乙类药品使用知情同意书.docx

豫让桥社区卫生服务中心
城乡医保乙类药品使用知情同意书

患者姓名 性 别 年 龄 岁
科 室 床 号 住院日期
住院号 联系电话
目前诊断
根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城乡医保目录乙类药品。现根据城乡医保有关政策规定，告知如下：
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1、 、2 、3 、 4、 、5 、6
□1、使用上述药品是因为疾病诊治需要，而该药品城乡医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。
□2、该药品在城乡医保住院病人报销范围内为95%，须住院病人自理剩余5%药费。
□3、使用该药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。
□4、使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
□5、其他：
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用： 1、 ，2、 ，3、 ， 4、 ，5、 。
我明白在治疗开始前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期： 年 月 日 时 分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期： 年 月 日 时 分

内容总结

（1）我明白在治疗开始前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本同意书的决定