第二篇-晚期癌症患者的症状控制.ppt

第二篇晚期癌症患者的症状(zhngzhung)(zhngzhung)控制第七章第七章 晚期肿瘤晚期肿瘤(zhngli)的急症的急症第一页，共八十五页。第二页，共八十五页。第三页，共八十五页。第四页，共八十五页。第五页，共八十五页。第六页，共八十五页。第七页，共八十五页。第八页，共八十五页。第九页，共八十五页。结结 论论l肿瘤的特点：发病率高、死亡率高、转肿瘤的特点：发病率高、死亡率高、转移率高、治愈率低、生存率低移率高、治愈率低、生存率低l肿瘤是严重危害人类健康的疾病肿瘤是严重危害人类健康的疾病l防治防治(fngzh)肿瘤是肿瘤是21世纪的重要一环世纪的重要一环l姑息治疗可能贯穿肿瘤病人的整个治疗姑息治疗可能贯穿肿瘤病人的整个治疗过程过程第十页，共八十五页。肿瘤(zhngli)(zhngli)急症？就是就是(jish)引起恶性肿瘤病人急性发病、引起恶性肿瘤病人急性发病、严重影响病人生命、需要紧急处理的病症。严重影响病人生命、需要紧急处理的病症。恶性肿瘤病人和需要紧急处理。恶性肿瘤病人和需要紧急处理。第十一页，共八十五页。考虑考虑(kol)(kol)三个方面三个方面l肿瘤本身引起的急症肿瘤本身引起的急症?l肿瘤治疗引起的急症肿瘤治疗引起的急症?l肿瘤病人原有复杂疾病肿瘤病人原有复杂疾病(jbng)急性发作急性发作?第十二页，共八十五页。肿瘤(zhngli)(zhngli)急症范围l心血管急症心血管急症l神经系统神经系统(shnjngxtng)急症急症l代谢急症代谢急症l呼吸系统急症呼吸系统急症l消化道急症消化道急症l肝胆胰急症肝胆胰急症l骨科急症骨科急症l疼痛急症疼痛急症l精神病学急症精神病学急症l感染急症感染急症l血液系统急症血液系统急症l泌尿系统急症泌尿系统急症l药物相关急症药物相关急症l放射性肿瘤急症放射性肿瘤急症l儿科急症儿科急症第十三页，共八十五页。常见(chnjin)(chnjin)肿瘤急症l上腔静脉综合症上腔静脉综合症l脊髓压迫症脊髓压迫症l颅内高压l高钙血症l心包积液l恶性(xng)胸腔积液l高尿酸血症l肿瘤溶解综合症第十四页，共八十五页。一、上腔静脉(jngmi)(jngmi)综合征概述 上腔静脉综合征（上腔静脉综合征（Superior Vena Caval Syndrome，SVCS）是临床上最常见的肿）是临床上最常见的肿瘤急症之一。上腔静脉位于上纵隔右前方，瘤急症之一。上腔静脉位于上纵隔右前方，升主动脉和右主支气管之间，周围为右主支升主动脉和右主支气管之间，周围为右主支气管、动脉、胸腺及淋巴结链所包绕，长约气管、动脉、胸腺及淋巴结链所包绕，长约68cm。上腔静脉汇集头、颈、上肢、上胸。上腔静脉汇集头、颈、上肢、上胸部的血液，回流至右心房。因其管壁薄、腔部的血液，回流至右心房。因其管壁薄、腔内压力低，且大部分包埋在心包反折内，移内压力低，且大部分包埋在心包反折内，移动度较小，故易受外来压迫而阻塞，造成流动度较小，故易受外来压迫而阻塞，造成流经上腔静脉的血流受阻而引发一系列综合征。经上腔静脉的血流受阻而引发一系列综合征。上腔静脉综合征的临床表现，取决于起病的缓急、梗上腔静脉综合征的临床表现，取决于起病的缓急、梗阻部位、阻塞程度及侧支循环的形成情况而有所不同。阻部位、阻塞程度及侧支循环的形成情况而有所不同。初期可能仅有轻度的颜面部肿胀，这些细微改变不能初期可能仅有轻度的颜面部肿胀，这些细微改变不能引起患者的注意。但是，如果是血栓形成造成血管腔引起患者的注意。但是，如果是血栓形成造成血管腔狭窄，症状和体征可能出现的非常突然。具体表现包狭窄，症状和体征可能出现的非常突然。具体表现包括：括：）呼吸困难呼吸困难 有有63%的患者发生，的患者发生，）是最常见的症状。系由是最常见的症状。系由喉部、气管与支气管水肿引起，喉部、气管与支气管水肿引起，）可以伴发咳嗽、声嘶和可以伴发咳嗽、声嘶和喘鸣，喘鸣，）平卧或前倾时加重。平卧或前倾时加重。）面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿，面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿，）约约50%的患者的患者发生。