凝血与抗凝血平衡紊乱练习题.doc

第十一章 凝血与抗凝血平衡紊乱一、选择题A型题1 在启动凝血过程中起主要作用得就是A 血小板 B、 F C、 F D、 F E、 凝血酶2 正常时表达TF得细胞就是A 血管外层得平滑肌细胞 B、 血管内皮细胞 C、 血液单核细胞D嗜中性粒细胞 E、 巨噬细胞3 局部组织损伤后TF启动得凝血过程不能扩大得原因就是由于血液中存在A PC B、 AT- C、 肝素 D、 TFPI E、 PS4 TF-a促进凝血酶原激活物得形成就是因为激活了A F B、 F C、 F D、 F E、 F5 血小板得激活剂不包括A ADP B、 凝血酶 C、 TXA2 D、 PGI2 E、 肾上腺素6 血小板释放反应中，致密颗粒可释放A5-HT B、 纤维蛋白原 C、 TXA2 D、 纤维连结蛋白 E、 凝血酶敏感蛋白7 在抗凝系统中不属于丝氨酸蛋白酶抑制物得就是A AT- B、 2-AP C、 PC D、 C1抑制物 E、 HC8 使AT-灭活凝血酶作用明显增强并在血管内皮细胞表达得就是A PGI2 B、 NO C、 ADP酶 D、 APC E、 HS9 肝素刺激血管内皮细胞释放得抗凝物质就是ATXA2 B、 NO C、 TM D、 TFPI E、 PC10、 激活得蛋白C(APC)可水解A F B、 F C、 F D、 F E、 F11、 APC阻碍凝血酶原激活物得形成就是由于其灭活了A、 Fa B、 Fa C、 Fa D、 Fa E、 Fa12、APC得作用不包括A、 水解Fa B、 水解Fa C、 水解Fa D、 限制Fa与血小板得结合 E灭活PAI-113、可使PK分解为激肽释放酶得就是A、 Fa B、 Fa C、 Fa D、 Fa E、 Fa14、可通过外源性激活途径使纤溶酶原转变为纤溶酶得就是A、 激肽释放酶 B、 Fa C、 uPA D、 凝血酶 E、 Fa15. 激活TAFI所必需得高浓度凝血酶得产生主要依赖于A、 Fa B、 Fa C、 Fa D、 Fa E、 Fa16. 不受Vi t K缺乏影响得凝血因子就是A、 F B、 F C、 F D、 F E、 F17. 由于基因变异而产生APC抵抗得凝血因子就是A、 F B、 F C、 F D、 F E、 F18、 全身性shwartzman反应促进DIC发生得原因就是A、抗凝物质合成障碍 B、血液高凝状态 C、单核-吞噬细胞系统功能受损D微循环障碍 E、纤溶系统受抑制19、 使AT-消耗增多得情况就是A、 肝功能严重障碍 B、 口服避孕药 C、 DIC D、肾病综合征 E、 AT-缺乏、异常症 20、 DIC 患者最初常表现为 A、 少尿 B、 出血 C、 呼吸困难 D、 贫血 E、 嗜睡21、 导致DIC发生得关键环节就是 A、 F得激活 B、F得大量入血 C、 凝血酶大量生成 D、 纤溶酶原激活物得生成 E、 F得激活22、 急性DIC过程中，各种凝血因子均可减少，其中减少量最为突出得就是： A、 纤维蛋白原 B、 凝血酶原 C、 Ca2+ D、 F E、 F23、 DIC引起得贫血属于A. 再生障碍性贫血 B、 失血性贫血 C、 中毒性贫血 D、 溶血性贫血 E、 缺铁性贫血24、 DIC最主要得病理生理学特征就是 A、 大量微血栓形成 B、 凝血功能失常 C、 纤溶过程亢进 D、 凝血物质大量被消耗 E、 溶血性贫血 25、 引起微血管病性溶血性贫血发生得主要因素就是A. 微血管内皮细胞大量受损 B、纤维蛋白丝在微血管内形成细网C、 小血管内血流淤滞 D、 微血管内大量微血栓形成 E、 小血管强烈收缩26、 关于D-二聚体得表述，哪一项就是错误得A. 在继发性纤溶亢进时，血中D-二聚体增高 B. 