中性粒细胞缺乏患者感染的诊疗..ppt

全国基层全国基层(jcng)医疗机构医疗机构抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用培训(pixn)项目2009.4.成都第一页，共五十页。中性中性(zhngxng)粒细胞缺乏患粒细胞缺乏患者感染的诊疗者感染的诊疗刘刘 霆霆四川大学四川大学(s chun d xu)华西医院华西医院第二页，共五十页。概述概述(i sh)定义定义白细胞减少症：白细胞减少症：外周血白细胞计数外周血白细胞计数(j sh)持续低于正常水持续低于正常水平平 (成人4X109L)粒细胞减少症：粒细胞减少症：中性粒细胞绝对计数低于中性粒细胞绝对计数低于2X109L粒细胞缺乏症：粒细胞缺乏症：中性粒细胞绝对计数低于中性粒细胞绝对计数低于0.5X109L第三页，共五十页。病病 因因生成障碍生成障碍造血系统疾病造血系统疾病恶性肿瘤放化疗后恶性肿瘤放化疗后化学毒物及药物化学毒物及药物感染感染 粒细胞粒细胞减少减少破坏消耗过多破坏消耗过多免疫性粒细胞减少免疫性粒细胞减少严重感染严重感染脾功能亢进脾功能亢进 第四页，共五十页。中性中性(zhngxng)粒细胞计数与感染风险粒细胞计数与感染风险 中性粒细胞中性粒细胞 感染风险感染风险 1X109L 不大 0.5X109L 很大 0.1109/L 极大(j d)严重感染及血液感染风险大严重感染及血液感染风险大粒细胞下降粒细胞下降(xijing)速度速度与与粒缺持续时间粒缺持续时间对感染风险有重要影响对感染风险有重要影响第五页，共五十页。感染感染(gnrn)流行病学流行病学细菌感染常见致病菌 革兰阴性（G）菌 革兰阳性（G）菌 大肠(dchng)埃希菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 铜绿假单胞菌 溶血性链球菌 不动杆菌属 肠球菌 第六页，共五十页。中国细菌中国细菌(xjn)耐药性监测耐药性监测(2006年年)-菌种分布菌种分布100.0 34468合计合计其中其中2005年流感嗜血杆菌年流感嗜血杆菌0.6%（139株），溶血性链球菌株），溶血性链球菌1.3%、肺炎链球菌、肺炎链球菌0.4%。2006年均有增加！年均有增加！1.35 467 奇异变形杆菌1.77 609 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.77 217 草绿色链球菌3.21 1105 肠杆菌属1.88 596 肺炎链球菌肺炎链球菌3.50 1207 嗜麦芽窄食单胞菌2.07 599 溶血性链球菌溶血性链球菌8.78 3026 不动杆菌属7.72 1334肠球菌属10.23 3526 克雷伯菌属9.30 1835 金葡菌14.03 4837 铜绿假单胞菌10.30 2721 凝固酶阴性葡萄球菌17.91 6172 大肠埃希菌革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌株数细菌株数细菌第七页，共五十页。卫生部全国卫生部全国(qun u)细菌耐药监测细菌耐药监测-革兰阴性杆菌菌种分布革兰阴性杆菌菌种分布2006-2007年度报告年度报告革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿(tngl)假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布(fnb)第八页，共五十页。感染感染(gnrn)流行病学流行病学近年G菌的感染率及死亡率下降，而G菌的感染率上升侵袭性真菌感染率及死亡率上升，包括(boku)念珠菌、曲霉菌及其它真菌病毒感染常见有疱疹病毒、巨细胞病毒等，合并免疫缺陷者常见其它病原微生物感染如结核等在粒缺患者中发病率亦高于普通人群第九页，共五十页。症状症状(zhngzhung)及体征及体征 白细胞减少症白细胞减少症 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症起病起病 缓慢缓慢 迅速迅速乏力乏力 轻或无轻或无 明显明显发热发热 少见少见 常见常见(chn jin)咽痛咽痛 少见少见 常见常见严重感染严重感染 少见少见 常见常见第十页，共五十页。影像学检查影像学检查(jinch)粒缺患者粒缺患者(hunzh)常见肺部感染常见肺部感染怀疑感染但未发现明确感染灶的粒缺患者怀疑感染但未发现明确感染灶的粒缺患者应应常规早期进行常规早期进行并并定期复查定期复查胸部胸部CT早期肺部感染者早期肺部感染者高分辨高分辨CT对检出微小病灶对检出微小病灶很重要很重要对怀疑鼻窦感染的患者应进行鼻窦对怀疑鼻窦感染的患者应进行鼻窦CT检查。检查。第十一页，共五十页。