审资料准备中的常见问题及建议、评审资料准备中的常见问题及建议第三页，共四十三页。一、医院评审一、医院评审(pn shn)(pn shn)文档建立的方法文档建立的方法1 1、等级医院评审资料来源基础、等级医院评审资料来源基础评审资料（档案）的重要性评审资料（档案）的重要性评审资料建立的主要依据评审资料建立的主要依据(yj)(yj)评审资料实现标准化、规范化评审资料实现标准化、规范化评审资料体系构架评审资料体系构架第四页，共四十三页。一、医院评审一、医院评审(pn shn)(pn shn)文档建立的方法文档建立的方法u评审资料评审资料(zlio)(zlio)（档案）的重要性（档案）的重要性评审资料（档案）是作为医院等级评审达标建评审资料（档案）是作为医院等级评审达标建设的基础，也是等级医院创建最重要的部分之设的基础，也是等级医院创建最重要的部分之一。一。档案（文档）又是医院各部门在职能活动和医疗档案（文档）又是医院各部门在职能活动和医疗活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的各项活动。各项活动。第五页，共四十三页。一、医院评审一、医院评审(pn shn)(pn shn)文档建立的方法文档建立的方法档案资源为医院等级评审检查提供档案资源为医院等级评审检查提供(tgng)(tgng)依据是评依据是评价医院各项活动的重要组成部分。价医院各项活动的重要组成部分。建立一整套完备的内部管理制度、规定、建立一整套完备的内部管理制度、规定、流流程岗位职责文档是医院规范化管理的基础，程岗位职责文档是医院规范化管理的基础，也有利于医院建立岗位责任制、有利于提高也有利于医院建立岗位责任制、有利于提高工作效率，而且更能防范和发现医院违规、工作效率，而且更能防范和发现医院违规、违法行为，便于管理。违法行为，便于管理。第六页，共四十三页。一、医院一、医院(yyun)(yyun)评审文档建立的方评审文档建立的方法法u评审评审资料建立资料建立(jinl)(jinl)的主要依据的主要依据卫计委等级医院评审标准卫计委等级医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（2011 2011 年版）年版）二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则年版）实施细则三级妇产医院评审标准（三级妇产医院评审标准（20112011年版）实施细则年版）实施细则三级精神病医院评审标准（三级精神病医院评审标准（20112011年版）实施细则年版）实施细则等等等等。第七页，共四十三页。一、医院评审文档建立一、医院评审文档建立(jinl)(jinl)的方法的方法国家及卫计委各类法律、法规、部门规章国家及卫计委各类法律、法规、部门规章 共计约91项，如：中华人民共和国传染病法、医疗技术临床应用管理办法、病历书写规范等；省、市行政管理的各项规定省、市行政管理的各项规定 如：性病艾滋病管理规定医院内部行政管理的各项规定、制度、措施等医院内部行政管理的各项规定、制度、措施等 实施等级医院评审的过程，也是判断实施等级医院评审的过程，也是判断(pndun)(pndun)医院对国家相医院对国家相关政策、法规、标准的实现程度，因此等级医院的创建过程关政策、法规、标准的实现程度，因此等级医院的创建过程务必掌握条款中涉及的各类法律、法规、部门规章。务必掌握条款中涉及的各类法律、法规、部门规章。第八页，共四十三页。评审标准实施细则评审标准实施细则涉及的法律涉及的法律(fl)(fl)、法规及规章、法规及规章章法律法规规章共计第一章 坚持医院公益性21710第二章 医院服务0044第三章 患者安全0022第四章 医疗质量安全管理与持续改进324550第五章 护理管理与质量持续改进021113第六章 医院管理60612合 计1157591第九页，共四十三页。