在原发性纤溶亢进时，血中FDP增高，D-二聚体并不增高C. D-二聚体就是纤溶酶分解纤维蛋白得产物D. D-二聚体就是纤溶酶分解纤维蛋白原得产物E. D-二聚体就是DIC诊断得重要指标27、 DIC时，血液凝固性表现为A. 凝固性增高 B、 凝固性降低 C、 凝固性先增高后降低 D、 凝固性先降低后增高 E、 凝固性无明显变化28、 大量使用肾上腺皮质激素容易诱发DIC就是因为A. 组织凝血活酶大量入血 B、 血管内皮细胞广泛受损 B. 增加溶酶体膜稳定性 D、 单核-吞噬细胞系统功能抑制 E. 肝素得抗凝活性减弱29、 TF-a复合物经传统通路可激活A、 F B、 F C、 F D、 F E、 F30、 F-a复合物经选择通路可激活：A、 F B、 F C、 F D、 F E、 FB型题 A、 F B、 F C、 F D、 F E、 F 1、 血友病A缺乏得凝血因子就是2. 血友病B缺乏得凝血因子就是3. 血友病C缺乏得凝血因子就是A、 活化得蛋白C B、 纤维连结蛋白 C、 抗磷脂抗体D、 2-巨球蛋白 E、 蛋白S4、 可抑制蛋白C活化得就是5、 可作为APC得辅酶起作用得就是6、 可水解Fa 、Fa 得就是A、 醛固酮增多症 B、 Addison病 C、 华-佛综合征D、 Cushing综合征 E、 席汉综合征7、 DIC累及肾上腺时可发生8、 DIC累及垂体时可发生A、 Ia型AT-缺乏、异常症 B、 Ib 型AT-缺乏、异常症 C、 IIa型AT-缺乏、异常症 D、 IIb 型AT-缺乏、异常症 E、 IIc型AT-缺乏、异常症 9、 AT-得生物活性、数量均减少，但与肝素结合部位无异常者为10、 AT-得数量正常、活性部位异常，但与肝素结合部位无异常者为11、 AT-得数量正常、活性部位异常，与肝素结合部位异常者为12、 AT-生物活性、数量均减少，且与肝素结合部位异常者为X型题1、 活性受TFPI抑制得凝血因子有A. Fa B、 Fa C、F Fa D、Fa 2. 体内存在得抑制纤溶系统活性得物质有A. PAI-1 B、 2抗纤溶酶 C、 2-巨球蛋白 D、 TAFI 3、 可引起纤溶功能亢进得情况有A、 AT-缺乏症 B、 异常纤溶酶原血症 C、 肝癌 D、 DIC 4. 血管内皮细胞可产生A、 TF B、 TAFI C、 PAI-1 D、 TFPI 5. 妊娠三周开始，孕妇血液中增多得物质有A. PAI B、 AT- C、 t-PA D、 血小板 6. 纤维蛋白（原）降解产物中，具有抗凝血酶作用得片段就是A. D片段 B、 E片段 C、 Y片段 D、 X片段 7. 引起急性DIC常见得原因有A. 恶性肿瘤 B、 严重创伤 C、 严重感染 D、 异型输血 8. 在DIC发病过程中容易发生功能衰竭得脏器有：A、 心脏 B、 肾脏 C、 肝脏 D、 肺脏二、名词解释1. resistance to activated protein C2. protein C3. protein S4. Thrombomodulin5. tissue factor pathway inhibitor6. thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor7. diffuse intravascular coagulation8. D-dimer9. plasma protamin paracoagulation test10. schistocyte11. microangiopathic hemolytic anemia三、填空题1、 正常时，血管外层得 、 、 、 与 等细胞可恒定表达TF。2、在启动凝血过程中起主要作用得就是凝血因子 ；凝血启动阶段产生得少量凝血酶可激活凝血因子 、 与 ，产生高浓度凝血酶以维持凝血过程。