实验室诊断实验室诊断(zhndun)病原学检查病原学检查抗感染抗感染治疗前治疗前及及病程中病程中应应反复反复采集血液、痰液、咽拭采集血液、痰液、咽拭子、中段尿、大便及静脉插管伤口部位的标本进行培养子、中段尿、大便及静脉插管伤口部位的标本进行培养血培养标本应血培养标本应每日至少每日至少(zhsho)2次次，连续，连续23天，成人天，成人每次每次10ml20ml，以提高培养阳性率，以提高培养阳性率有静脉导管者需有静脉导管者需同时同时从从外周静脉外周静脉和和静脉导管静脉导管分别采集分别采集血样送检，并在拟导管源感染者拔管后采集导管尖端及表血样送检，并在拟导管源感染者拔管后采集导管尖端及表面粘附物送检面粘附物送检肺部感染患者支气管肺泡灌洗及经皮穿刺肺活检有肺部感染患者支气管肺泡灌洗及经皮穿刺肺活检有助于明确诊断助于明确诊断第十二页，共五十页。实验室诊断实验室诊断(zhndun)血常规血常规 -白细胞计数减少白细胞计数减少(jinsho)-中性粒细胞绝对计数减少中性粒细胞绝对计数减少 -分类：淋巴细胞相对增多，粒细胞胞浆中可见分类：淋巴细胞相对增多，粒细胞胞浆中可见 核固缩、空泡及毒性颗粒核固缩、空泡及毒性颗粒第十三页，共五十页。实验室诊断实验室诊断(zhndun)骨髓检查骨髓检查 -各阶段粒细胞明显减少各阶段粒细胞明显减少 -单纯粒细胞减少缺乏者红系及巨核系正常单纯粒细胞减少缺乏者红系及巨核系正常 -其它其它(qt)造血系统疾病或恶性肿瘤骨髓转移表现为造血系统疾病或恶性肿瘤骨髓转移表现为 相应的骨髓像相应的骨髓像第十四页，共五十页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断粒细胞减少缺乏的鉴别粒细胞减少缺乏的鉴别(jinbi)诊断诊断 -详细询问病史及体检详细询问病史及体检 -血常规及分类血常规及分类 -骨髓检查骨髓检查 -其它相关检查其它相关检查 -综合以上结果进行鉴别诊断综合以上结果进行鉴别诊断 第十五页，共五十页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断感染的鉴别诊断感染的鉴别诊断 临床表现临床表现 影像学检查影像学检查 病原学检查病原学检查 对前期治疗的反应对前期治疗的反应 注意鉴别发热是否注意鉴别发热是否(sh fu)由于非感染因素所由于非感染因素所致，致，尤其在经验性抗感染治疗无效时尤其在经验性抗感染治疗无效时第十六页，共五十页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断细菌感染细菌感染 -最常见最常见 -口腔、肛周及中心静脉导管插管处最易成为入侵口腔、肛周及中心静脉导管插管处最易成为入侵 门户门户 -感染初起时多数仅表现为寒颤发热感染初起时多数仅表现为寒颤发热 -影像学检查有助于肺部或鼻窦感染的早期诊断影像学检查有助于肺部或鼻窦感染的早期诊断 -应警惕无发热的特殊患者应警惕无发热的特殊患者(hunzh)（应用皮质类固醇激素（应用皮质类固醇激素 后，局灶性感染，全身状况极差者）后，局灶性感染，全身状况极差者）第十七页，共五十页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断真菌感染真菌感染 -常见于持续粒缺及长期广谱抗生素治疗者常见于持续粒缺及长期广谱抗生素治疗者 -念珠菌属感染最常见，其次为曲霉菌属念珠菌属感染最常见，其次为曲霉菌属 -粒缺患者粒缺患者(hunzh)不明原因发热，广谱抗生素治疗无效者不明原因发热，广谱抗生素治疗无效者 应高度警惕真菌感染应高度警惕真菌感染第十八页，共五十页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断病毒感染病毒感染 -粒缺合并免疫缺陷者常见粒缺合并免疫缺陷者常见 -常见病毒感染有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒常见病毒感染有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒 和巨细胞病毒等和巨细胞病毒等其它其它 -结核杆菌感染结核杆菌感染(gnrn)的发生率近年来有所上升的发生率近年来有所上升第十九页，共五十页。治疗治疗(zhlio)去除病因去除病因 -停用可引起粒细胞减少的药物停用可引起粒细胞减少的药物 -积极治疗原发病积极治疗原发病 -控制感染控制感染刺激粒细胞恢复刺激粒细胞恢复 -重组重组(zhn z)人粒系粒人粒系粒-单系集落刺激因子（单系集落刺激因子（G-CSFGM-CSF）支持治疗支持治疗 -大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白 -成分输血及营养支持成分输血及营养支持 *危及生命的、其他治疗无效的、无严重肺部病变的重度粒缺的可考虑输单采白细胞（供体G-CSF/GM-CSF动员）第二十页，共五十页。