1.2.3.1 1.2.3.1 临床路径管理指导原则（试行）临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发（卫医管发200920099999号；号；2009.10.13 2009.10.13）1.2.5 1.2.5 国家基本药物处方集国家基本药物处方集（卫办药政发（卫办药政发20092009232232号，号，2009.12.292009.12.29）中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法（主席令第（主席令第1717号；号；2004.12.12004.12.1）突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例(tiol)(tiol)（国务院令第（国务院令第376376号；号；2003.5.92003.5.9）1.3.71.3.7 中华人民共和国中华人民共和国统计法统计法 （主席令第（主席令第1515号；号；2009.6.272009.6.27；自；自 2010.1.1 2010.1.1起施行）起施行）第一章第一章 坚持坚持(jinch)(jinch)医院公益医院公益性性第十页，共四十三页。第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务2.1.1 2.1.1 卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见 （卫医管发（卫医管发200995200995号；号；2009.9.302009.9.30）卫生部关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫生部关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知 （卫办医管发（卫办医管发20111112011111号；号；2011.8.182011.8.18）2.2.12.2.1 关于进一步改善医疗机构服务管理工作关于进一步改善医疗机构服务管理工作（卫医政发卫医政发201020101212号；号；2010.1.22 2010.1.22）2.3.1 2.3.1 急诊科建设急诊科建设(jinsh)(jinsh)与管理指南（试行）与管理指南（试行）（卫医政发（卫医政发200920095050号；号；2009.5.252009.5.25）2.7.1 2.7.1 医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行）（卫医管发（卫医管发20092009111111号；号；2009.11.262009.11.26）2.8.5 2.8.5 无烟医疗机构标准（试行）无烟医疗机构标准（试行）（卫妇社发（卫妇社发200820081515号；号；2008.3.102008.3.10）关于关于20112011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定 （卫妇社发（卫妇社发200920094848号；号；2009.5.202009.5.20）第十一页，共四十三页。第三章第三章 患者患者(hunzh)(hunzh)安全安全3.4.1.1 3.4.1.1 医务人员手卫生医务人员手卫生(wishng)(wishng)规范规范 （卫通（卫通200920091010号；号；2009.4.12009.4.1；自；自2009.12.12009.12.1起实施）起实施）3.9.2.1 3.9.2.1 医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件报告暂行规定 （卫医管发（卫医管发201120114 4号；号；2011.1.142011.1.14印发；自印发；自2011.4.1 2011.4.1 起施行）起施行）第十二页，共四十三页。第四章第四章 医疗医疗(ylio)(ylio)质量安全管理质量安全管理与持续改进与持续改进4.3.2 4.3.2 医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法（卫医政发（卫医政发200920091818号；号；2009.3.22009.3.2；）；）4.5.8 4.5.8 新生儿病室建设与管理指南（试行）新生儿病室建设与管理指南（试行）（卫医政发（卫医政发20092009123123号；号；2009.12.252009.12.25）4.6.5.1 4.6.5.1 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发（卫医发20042852004285号；号；2004.8.192004.8.19）4.9.1 4.9.1 