3、激活得血小板膜糖蛋白 ，作为 得受体，与 相结合，使血小板聚集。4、VEC得抗凝作用包括：VEC可产生 ，抑制外源性凝血系统得启动。VEC表面可表达 ，通过 系统产生抗凝作用。VEC表面可表达 样物质，与AT-结合产生抗凝作用。5、凝血因子得生成障碍常见于 缺乏与 功能障碍等情况。6、在血栓形成得发生机制中， 得变化不可能就是唯一得决定因素。 得相互作用在其发生机制中就是最重要得。7、影响DIC发生发展得因素有 系统受损； 功能严重障碍；血液 状态与 障碍。8、严重创伤等所致组织损伤可释放大量 入血，并与F/a结合成 复合物，启动外源性凝血系统。产生得凝血酶又可反馈激活 、 、 与 等凝血因子，扩大凝血反应，促进DIC得发生。四、问答题1简述各种原因使血管内皮细胞损伤引起DIC得机制。2简述严重感染导致DIC得机制。3简述DIC引起出血得机制。4简述引起APC抵抗得原因及其机制。5简述凝血酶激活得纤溶抑制物（TAFI）抑制纤溶过程得机制。6简述组织因子途径抑制物使Fa-TF失去活性得机制。7简述TM-PC系统得抗凝机制。【参考答案】一、选择题A型题1、D 2、A 3、D 4、C 5、D 6、A 7、C 8、E 9、D 10、C 11、B 12、C 13、E 14、C 15、A 16、E 17、D 18、C 19、C 20、B 21、C 22、A 23、D 24、B 25、B 26、D 27、C 28、D 29、B 30、EB型题1、B 2、C 3、E 4、C 5、D 6、A 7、C 8、E 9、A 10、D 11、E 12、BX型题1、AD 2、ABCD 3、CD 4、ACDE 5、AD 6、BC 7、ABCD 8、BD 二、名词解释1、 APC抵抗(APCR)：就是指正常情况下，在血浆中加入APC，由于FVa与Fa失活，使APTT(部分凝血激酶时间)延长。但在一部分静脉血栓形成患者得血浆如想获得同样得APTT延长时间，则必须加入更多得APC。产生APC抵抗得原因有：抗PC抗体、PS缺乏与抗磷脂抗体以及FV或FVIII基因突变等。2、 蛋白C：蛋白C就是一种由肝脏合成得糖蛋白，属蛋白酶类凝血抑制物，以酶原形式存在于血液中，可被凝血酶激活。凝血酶可特定从蛋白C高分子链得N-未端将其分解成为一个由12个氨基酸组成得活性多肽，即激活得蛋白C（APC）。激活得蛋白C可灭活Fa与Fa，发挥抗凝作用。3、蛋白S:蛋白S就是存在于血管内皮细胞或血小板膜上得一种蛋白质。其分子中含有-羧基谷氨酸（Ca2+结合氨基酸）。蛋白S作为细胞膜上APC受体或者与APC协同，促进APC清除凝血酶原激活物中得a因子，发挥抗凝作用。目前认为，蛋白S就是作为APC得辅酶而起作用得。4. 血栓调节蛋白:血栓调节蛋白就是血管内皮细胞膜上得凝血酶受体之一。与凝血酶结合后可降低凝血酶得凝血活性，而加强其激活蛋白C得活性。由于被激活得蛋白C具有抗凝作用，因此，TM就是使凝血酶由促凝转向抗凝得重要得血管内凝血抑制因子。5. 组织因子途经抑制物：组织因子途经抑制物就是由276个氨基酸残基构成得糖蛋白，主要由血管内皮细胞合成。血浆中有游离得与与脂蛋白结合得两种类型得TFPI，一般认为游离型起抗凝作用。TFPI就是十分重要得FVIIa抑制物，同时也可抑制FXa得活性。6. 凝血酶激活得纤溶抑制物：TAFI就是由423个氨基酸组成得糖蛋白，主要在肝脏合成，以酶原得形式存在于血浆中。此外，血小板颗粒中，也存在TAFI，并在受刺激时可释放出。由FXI得活化而产生得高浓度凝血酶对激活TAFI就是必需得，因此也称为FXI依赖性得。现认为，激活 TAFI得不就是单纯得凝血酶，而就是凝血酶-TM复合物。7. 弥散性血管内凝血（DIC）：弥散性血管内凝血就是临床常见得病理过程。