治疗治疗抗感染治疗抗感染治疗 （一）经验性治疗（一）经验性治疗 1.首次发热首次发热(f r)的治疗的治疗 -寻找发热原因寻找发热原因 -经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗第二十一页，共五十页。治疗治疗经验性治疗的抗生素选择原则经验性治疗的抗生素选择原则 -根据本地区近年院内感染根据本地区近年院内感染常见细菌常见细菌及其及其药药 敏情况敏情况 -最好选择最好选择最近一月内最近一月内未曾使用过的抗生素未曾使用过的抗生素 -选择具有(jyu)抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素抗生素作作 为核心药物为核心药物 第二十二页，共五十页。2006-2007年度年度卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(jin c)结果结果全国革兰阴性杆菌耐药情况(qngkung)报告第二十三页，共五十页。20987株大肠株大肠(dchng)埃希菌对常用抗菌药物的耐药率埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林(x ln)/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉第二十四页，共五十页。10533株肺炎株肺炎(fiyn)克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林(x ln)/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉第二十五页，共五十页。13720株铜绿株铜绿(tngl)假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林(x ln)/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟第二十六页，共五十页。7613株鲍曼不动杆菌株鲍曼不动杆菌(gnjn)对常用抗菌药物的耐药率对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林(x ln)/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟第二十七页，共五十页。治疗治疗 头孢他啶头孢他啶 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林(x ln)/他唑巴他唑巴坦坦 头孢吡肟头孢吡肟 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南氨基氨基(nj)糖甙糖甙万古霉万古霉素素联合联合(linh)治治疗疗 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 头孢吡肟头孢吡肟 头孢他啶头孢他啶 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 单药治疗单药治疗经验性治疗的可选药物经验性治疗的可选药物第二十九页，共五十页。起始恰当起始恰当(qidng)(qidng)经验治疗使用的抗生素必须有足够宽经验治疗使用的抗生素必须有足够宽广的抗菌谱以保证覆盖所有可能的致病菌。尤其在治广的抗菌谱以保证覆盖所有可能的致病菌。尤其在治疗呼吸机相关性肺炎时为避免不充分的抗生素治疗，疗呼吸机相关性肺炎时为避免不充分的抗生素治疗，最安全可靠的方法是应用最安全可靠的方法是应用“重锤猛击重锤猛击”原则，即早期原则，即早期应用强有力广谱抗生素，然后在得到药敏结果后缩窄应用强有力广谱抗生素，然后在得到药敏结果后缩窄抗菌谱抗菌谱.重锤猛击重锤猛击(mn j)(mn j)!(Hitting(Hitting Hard)Hard)粒缺经验粒缺经验(jngyn)治疗的方法治疗的方法第三十页，共五十页。降阶梯降阶梯(jit)(jit)治疗治疗(De-escalation Therapy)第第1 1阶段阶段 应用广谱抗生素改善预后应用广谱抗生素改善预后(yhu)(yhu)(降低死亡率，预防器官功降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间能障碍，缩短住院时间)第第2 2阶段阶段注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比粒缺经验治疗粒缺经验治疗(zhlio)的方法的方法第三十一页，共五十页。