重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）（卫医政发（卫医政发200920092323号；号；2009.2.132009.2.13）4.10.2 4.10.2 卫生部关于卫生部关于(guny)(guny)二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知（卫医发（卫医发20042004292292号号 2004.92004.9）卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责和和 感染性疾病病人就诊流程感染性疾病病人就诊流程的通知的通知 （卫办医发（卫办医发20042004166166号）号）2004.10.192004.10.19施行施行 医疗机构传染病预检分诊管理办法医疗机构传染病预检分诊管理办法 （卫生部令第（卫生部令第4141号；号；2005.2.282005.2.28施行）施行）4.10.3 4.10.3 医疗废物管理条例医疗废物管理条例 （国务院令第（国务院令第380380号；号；2003.6.162003.6.16）4.10.4.14.10.4.1突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法(卫生部令第卫生部令第3737号；号；2006.8.24)2006.8.24)国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）（卫办应急发（卫办应急发20052005288288号；号；）突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例 （国务院令第（国务院令第376376号；号；2003.5.122003.5.12）4.11.14.11.1综合医院中医临床科室基本标准综合医院中医临床科室基本标准 （国中医药发（国中医药发200920096 6号；号；2009.3.162009.3.16）4.11.34.11.3医院中药房基本标准医院中药房基本标准 （国中医药发（国中医药发200920094 4号；号；2009.3.16)2009.3.16)医疗机构中药煎药室管理规范医疗机构中药煎药室管理规范 （国中医药发（国中医药发200920093 3号；号；2009.5.52009.5.5）4.12.14.12.1综合医院康复医学科建设与管理指南综合医院康复医学科建设与管理指南（卫医政发（卫医政发201120113131号；自号；自2011.4.142011.4.14起施行）起施行）第十三页，共四十三页。第四章第四章 医疗质量医疗质量(zhling)(zhling)安全管理安全管理与持续改进与持续改进4.18.1 4.18.1 放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定 （卫生部令第（卫生部令第4646号；号；2006.1.242006.1.24；2006.3.12006.3.1起实施）起实施）中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法 （主席令第（主席令第9393号；号；1997.12.291997.12.29；1998.10.11998.10.1）医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第（卫生部令第8585号；号；2012.6.72012.6.7；2012.8.12012.8.1施行）施行）医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 （正在签发）（正在签发）临床输血技术规范临床输血技术规范 （卫医发（卫医发20001842000184号；号；2000.6.22000.6.2）医院感染管理办法医院感染管理办法 （卫生部令第（卫生部令第4848号；号；2006.7.62006.7.6；自；自2006.9.12006.9.1施行）施行）4.20.3 4.20.3 医院感染监测规范医院感染监测规范 （卫通（卫通200920091010号；号；2009.4.12009.4.1；）（/312-2009312-2009）医院感染暴发报告及处置管理规范的通知医院感染暴发报告及处置管理规范的通知（卫医政发（卫医政发200920097373号号 