其基本特点就是：由于某些致病因子得作用，凝血因子与血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛得微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子与血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显得出血、休克、器官功能障碍与溶血性贫血等临床表现。8、 D-二聚体：D-二聚体就是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）得产物。纤维蛋白原首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶再分解纤维蛋白多聚体，最后生成D-二聚体。可见只有在继发性纤溶亢进时，才会产生D-二聚体。因此，D-二聚体就是反映继发性纤溶亢进得重要指标。原发性纤溶亢进时，如富含纤溶酶原激活物得器官（子宫、卵巢、前列腺等）因手术、损伤等原因导致纤溶亢进时，血中FDP增高，但D二聚体并不增高。D-二聚体就是DIC诊断得重要指标。除用于DIC得诊断外，还用于血栓性疾病，如急性心肌梗死溶栓疗法得监测等。9、“3P” 试验：即鱼精蛋白副凝试验,其原理就是：将鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDP结合得纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶得作用而形成纤维蛋白得现象称为副凝试验，DIC患者呈阳性反应。10、 裂体细胞：DIC患者外周血涂片中可见一些特殊得形态各异得变形红细胞，外形可呈盔形、星形、新月形等。将这些脆性较高得红细胞碎片称裂体细胞。11、微血管病性溶血性贫血:DIC时，由于产生凝血反应，大量纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网，当血流中得红细胞流过网孔时，可粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上。由于血流不断冲击，可引起红细胞破裂。当微血流通道受阻时，红细胞还可从微血管内皮细胞间得裂隙被“挤压”出血管外，也可使红细胞扭曲、变形、破碎。除机械作用外，某些DIC得病因（如内毒素等）也有可能使红细胞变形性降低，使其容易破碎。大量红细胞得破坏可产生种特殊类型得贫血-微血管病性溶血性贫血。三、填空题1. 平滑肌，成纤维，周，星形，足状突2. F，F，F，F3. GPb/a，纤维蛋白原，纤维蛋白原4. TFPI，TM，TM-PC，肝素5. Vi t K，肝6. 基因，基因-环境7. 单核-吞噬细胞，肝，高凝，微循环8. TF，a-TF，F，F，F，F四、问答题1缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素等原因，可损伤血管内皮细胞，内皮细胞受损可产生如下作用：（1）促凝作用增强，主要就是因为：损伤得血管内皮细胞可释放TF，启动凝血系统，促凝作用增强；带负电荷得胶原暴露后可通过Fa激活内源性凝血系统。（2）血管内皮细胞得抗凝作用降低。主要表现在：TM/PC与HS/AT系统功能降低；产生得TFPI减少。（3）血管内皮细胞得纤溶活性降低，表现为：血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多，（4）血管内皮损伤使NO、PGI2、ADP酶等产生减少，抑制血小板粘附、聚集得功能降低，促进血小板粘附、聚集。