治疗治疗首次治疗选择万古霉素？首次治疗选择万古霉素？选择选择万古霉素？万古霉素？-近年MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感 染率上升 -提高治疗成功率 -减少(jinsho)死亡率不选择不选择万古霉素？万古霉素？-G菌感染进展相对缓慢菌感染进展相对缓慢 -减少万古霉素耐药减少万古霉素耐药 -节省治疗费用节省治疗费用第三十二页，共五十页。治疗治疗区别对待法区别对待法 -临床高度怀疑临床高度怀疑G菌感染菌感染 -导管源性感染导管源性感染 -病情危重者病情危重者(有血液动力学障碍有血液动力学障碍(zhng i)-MRSA感染率较高的单位感染率较高的单位 以上情况初始治疗即联合万古霉素，其他患者初以上情况初始治疗即联合万古霉素，其他患者初 始治疗始治疗48小时无效后或培养结果阳性时再加用小时无效后或培养结果阳性时再加用 万古霉素万古霉素第三十三页，共五十页。治疗治疗耐万古霉素菌株感染的治疗耐万古霉素菌株感染的治疗利奈唑胺：一种(y zhn)合成、全新类别的噁唑烷酮类抗菌药物对绝大多数万古霉素耐药/敏感阳性菌株显示出抗菌活性为减少细菌耐药的发生，建议利奈唑胺应仅用于确诊或高度怀疑其敏感菌所致感染的治疗或预防第三十四页，共五十页。治疗治疗是是是是继续继续继续继续(jx)(jx)使用使用使用使用好转好转好转好转(ho(hozhuzhun)n)经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗(zhlio)(zhlio)4848小时小时小时小时否否否否培养培养培养培养培养培养+检测检测检测检测+病原学依据病原学依据病原学依据病原学依据有有有有 再分析再分析再分析再分析更广谱的联合或针对之前方案未涉更广谱的联合或针对之前方案未涉更广谱的联合或针对之前方案未涉更广谱的联合或针对之前方案未涉及的可疑病原菌及的可疑病原菌及的可疑病原菌及的可疑病原菌针对性治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗无无无无第三十五页，共五十页。治疗治疗停用抗生素指征停用抗生素指征 1.中性粒细胞高于中性粒细胞高于0.5109/L,无发热 -优点：减少感染复发优点：减少感染复发 -缺点缺点(qudin)：对粒细胞恢复缓慢者增加治疗费用、：对粒细胞恢复缓慢者增加治疗费用、诱导诱导 耐药菌产生耐药菌产生 2.退热退热5天以上、一般情况良好、未发现明确感染天以上、一般情况良好、未发现明确感染 灶（中性粒细胞低于灶（中性粒细胞低于0.5109/L）-停药后密切观察，如有感染复发征象重新治疗停药后密切观察，如有感染复发征象重新治疗第三十六页，共五十页。治疗治疗抗生素应用原则抗生素应用原则 -足量足量 -严格按照药代动力学严格按照药代动力学/药效学特性使用药效学特性使用 -时间依赖性抗生素分次给药，间隔时间依赖性抗生素分次给药，间隔68小时小时 -浓度依赖性抗生素每日一次性给药浓度依赖性抗生素每日一次性给药 -根据最新研究根据最新研究-内酰胺类、碳青霉烯类抗生素持续给抗生素持续给药的疗效药的疗效(lioxio)优于快速滴注给药优于快速滴注给药第三十七页，共五十页。治疗治疗2.中心静脉导管感染的治疗中心静脉导管感染的治疗 -处理伤口局部处理伤口局部 -包括包括(boku)万古霉素的联合抗生素治疗万古霉素的联合抗生素治疗 -感染迅速控制，保留导管感染迅速控制，保留导管 -感染控制不佳，拔除导管感染控制不佳，拔除导管 -需重新留置导管者，拔除导管并抗生素治需重新留置导管者，拔除导管并抗生素治 疗疗24小时后，于其他部位重新插管小时后，于其他部位重新插管第三十八页，共五十页。治疗治疗3持续发热退热后再次发热的治疗持续发热退热后再次发热的治疗 -调整抗生素后再治疗调整抗生素后再治疗4872小时发热仍持续小时发热仍持续 未退未退 -退热后尚未停用抗生素又再次发热者退热后尚未停用抗生素又再次发热者 以上情况高度以上情况高度(god)怀疑真菌感染，应即进行相关检怀疑真菌感染，应即进行相关检 查并经验性抗真菌治疗查并经验性抗真菌治疗第三十九页，共五十页。侵袭性真菌感染的高危侵袭性真菌感染的高危(o wi)(o wi)人群人群急性白血病急性白血病/MDS/MDS亚型亚型急性髓性白血病急性髓性白血病(复发复发)高危高危ALLALL造血干细胞移植造血干细胞移植(yzh)(yzh)(HSCT)(HSCT)清髓和非清髓清髓和非清髓(包括低强度预处理包括低强度预处理)慢性白血病慢性白血病CMLCML急变期急变期晚期晚期CLL(CLL(单克隆抗体治疗单克隆抗体治疗)淋巴瘤和骨髓瘤：多次复发淋巴瘤和骨髓瘤：多次复发重症再生障碍性贫血重症再生障碍性贫血第四十页，共五十页。