2009.7.20 2009.7.20）卫生部办公厅关于统一使用卫生部办公厅关于统一使用(shyng)(shyng)医院感染暴发信息报告系统的通知医院感染暴发信息报告系统的通知 4.20.7 4.20.7 医疗机构消毒技术规范）（医疗机构消毒技术规范）（WS/T 3672012WS/T 3672012；2012.4.52012.4.5发布；发布；2012.8.12012.8.1施行施行 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 医院隔离技术规范医院隔离技术规范（卫通（卫通200920091010号；号；2009.4.12009.4.1；自；自2009.12.12009.12.1起实施）起实施）第十四页，共四十三页。第五章第五章 护理护理(hl)(hl)管理与质量持续改进管理与质量持续改进5.1.2 5.1.2 护士条例护士条例（国务院令第（国务院令第517517号；号；2008.1.312008.1.31；自；自2008.5.122008.5.12起施行）起施行）5.3.1.15.3.1.1综合医院分级综合医院分级(fn j)(fn j)护理指导原则护理指导原则（卫医政发（卫医政发200920094949号；号；5.3.25.3.2 综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则 （卫医政发（卫医政发200920094949号；号；基础护理服务工作规范基础护理服务工作规范（卫医政发（卫医政发201020109 9号；号；2010.1.222010.1.22）常用临床护理技术服务规范常用临床护理技术服务规范（卫医政发（卫医政发201020109 9号；号；住院患者基础护理服务项目（试行）住院患者基础护理服务项目（试行）（卫医政发（卫医政发201020109 9号；）号；）5.3.11 5.3.11 病历书写基本规范病历书写基本规范 （卫医政发（卫医政发201020101111号号;2010.1.22;2010.1.22;）电子病历基本规范电子病历基本规范 （卫医政发（卫医政发201020102424号号;2010.2.22;2010.2.22;）第十五页，共四十三页。第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理6.4.3.3 6.4.3.3 继续医学教育规定（试行）继续医学教育规定（试行）（卫科教发（卫科教发20002000 477 477号；号；6.4.5 6.4.5 中华人民共和国劳动法中华人民共和国劳动法（主席令第（主席令第2828号；号；1994.7.51994.7.5；6.5.2.2 6.5.2.2 基于电子病历的医院信息平台基于电子病历的医院信息平台(pngti)(pngti)建设技术解决方案建设技术解决方案（卫办综发（卫办综发 201120113 3号）号）居民健康卡技术规范居民健康卡技术规范（卫办发（卫办发201120116060号；号；2011.7.42011.7.4）6.6.1 6.6.1 中华人民共和国会计法中华人民共和国会计法（主席令第（主席令第2424号；号；1999.10.311999.10.31；中华人民共和国预算法中华人民共和国预算法（主席令第（主席令第2121号；号；1994.3.221994.3.22；中华人民共和国审计法中华人民共和国审计法（主席令第（主席令第4848号；号；2006.2.282006.2.28；医院财务报表审计指引医院财务报表审计指引（中国注册会计师协会（中国注册会计师协会 会协会协2011320113号）号）第十六页，共四十三页。需自行需自行(zxng)(zxng)查找查找1.2.3.1 1.2.3.1 临床技术操作规范临床技术操作规范 （2004.1.162004.1.16）（全套（全套4141本）本）临床诊疗指南临床诊疗指南 （卫医发（卫医发20062006139139号；号；2006.4.72006.4.7）1.2.5 1.2.5 国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南 （卫办药政发（卫办药政发20092009232 232 号；号；2009.12.292009.12.294.22.1 4.22.1 