发生。）颈静脉充盈、胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮颈静脉充盈、胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀，肤发绀，）发生率约发生率约54%66%。）咽部水肿，咽部水肿，）可导致吞咽困难。可导致吞咽困难。）眶周水肿，眶周水肿，）结合膜充血，结合膜充血，）可伴有眼球突出。可伴有眼球突出。）脑水肿、颅内高压及视乳头水肿，脑水肿、颅内高压及视乳头水肿，）可引起头痛、眩可引起头痛、眩晕、惊厥、视觉与意识障碍以至昏迷。晕、惊厥、视觉与意识障碍以至昏迷。）周围静脉压升高，周围静脉压升高，）两上肢静脉压高于下肢，两上肢静脉压高于下肢，）肘前肘前静脉压常升至静脉压常升至3050cm水柱。水柱。（一）影像学诊断（一）影像学诊断通过症状、体征和胸片中纵隔的大包块等，本病的通过症状、体征和胸片中纵隔的大包块等，本病的诊断一般不困难。多数患者胸片上可见上纵隔（诊断一般不困难。多数患者胸片上可见上纵隔（7580%为右侧）肿块，有肺和肺门淋巴结病变的占为右侧）肿块，有肺和肺门淋巴结病变的占50%以上。既往认为确诊需要行上腔静脉造影并同以上。既往认为确诊需要行上腔静脉造影并同时评估血管狭窄的程度，现在更青睐时评估血管狭窄的程度，现在更青睐CT和和MRI扫描。扫描。CT和和MRI对对SCVS的诊断意义在于：的诊断意义在于：可清楚地显可清楚地显示胸内结构；示胸内结构；显示上腔静脉受阻的具体部位；显示上腔静脉受阻的具体部位；有助于了解侧支循环的情况；有助于了解侧支循环的情况；指导经皮穿刺活检；指导经皮穿刺活检；帮助放疗医师准确定位及监测治疗效果。帮助放疗医师准确定位及监测治疗效果。如果需要进行病因诊断，可考虑组织学诊断。如果需要进行病因诊断，可考虑组织学诊断。肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎体或肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎体或椎骨导致，少数是由于椎旁软组织直接蔓延造成。其椎骨导致，少数是由于椎旁软组织直接蔓延造成。其中中70%的病灶为溶骨性病灶，的病灶为溶骨性病灶，10%为成骨性，为成骨性，20%为为混合性。高于混合性。高于85%的病例的骨转移病灶多于的病例的骨转移病灶多于1个。肿个。肿瘤转移至脊髓的途径包括：瘤转移至脊髓的途径包括：85%的肿瘤经血的肿瘤经血(jngxu)行转移至脊柱，然后再突入椎管；行转移至脊柱，然后再突入椎管；1012%的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入椎管；进入椎管；13%经血经血(jngxu)循环或淋巴引流直循环或淋巴引流直接进入椎管内。接进入椎管内。研究发现神经损害的可逆性取决于压迫的范围大小，压迫研究发现神经损害的可逆性取决于压迫的范围大小，压迫的速度和持续时间的长短。脊髓麻痹发生在压迫后的的速度和持续时间的长短。脊髓麻痹发生在压迫后的75分钟，分钟，用外科方法在用外科方法在9小时内解除压迫，脊髓麻痹可以恢复。压迫小时内解除压迫，脊髓麻痹可以恢复。压迫时间达到时间达到2048小时所致的脊髓麻痹，在小时所致的脊髓麻痹，在37天内行外科减天内行外科减压术可获得改善。如果压迫是渐进性，而不是迅速发生的，压术可获得改善。如果压迫是渐进性，而不是迅速发生的，神经损伤很可能是可逆的。因此，一旦发生脊髓麻痹，在可神经损伤很可能是可逆的。因此，一旦发生脊髓麻痹，在可能的情况下尽快手术减压，以使脊髓恢复部分功能。能的情况下尽快手术减压，以使脊髓恢复部分功能。1姑息性放射治疗姑息性放射治疗 放疗可迅速改善症状和神经功能。放疗可迅速改善症状和神经功能。治疗有两个目的：降低血钙水平和对病因治疗。当血钙轻、中治疗有两个目的：降低血钙水平和对病因治疗。当血钙轻、中度升高而患者无症状时，适量水化和及时的抗肿瘤治疗即可度升高而患者无症状时，适量水化和及时的抗肿瘤治疗即可（化疗、放疗或手术）。