癌症患者癌症患者(hunzh)(hunzh)念珠菌血症：念珠菌血症：血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤 VS.VS.实体瘤实体瘤血液系统(xtng)恶性肿瘤（n=281）实体肿瘤（n=354）白色(bis)念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌热带念珠菌氟康唑预防性治疗抗真菌治疗反应率Hanna H et al.ICAAC 2005;abstract#M-989第四十一页，共五十页。血液血液/肿瘤疾病肿瘤疾病(jbng)(jbng)侵袭性真菌感染的主侵袭性真菌感染的主要菌种变化趋势要菌种变化趋势0.60.40.20.01981 1986 1991 1996 Year Rate per 100.000 population 念珠菌念珠菌 其他其他(qt)真菌真菌曲霉菌曲霉菌-Clinical Infectious Diseases 2001:33 第四十二页，共五十页。血液血液(xuy)(xuy)/肿瘤疾病侵袭性真菌感染的预防和治肿瘤疾病侵袭性真菌感染的预防和治疗原则疗原则真菌定植真菌定植(dngzh)（无疾病）无疾病）发热、抗生素治发热、抗生素治疗疗(zhlio)无效无效确诊治疗确诊治疗微生物微生物/组织组织学确诊学确诊经验性治疗经验性治疗抢先治疗抢先治疗预防治疗预防治疗HRCT/GM第四十三页，共五十页。E J C S U P P L E M E NT S 5.2 0 0 7:3 2 4 22007ECIL2007ECIL指南调查指南调查(dio ch)(dio ch)中性粒细胞减少伴发热患者的经验性抗真菌治疗中性粒细胞减少伴发热患者的经验性抗真菌治疗中性粒细胞患者伴持续性发热患者经验性抗真菌药物的选择中性粒细胞患者伴持续性发热患者经验性抗真菌药物的选择a：根据患者接受治疗：根据患者接受治疗(zhlio)的情况；的情况；b：根据患者临床症状和情况：根据患者临床症状和情况第四十四页，共五十页。E J C S U P P L E M E NT S 5.2 0 0 7:3 2 4 22007ECIL2007ECIL指南推荐指南推荐中性粒细胞减少伴发热患者中性粒细胞减少伴发热患者(hunzh)(hunzh)的经验性抗真菌治疗的经验性抗真菌治疗第四十五页，共五十页。抗真菌活性的比较抗真菌活性的比较(bjio)两性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑PCZRCZ卡泊芬净 MFAF真菌(zhnjn)白色(bis)念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌新型隐球菌组织胞浆菌芽生菌性皮肤炎Coccidiodes immitisParacocci brasiliensis卡氏肺囊虫烟曲霉菌毛霉菌 spp酒曲霉菌spp镰孢子菌spp第四十六页，共五十页。感染感染(gnrn)预防预防一般措施一般措施 -严密消毒隔离严密消毒隔离 -高效空气层流病房高效空气层流病房 -工作人员应严格工作人员应严格清洗消毒清洗消毒双手，戴手套和口罩双手，戴手套和口罩 -皮肤、口腔、肛周护理定时皮肤、口腔、肛周护理定时漱口漱口及及坐浴坐浴，进食后，进食后 漱口及排便后坐浴漱口及排便后坐浴 -每日检查中心静脉导管、消毒伤口每日检查中心静脉导管、消毒伤口(shngku)并更换敷料并更换敷料 -食物食物新鲜、洁净新鲜、洁净，微波炉，微波炉消毒后消毒后食用食用第四十七页，共五十页。感染感染(gnrn)预防预防预防性抗生素使用预防性抗生素使用 -可减少发热率及感染率，可减少发热率及感染率，-未减少感染相关死亡率及生存率未减少感染相关死亡率及生存率 -有可能诱使耐药菌的感染增加有可能诱使耐药菌的感染增加 -仅用于具有高感染风险者仅用于具有高感染风险者 -多选用新一代氟喹诺酮类（左旋氧氟沙星、加替新一代氟喹诺酮类（左旋氧氟沙星、加替 沙星等），可兼顾沙星等），可兼顾(jing)G及及G菌，保留肠道厌氧菌菌，保留肠道厌氧菌 群，胃肠道副作用小、耐受性好群，胃肠道副作用小、耐受性好第四十八页，共五十页。第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结全国基层医疗机构抗菌药物合理应用。白细胞减少症：外周血白细胞计数持续(chx)低于正常水平。其中2005年流感嗜血杆菌0.6%（139株），溶血性链球菌1.3%、肺炎链球菌0.4%。侵袭性真菌感染率及死亡率上升，包括念珠菌、曲霉菌及其它真菌。病毒感染常见有疱疹病毒、巨细胞病毒等，合并免疫缺陷者常见。对怀疑鼻窦感染的患者应进行鼻窦CT检查。-念珠菌属感染最常见，其次为曲霉菌属。-需重新留置导管者，拔除导管并抗生素治。谢谢第五十页，共五十页。