血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（20102010版）版）（自（自2010.12010.1执行）执行）4.2.3.14.2.3.1临床营养技术操作规范临床营养技术操作规范(2010(2010版版)(卫生部委托中国医师协会编卫生部委托中国医师协会编 著；著；2011.10.12011.10.1；人民；人民(rnmn)(rnmn)军医出版社军医出版社)临床营养诊疗指南临床营养诊疗指南(2010(2010版版)(卫生部委托中国医师协会编著；卫生部委托中国医师协会编著；2011.10.1 2011.10.1；人民军医出版社；人民军医出版社)第十七页，共四十三页。一、医院评审一、医院评审(pn shn)(pn shn)文档建立的方法文档建立的方法u评审资料实现标准化、规范化评审资料实现标准化、规范化标准化要求标准化要求1 1、全院各科室、部门评审资料文档实现标准化目录要求尽量系统、完整、全院各科室、部门评审资料文档实现标准化目录要求尽量系统、完整(wnzhng)(wnzhng)；2 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰；、医院评审目录要求分类细化，条目清晰；3 3、评审资料文档与评审标准直接对应。、评审资料文档与评审标准直接对应。规范化要求规范化要求三项基本要求：三项基本要求：1 1、真实、准确地反映医院工作的全貌；、真实、准确地反映医院工作的全貌；2 2、文档资料规范、完整，支撑材料详实、可靠；、文档资料规范、完整，支撑材料详实、可靠；3 3、写我们所做的，做我们所写的，做的和写的一定要相吻合。、写我们所做的，做我们所写的，做的和写的一定要相吻合。第十八页，共四十三页。一、医院评审文档建立一、医院评审文档建立(jinl)(jinl)的方法的方法u评审资料评审资料(zlio)(zlio)体系构架体系构架有具体指标的科室与部门（有具体指标的科室与部门（4545个），其中行政后勤科个），其中行政后勤科室室2525个、临床科室个、临床科室1212个、医技科室个、医技科室8 8个个无具体指标的科室与部门（即所有临床科室及行政职无具体指标的科室与部门（即所有临床科室及行政职能科室）能科室）全院所有行政、后勤、临床、医技科室及部门均要全院所有行政、后勤、临床、医技科室及部门均要建立等级医院评审文档，因为，今后等级医院评审标建立等级医院评审文档，因为，今后等级医院评审标准就是医院及科室管理的标准，因此，各科室都必须准就是医院及科室管理的标准，因此，各科室都必须建立管理文档建立管理文档第十九页，共四十三页。一、医院评审一、医院评审(pn shn)(pn shn)文档建立的方法文档建立的方法第二十页，共四十三页。一、医院评审文档建立一、医院评审文档建立(jinl)(jinl)的方法的方法第二十一页，共四十三页。一、医院评审文档建立一、医院评审文档建立(jinl)(jinl)的方法的方法1 1、等级医院评审资料来源基础、等级医院评审资料来源基础(jch)(jch)2 2、等级医院评审资料的建立、整理、收集、等级医院评审资料的建立、整理、收集3 3、评审资料准备中的常见问题及建议、评审资料准备中的常见问题及建议第二十二页，共四十三页。一、医院评审一、医院评审(pn shn)(pn shn)文档建立的方法文档建立的方法2 2、等级医院评审资料的建立、整理、收集、等级医院评审资料的建立、整理、收集u分解指标分解指标u科室及部门二次分解责任到人科室及部门二次分解责任到人u等级办制定归档资料达标等级办制定归档资料达标(d bio)(d bio)计划计划 第二十三页，共四十三页。一、医院一、医院(yyun)(yyun)评审文档建立的方法评审文档建立的方法u分解分解(fnji)(fnji)指标指标 等级办要将等级办要将636636款标准（加卫生厅增补款标准（加卫生厅增补8 8款）共款）共644644款标款标准（准（40554055个达标要点），分解到个达标要点），分解到4545个有具体指标的科个有具体指标的科室和部门室和部门并要求并要求4545个有具体指标的科室和部门必须对本科室的个有具体指标的科室和部门必须对本科室的条款标准达标即条款标准达标即 基本指标基本指标“C”C”要达到要达到90%,90%,“B”B”要达到要达到60%,60%,“A”A”要达要达20%20%核心指标核心指标C”C”要达到要达到100%,100%,“B”B”要达到要达到70%,70%,“A”A”要达要达20%,20%,第二十四页，共四十三页。