严重的高钙血症可以威胁生命，要积（化疗、放疗或手术）。严重的高钙血症可以威胁生命，要积极治疗。极治疗。2双膦酸盐双膦酸盐 对于有症状的中度血钙升高时，可使用帕对于有症状的中度血钙升高时，可使用帕米膦酸盐或唑来膦酸。肾功减退的患者要慎用。下颌骨米膦酸盐或唑来膦酸。肾功减退的患者要慎用。下颌骨坏死是双膦酸盐罕见的副作用，一旦发生要请牙医或颌坏死是双膦酸盐罕见的副作用，一旦发生要请牙医或颌面外科医生诊治。面外科医生诊治。肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS）是大量肿瘤细）是大量肿瘤细胞迅速死亡、细胞内成分释放入血液循环，导致包括高尿酸血胞迅速死亡、细胞内成分释放入血液循环，导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱，最终发生急症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱，最终发生急性少尿性肾衰竭的一组临床综合征。性少尿性肾衰竭的一组临床综合征。2高钾血症高钾血症 高钾血症通常发生于化疗开始后的高钾血症通常发生于化疗开始后的1248小时内。一旦发生高钾或低钙血症，应该即刻作心电图，小时内。一旦发生高钾或低钙血症，应该即刻作心电图，心电监护直到电解质异常被纠正。心电监护直到电解质异常被纠正。l机机械械性性压压迫迫病病变变引引起起的的脊脊髓髓及及脊脊神神经经根根机机能能缺缺陷陷 统统 称称 为为 脊脊 髓髓 压压 迫迫 症症(compression of spinal cord)。包包括括椎椎管管内内、椎椎管管本本身身以以及及侵侵入入椎椎管管内内的的病病变变。虽虽然然它它们们的的组组织织学学特特性性不不同同，但但其其造造成成损损害害的的病病理理生生理理、临临床床表表现现和和治治疗疗原原则则很很多多相相同同，常常见见疾疾病病为为:肿肿瘤瘤、血血肿肿、感感染染性性肉肉芽芽肿肿、椎椎间间盘盘突突出出及及椎椎管狭窄等。管狭窄等。第十五页，共八十五页。常见病因：常见病因：（一）外压性：来自上腔静脉外部压迫造成的血流受阻。（一）外压性：来自上腔静脉外部压迫造成的血流受阻。1 1肿瘤肿瘤 主要通过直接压迫或浸润、淋巴结转移造成的主要通过直接压迫或浸润、淋巴结转移造成的肿大淋巴结压迫等方式导致血流受阻。肿大淋巴结压迫等方式导致血流受阻。2 2非恶性疾病非恶性疾病 约约21%21%的病例为非肿瘤性的疾病造成，如的病例为非肿瘤性的疾病造成，如胸骨后甲状腺、结节病、淋巴结结核胸骨后甲状腺、结节病、淋巴结结核(jih)(jih)、放疗后或特、放疗后或特发性纵膈纤维化、梅毒性主动脉瘤等。发性纵膈纤维化、梅毒性主动脉瘤等。第十六页，共八十五页。（二）阻塞性：恶性肿瘤(xngzhngli)(xngzhngli)患者体内的高凝状态、深静脉置管或起搏器引起的血栓。(三)回流性：血管纤维化chronicfibrosis(scarring)、心包炎、先天性心脏病、动脉瘤（aorticaneurysm）等。第十七页，共八十五页。l临床表现：临床表现：1、呼吸困难（、呼吸困难（difficulty breathing）：）：63%的发生率，的发生率，最常见最常见(chn jin)的症状，可伴发咳嗽（的症状，可伴发咳嗽（coughing）、气）、气促（促（shortness of breath）、胸痛、声嘶等，平卧时）、胸痛、声嘶等，平卧时加重。加重。2、面部、颈部、躯干上部、双上肢水肿（、面部、颈部、躯干上部、双上肢水肿（swelling of the face,neck,upper body,and arms），），50%发生发生率率3、颈静脉充盈、胸壁和上腹部浅静脉曲张，皮肤发绀（、颈静脉充盈、胸壁和上腹部浅静脉曲张，皮肤发绀（the skin may turn blue due to lack of oxygen），），54-66%的发生率。的发生率。4、咽喉部水肿可引起吞咽困难（、咽喉部水肿可引起吞咽困难（difficulty swallowing）。）。5、眶周水肿，结合膜充血可伴有眼球突出。、眶周水肿，结合膜充血可伴有眼球突出。