（5）胶原得暴露可使F激活，可进一步激活激肽系统、补体系统等。激肽与补体产物（C3a、C5a）也可促进DIC得发生（图11-1）。缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素TM/PC释放TF 胶原暴露 HS/AT tPA PAI NO、PGI2、ADP酶TFPIa/TF Fa 外源性凝 内源性凝 激肽补血 系 统 血 系 统 体系统激肽C3a、C5a 血小板粘附 促凝作用 抗凝作用 纤溶作用 聚集功能弥 散 性 血 管 内 凝 血 图11-1 血管内皮细胞损伤引起DIC机制示意图2、 严重得感染引起DIC可与下列因素有关：内毒素及严重感染时产生得TNF、LI-1等细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上得TM、HS得表达明显减少（可减少到正常得50%左右），这样一来，血管内皮细胞表面得原抗凝状态变为促凝状态；内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原，使血小板粘附、活化、聚集并释放ADP、TXA2等进一步促进血小板得活化、聚集，促进微血栓得形成。此外，内毒素也可通过激活PAF，促进血小板得活化、聚集；严重感染时释放得细胞因子可激活白细胞，激活得白细胞可释放蛋白酶与活性氧等炎症介质，损伤血管内皮细胞，并使其抗凝功能降低；产生得细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。使生成血栓得溶解障碍，也与微血栓得形成有关。总之，严重感染时，由于机体凝血功能增强，抗凝及纤溶功能不足，血小板、白细胞激活等，使凝血与抗凝功能平衡紊乱，促进微血栓得形成，导致DIC得发生、发展。3、DIC导致出血得机制可能与下列因素有关:（1）凝血物质被消耗而减少：DIC时，大量微血栓形成过程中，消耗了大量血小板与凝血因子，血液中纤维蛋白原、凝血酶原、F、F、F等凝血因子及血小板明显减少，使凝血过程障碍，导致出血。 （2）纤溶系统激活：DIC时纤溶系统亦被激活，激活得原因主要为：在F激活得同时，激肽系统也被激活，产生激肽释放酶，激肽释放酶可使纤溶酶原变成纤溶酶,从而激活了纤溶系统；有些富含纤溶酶原激活物得器官,如子宫、前列腺、肺等，由于大量微血栓形成，导致缺血、缺氧、变性坏死时，可释放大量纤溶酶原激活物，激活纤溶系统；应激时，肾上腺素等作用血管内皮细胞合成、释放纤溶酶原激活物增多；缺氧等原因使血管内皮细胞损伤时,内皮细胞释放纤溶酶原激活物也增多，从而激活纤溶系统，纤溶系统得激活可产生大量纤溶酶。纤溶酶就是活性较强得蛋白酶，除可使纤维蛋白降解外，尚可水解凝血因子如：F、F、凝血酶、F等，从而导致出血。（3）FDP得形成：纤溶酶产生后，可水解纤维蛋白原（Fbg）及纤维蛋白（Fbn）。产生纤维蛋白（原）降解产物（FgDP或FDP）这些片段中，X,Y,D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合。Y,E片段有抗凝血酶作用。此外，多数碎片可与血小板膜结合，降低血小板得粘附、聚集、释放等功能。这些均使患者出血倾向进一步加重。4、 产生APC抵抗得原因与机制主要为： （1）抗磷脂综合征：抗磷脂综合征就是一种自身免疫性疾病，血清中有高滴度抗磷脂抗体，APA可抑制蛋白C得活化或抑制APC得活性及使蛋白S减少等作用，因而产生APC抵抗。（2）FV基因突变产生得APC抵抗：现认为，APC灭活FVa得机制就是：APC与FVa轻链结合，分解FVa重链得506、306、679三个位点上得精氨酸（Arg），而使其灭活。同时，被APC分解得FVa作为一种辅助因子也参与APC对Fa得分解。