一、医院评审一、医院评审(pn shn)(pn shn)文档建立的方法文档建立的方法医院可制定本医院的目标值，如达标率为医院可制定本医院的目标值，如达标率为100%,100%,医院医院目标值要超过目标值要超过20%,20%,也就是也就是C C、B B、A A都要在达标的基础都要在达标的基础上超过上超过20%20%；如：三甲医院如：三甲医院644644款标准中，基本指标款标准中，基本指标“C”C”要达到要达到5 57979个，其中个，其中(qzhng)(qzhng)“B”B”要达到要达到355355个，个，“A”A”要达要达118118个个,三级甲等医院共计要达到的标准为三级甲等医院共计要达到的标准为10521052个条款方为个条款方为合格，合格，超过超过20%20%即要达到即要达到12621262个条款。个条款。第二十五页，共四十三页。一、医院一、医院(yyun)(yyun)评审文档建立的方法评审文档建立的方法u 科室及部门二次分解责任到人科室及部门二次分解责任到人 等级办对等级办对644644款标准分解到款标准分解到4545个有具体指标的科室和个有具体指标的科室和部门后，科主任要负责将科室指标进行分解或由专人部门后，科主任要负责将科室指标进行分解或由专人负责科室标准的资料的建立、整理、收集负责科室标准的资料的建立、整理、收集(shuj)(shuj)，但最，但最好不能少于好不能少于2 2人人指标落实后一定要在规定时间内完成，否则将影响到指标落实后一定要在规定时间内完成，否则将影响到全院的达标时间全院的达标时间 第二十六页，共四十三页。一、医院评审文档建立一、医院评审文档建立(jinl)(jinl)的方法的方法u等级办制定归档资料达标计划等级办制定归档资料达标计划有具体指标的科室与部门（有具体指标的科室与部门（4545个个)，计划要规定资料的，计划要规定资料的建立建立(jinl)(jinl)、整理、收集和完成时间、整理、收集和完成时间-等级办负责等级办负责无具体指标的科室与部门（医院其余临床科室），规定无具体指标的科室与部门（医院其余临床科室），规定资料的建立、整理、收集完成时间资料的建立、整理、收集完成时间-医务部、护理部、医务部、护理部、感控科负责感控科负责第二十七页，共四十三页。一、医院评审文档建立一、医院评审文档建立(jinl)(jinl)的方法的方法1 1、等级医院评审资料来源、等级医院评审资料来源(liyun)(liyun)基础基础2 2、等级医院评审资料的建立、整理、收集、等级医院评审资料的建立、整理、收集3 3、评审资料准备中的常见问题及建议、评审资料准备中的常见问题及建议第二十八页，共四十三页。一、医院评审文档建立一、医院评审文档建立(jinl)(jinl)的方法的方法3 3、评审资料准备中的常见问题及建议、评审资料准备中的常见问题及建议问题问题(wnt)(wnt)一：一些科室对等级医院评审标准理解一：一些科室对等级医院评审标准理解偏差，因此文档资料准备错误偏差，因此文档资料准备错误 对条款涉及的法律法规等不知晓、不熟悉等导致文档对条款涉及的法律法规等不知晓、不熟悉等导致文档资料准备错误资料准备错误。如：如：4.22.3.34.22.3.3医疗废物管理符合有关规定。医疗废物管理符合有关规定。达标就要依据卫计委达标就要依据卫计委医疗废物管理条例医疗废物管理条例开展工开展工作，各项制度、规定符合国家标准。作，各项制度、规定符合国家标准。第二十九页，共四十三页。一、医院评审一、医院评审(pn shn)(pn shn)文档建立的方文档建立的方法法问题二：对等级医院问题二：对等级医院(yyun)(yyun)评审标准理解不到位，评审标准理解不到位，文档资料准备不准确文档资料准备不准确 如：如：C C条款里面有条款里面有5 5个小点，文档准备只有做到个小点，文档准备只有做到4 4点，点，而而B B条款里面有条款里面有2 2个小点资料齐全；自评达到个小点资料齐全；自评达到“B B”；等级医院评审要求必须达到等级医院评审要求必须达到C C条款，才能评价条款，才能评价B B条款，条款，若若C C条款都没有全部达到，那么只能评价为条款都没有全部达到，那么只能评价为“D”D”第三十页，共四十三页。