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儿童心理自评量表 编号_________
学生姓名 性别 年龄 岁 年级________填表日期 年 月 日
评定说明：请你根据最近3个月的实际感受填写下表，不要考虑怎样答复才“正确〞，仅根据你的感觉如实答复，在符合你的那一格打“√〞。注意不要漏项。
无 有时 经常
1
当我感到害怕时，出现呼吸困难〔出气不赢〕

2
我在学校时感到头痛

3
我不喜欢与不太熟悉的人在一起

4
如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安

5
我经常担忧别人是不是喜欢我

6
当我害怕时，感到马上要死去似的

7
我总是感到紧张不安

8
父母无论去哪里我总是离不开他们

9
别人说我好象很紧张的样子

10
当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张

11
在学校时就出现肚子痛

12
当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了

13
我总担忧让我自己一个人睡觉

14
我担忧自己不象其他孩子做得一样好

15
当我害怕时，感到恍恍惚惚,好象周围的一切不真实似的

16
我梦见父母发生了不幸的事情.

17
我担忧又要去上学

18
我害怕时，心跳会加快

19
我手脚发抖打颤

20
我梦见发生了对我不利的事情

21
我对于一些精心为我而安排得事感到不安和不自在

22
当我害怕时，我会出汗

23
我是一个忧虑的人

24
我无缘无故地感到害怕

25
我害怕一个人呆在家里

26
我觉得和不熟悉的人说话很困难

27
我害怕时感到不能呼吸

28
别人说我担忧得太多了

29
我不愿离开自己的家

30
我担忧以前那种紧张〔或惊恐〕的感觉再次出现

31
我总担忧父母会出事

32
当我与不熟悉的人在一起时，觉得害羞

33
我担忧将来会发生什么事情

34
我害怕时感到恶心、想吐

35
我担忧自己能不能把事情做好

36
我害怕去上学

37
我担忧已发生了什么事

38
我害怕时，感到头昏

39
当我与其他伙伴或大人在一起做事情时(如在朗读、说话、游戏、做体育活动时)，如果他们看着我，我就感到紧张

40
当我去参加活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时，就感到紧张

41
我是一个害羞的人

内容总结

〔1〕儿童心理自评量表 编号_________
学生姓名 性别 年龄 岁 年级________填表日期 年 月 日
评定说明：请你根据最近3个月的实际感受填写下表，不要考虑怎样答复才“正确〞，仅根据你的感觉如实答复，在符合你的那一格打“√〞
〔2〕注意不要漏项

3