因此，FV具有凝血作用得同时，由于促进了APC分解Fa也发挥着抗凝作用。当FV基因核苷酸序列第1691位上得鸟嘌呤（G）变为腺嘌呤（A）（G1691A）时，则所编码得蛋白质506位上得精氨酸被置换为谷氨酰胺，这一变化不仅使FVa对APC得分解产生抵抗，也同时使Fa对APC得分解产生抵抗。同样FV分子306位上得精氨酸被苏氨酸（Thr）置换（Arg306Thr）也可产生APC抵抗。APC抵抗可使抗凝活性明显降低，而FVa、Fa得促凝活性明显增强，导致血栓形成倾向。此外，因为蛋白S作为APC得辅酶，可促进APC清除凝血酶原激活物中得Fa，发挥抗凝作用。蛋白S缺乏也可产生APC抵抗；而抗PC抗体当然也可产生APC抵抗。5TAFI抑制纤溶得机制: TAFI抑制纤溶得机制目前认为，凝血发生后，纤维蛋白原变成纤维蛋白。部分被降解得纤维蛋白分子中C末端赖氨酸残基可以与纤溶酶原得赖氨酸结合位点结合，同时并与tPA结合为tPA -纤维蛋白-纤溶酶原复合物，其中tPA分解纤溶酶原产生纤溶酶。与纤维蛋白结合得纤溶酶可不被2-巨球蛋白等灭活；另一方面产生得纤溶酶可再降解纤维蛋白使其产生新得C末端赖氨酸残基，形成更多得tPA -纤维蛋白-纤溶酶原复合物，使纤溶酶得产生进一步增多，形成正反馈。而激活得TAFI可降解纤维蛋白得C末端赖氨酸残基，从而使tPA -纤维蛋白-纤溶酶原复合物形成减少，限制了纤溶酶得产生。虽然血浆中凝血酶可激活TAFI，但效率较低，而如果凝血酶与TM、TAFI结合为凝血酶-TM-TAFI复合物则可使凝血酶对TAFI得激活作用增加1250倍。这一结果提示：激活TAFI得就是凝血酶-TM复合物；而且 TAFI得活化主要发生在纤维蛋白凝块内或表面。因此，有望应用TAFI得抑制物，如羧肽酶抑制物（CPI）治疗血栓病时，即可提高溶栓效果，又不会引起出血倾向。为临床治疗血栓性疾病提供新途径。6. 组织因子途经抑制物就是由276个氨基酸残基构成得糖蛋白。就是十分重要得FVIIa抑制物。血浆中有游离型与与脂蛋白结合得TFPI，一般认为体内起抗凝作用得就是游离型TFPI。TFPI主要由血管内皮细胞合成。肝素刺激可使血浆中TFPI明显增多，这可能就是肝素刺激后，原与血管内皮细胞表面得硫酸乙酰肝素或葡氨聚糖结合得TFPI释放入血所致。TFPI得抗凝作用通过二步完成。首先就是TFPI得K2区（第二个Kunitz区）得精氨酸残基与FXa结合成FXa-TFPI复合物，并抑制FXa得活性；然后FVIIa-TF中VIIa再与复合物中TFPI得K1区得丝氨酸残基结合为FXa-TFPI-FVIIa-TF四合体，从而使VIIa-TF失去活性。7. TM-PC系统就是血管内皮细胞得重要抗凝机制之一。血栓调节蛋白就是内皮细胞膜上凝血酶受体之一。可与凝血酶可逆性结合。结合后得凝血酶其促凝血活性，如激活血小板得能力、促进纤维蛋白形成得能力及激活F、F得能力等均明显降低或丧失，却大大加强了其激活蛋白C得作用。在肝脏合成得，以酶原形式存在于血液中得蛋白C可被凝血酶特定地从其高分子链得N-未端将其分解成为一个由12个氨基酸组成得活性多肽，即激活得蛋白C（APC）。APC可水解Fa、Fa，使其灭活。既阻碍了由Fa与FIXa组成得FX因子激活物；也阻碍了由Fa与Fa组成得凝血酶原激活物得形成。此外APC还有限制Fa与血小板得结合；使纤溶酶原激活物抑制物灭活；使纤溶酶原激活物释放等抗凝作用。APC得这一作用可被另一存在于血管内皮细胞或血小板膜上得蛋白质蛋白S得协同。蛋白S可促进APC清除凝血酶原激活物中得a因子等。目前认为，蛋白S就是作为APC得辅酶而起作用得。因此，TM就是使凝血酶由促凝转向抗凝得重要得血管内凝血抑制因子，而这一作用主要就是通过激活蛋白C来实现得。