一、医院评审文档建立一、医院评审文档建立(jinl)(jinl)的方法的方法问题三：文档资料准备不全面，缺乏支持资问题三：文档资料准备不全面，缺乏支持资料料 C C条款里面的有小点内容都有相关的制度，但制度执行的支条款里面的有小点内容都有相关的制度，但制度执行的支撑资料没有，那么评价撑资料没有，那么评价(pngji)(pngji)只能为只能为“D”D”，因为达到，因为达到C C条款条款必须是有制度并执行（实施）必须是有制度并执行（实施）如如：2 22 24 41 1有制度与流程支持开展多学科综合门诊。有制度与流程支持开展多学科综合门诊。达标除了有开展多学科综合门诊的制度与流程外，还要有开达标除了有开展多学科综合门诊的制度与流程外，还要有开展多学科综合门诊的记录（包括登记、病例、病种、相关展多学科综合门诊的记录（包括登记、病例、病种、相关学科专家开展多学科综合门诊的工作记录）学科专家开展多学科综合门诊的工作记录）第三十一页，共四十三页。一、医院一、医院(yyun)(yyun)评审文档建立的方法评审文档建立的方法问题四：文档资料归档目录不清晰，未能按等级问题四：文档资料归档目录不清晰，未能按等级办要求去建立目录办要求去建立目录 如：文档资料与标准不相吻合如：文档资料与标准不相吻合问题五：文档资料准备不真实，抄袭外院制度问题五：文档资料准备不真实，抄袭外院制度(zhd)(zhd)等，本医院无法做到，也无法提供支撑资料等，本医院无法做到，也无法提供支撑资料 如：某某医院规定，医院名称不是本医院名称如：某某医院规定，医院名称不是本医院名称第三十二页，共四十三页。一、医院评审一、医院评审(pn shn)(pn shn)文档建立的方法文档建立的方法建议建议1 1、资料目录，编制应直观、清晰，按照其内部逻辑结、资料目录，编制应直观、清晰，按照其内部逻辑结构排序构排序2 2、可采取各科室汇报后点评的形式纠正科室对等级医、可采取各科室汇报后点评的形式纠正科室对等级医院院(yyun)(yyun)评审标准理解的偏差，加深对评审标准的理解评审标准理解的偏差，加深对评审标准的理解3 3、文档资料准备要真实、准确、全面，否则是经不起、文档资料准备要真实、准确、全面，否则是经不起检查的，写你所做的、做你所写的检查的，写你所做的、做你所写的4 4、全院文档盒（夹）一定要统一，活页的容易添加及、全院文档盒（夹）一定要统一，活页的容易添加及更换，标签要统一更换，标签要统一第三十三页，共四十三页。统一统一(tngy)(tngy)标签格式标签格式资料资料(zlio)(zlio)盒盒名称名称评审细则评审细则涉及涉及(shj)(shj)条条款款第三十四页，共四十三页。二、医院评审二、医院评审(pn shn)(pn shn)核心条款达标要核心条款达标要点点u新一轮医院评审标准设有新一轮医院评审标准设有“核心条款核心条款”（在标准中（在标准中标识，其中三级综合医院标识，其中三级综合医院4848项，二级综合医院项，二级综合医院3333项），项），要求所有核心条款至少达到要求所有核心条款至少达到“C”C”级，才能通过评审，级，才能通过评审，“核心条款核心条款”具有具有“一票否决一票否决”的特性。的特性。u正确理解和把握评审标准是医院创建达标正确理解和把握评审标准是医院创建达标(d bio)(d bio)的前提，的前提，第一章至第六章中都有核心条款，要把第一章至第六章中都有核心条款，要把“核心条款核心条款”作为重点达标作为重点达标(d bio)(d bio)项目来逐个突破，否则医院等级评项目来逐个突破，否则医院等级评审无法通过。审无法通过。u具体做法如下：具体做法如下：第三十五页，共四十三页。二、医院评审核心条款达标二、医院评审核心条款达标(d bio)(d bio)要点要点u医院评审核心条款达标要点医院评审核心条款达标要点二、三级综合医院评审二、三级综合医院评审标准实施细则（标准实施细则（20112011年版）年版）核心条款涉及与引用的核心条款涉及与引用的法律、法规、部门规章法律、法规、部门规章u条款的达标创建必须依据国家的相关法律、法规、部条款的达标创建必须依据国家的相关法律、法规、部门规章及结合医院的具体情况进行，制定的制度、措门规章及结合医院的具体情况进行，制定的制度、措施施(cush)(cush)、方案要依从国家的相关法律、法规、部门规、方案要依从国家的相关法律、法规、部门规章，不能另搞一套。章，不能另搞一套。第三十六页，共四十三页。三、医院评审三、医院评审(pn shn)(pn shn)标准的实施办法标准的实施办法u等级医院评审标准就是我们今后管理的标准、工作的等级医院评审标准就是我们今后管理的标准、工作的指南指南u达标达标(d bio)(d bio)创建的制度、措施、岗位职责、工作流程及创建的制度、措施、岗位职责、工作流程及各类预案等就是今后我们常态化工作的标准和规范，各类预案等就是今后我们常态化工作的标准和规范，要通过等级医院的创建改变我们原来不规范行为和做要通过等级医院的创建改变我们原来不规范行为和做法，要使我们各项工作步入规范化的轨道。法，要使我们各项工作步入规范化的轨道。u在完成文档的创建工作后，各科室要对本科室、本部在完成文档的创建工作后，各科室要对本科室、本部门条款所要求制度、措施、岗位职责、工作流程等要门条款所要求制度、措施、岗位职责、工作流程等要逐条落实，各项工作的开展都要依据本科室二级医院逐条落实，各项工作的开展都要依据本科室二级医院或三甲医院评审标准要求去做，这就可以达到规范化。或三甲医院评审标准要求去做，这就可以达到规范化。第三十七页，共四十三页。三、医院三、医院(yyun)(yyun)评审标准的实施办法评审标准的实施办法u制度的制定、文档的建立是达标建设的基础，这个基制度的制定、文档的建立是达标建设的基础，这个基础的建立也只是等级医院评审达到的础的建立也只是等级医院评审达到的“D D”，因为只，因为只有制度没有实施。有制度没有实施。u基础打好了，重要的是实施，即按制定的制定、岗位基础打好了，重要的是实施，即按制定的制定、岗位职责、工作流程及各类规范要求去做，即可达到职责、工作流程及各类规范要求去做，即可达到“C”“C”。u有了有了“C”C”就要有主管职能部门的监管就要有主管职能部门的监管(jingun)(jingun)，监管，监管(jingun)(jingun)的目的是看你制度落实情况如何？主管职能部门的目的是看你制度落实情况如何？主管职能部门对落实情况的评价及改进建议，确保我们制定的各项对落实情况的评价及改进建议，确保我们制定的各项制度、规范能有效实施，这就是制度、规范能有效实施，这就是“B”B”。第三十八页，共四十三页。三、医院三、医院(yyun)(yyun)评审标准的实施办法评审标准的实施办法u有了监管有了监管“B B”，就要向，就要向“A”A”标准去努力，标准去努力，“A”A”是是优秀，有持续改进的效果，成效良好，是国际先进要优秀，有持续改进的效果，成效良好，是国际先进要求，达到求，达到“A”A”是不容易的，不是你自己写出来是不容易的，不是你自己写出来“持续持续改进有成效改进有成效”即可，而是要实实在在的拿出事例、数即可，而是要实实在在的拿出事例、数据来体现方可（具体在质量管理工具培训课程据来体现方可（具体在质量管理工具培训课程(kchng)(kchng)中中介绍）。介绍）。第三十九页，共四十三页。医院评审标准医院评审标准(biozhn)(biozhn)实实施流程施流程第四十页，共四十三页。结结 语语u等级医院评审文档的建立和实施是检验我们对卫计委等级医院评审文档的建立和实施是检验我们对卫计委等级医院评审标准和要求依从性的重要依据等级医院评审标准和要求依从性的重要依据u医院评审文档建立的水平事关各项制度能否有效实施医院评审文档建立的水平事关各项制度能否有效实施和能否可持续运用的理论基础。和能否可持续运用的理论基础。u理论基础的高低也决定今后可持续发展的高度，因此，理论基础的高低也决定今后可持续发展的高度，因此，打地基很重要，一定要结合实际、结合国家标准来创打地基很重要，一定要结合实际、结合国家标准来创建我们基础设施，这个基础打得好，我们可以受用很建我们基础设施，这个基础打得好，我们可以受用很久，无论是在管理上、还是在诊疗久，无论是在管理上、还是在诊疗(zhnlio)(zhnlio)工作中。工作中。第四十一页，共四十三页。第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结等级医院评审。卫生部办公厅关于印发二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责和。医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准。指标落实后一定要在规定时间内完成，否则将影响(yngxing)到全院的达标时间。对条款涉及的法律法规等不知晓、不熟悉等导致文档资料准备错误。问题二：对等级医院评审标准理解不到位，文档资料准备不准确。结 语第四十三页，共四十三页。