6、脑水肿、颅内压高可引起头痛、视物不清、眩晕、意识、脑水肿、颅内压高可引起头痛、视物不清、眩晕、意识障碍等。障碍等。7、周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢。、周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢。第十八页，共八十五页。引起上腔静脉(jngmi)(jngmi)综合征的疾病诊断YahalomMurray医科院肿瘤医院肺癌271(65%)452(71%)393(78%)恶性淋巴瘤34(8%)62(10%)58(12%)恶性胸腺瘤-23(4.5%)其他肿瘤40(10%)51(8%)28(5.5%)非肿瘤50(12%)34(5%)-不明21(5%)36(6%)-总计415(100%)636(100%)502(100%)第十九页，共八十五页。肺癌(fii)(fii)引起SVCS的病理类型组织学诊断YahalomMurray医科院肿瘤医院小细胞癌142(38%)171(38%)120(31%)鳞癌97(26%)281(62%)47(12%)腺癌52(14%)-19(5%)大细胞癌43(12%)-17(4%)未分型34(9%)-190(48%)总计370(100%)452(100%)393(100%)第二十页，共八十五页。上腔静脉(jngmi)(jngmi)综合征的症状临床表现YahalomMurray医科院肿瘤医院呼吸困难63%57.8%86%面部肿胀50%66.2%19%咳嗽24%27.9%93%上肢肿胀18%-27%胸痛15%9.1%65%吞咽困难9%2.0%5%咯血-1.5%53%晕厥-2.1%1.8%总计370(100%)657(100%)502(100%)第二十一页，共八十五页。上腔静脉(jngmi)(jngmi)综合征的体征临床表现临床表现YahalomMurray医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院颈静脉曲张颈静脉曲张66%-80%胸壁静脉曲张胸壁静脉曲张54%-65%腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张-15%面部水肿面部水肿46%-81%发绀发绀20%-5%面部充血面部充血19%-10%上肢水肿上肢水肿14%15.8%31%声带麻痹声带麻痹-10%总计总计370(100%)657(100%)502(100%)第二十二页，共八十五页。1、临床症状、体征、临床症状、体征2、影像学诊断：、影像学诊断：X线（少用）、线（少用）、CT和和MRI检查，其优势：可清楚显示胸内结构、检查，其优势：可清楚显示胸内结构、显示上腔静脉受阻的具体显示上腔静脉受阻的具体(jt)部位、有助部位、有助于了解侧支循环情况、指导经皮穿刺活于了解侧支循环情况、指导经皮穿刺活检部位、帮助放疗科医师治疗定位、进检部位、帮助放疗科医师治疗定位、进行治疗后疗效评价的判定。行治疗后疗效评价的判定。3、组织学诊断、组织学诊断 肿瘤确诊的依据。肿瘤确诊的依据。诊断(zhndun)(zhndun)第二十三页，共八十五页。（。（一）缓解症状（一）缓解症状1.利尿剂利尿剂 2040mg速尿静推，对缓解颈、面部以及上肢水肿有效，但一般速尿静推，对缓解颈、面部以及上肢水肿有效，但一般不鼓励脱水治疗以免引起血栓形成，应用利尿剂时应注意电解质紊乱。不鼓励脱水治疗以免引起血栓形成，应用利尿剂时应注意电解质紊乱。2.糖皮质激素糖皮质激素 口服或静脉应用口服或静脉应用16mg地塞米松，一般用地塞米松，一般用35天。地塞米松的天。地塞米松的临床受益尚不明确，在淋巴瘤患者，可能存在淋巴细胞溶解作用以减轻肿瘤临床受益尚不明确，在淋巴瘤患者，可能存在淋巴细胞溶解作用以减轻肿瘤负荷，在其它肿瘤患者，糖皮质激素能抑制正常组织内的炎性反应负荷，在其它肿瘤患者，糖皮质激素能抑制正常组织内的炎性反应,减轻肿减轻肿瘤周围瘤周围(zhuwi)水肿及放射治疗所致的炎症反应，因而能在一定程度上缓解水肿及放射治疗所致的炎症反应，因而能在一定程度上缓解呼吸困难。如果患者同时有哮喘，糖皮质激素治疗常有效。呼吸困难。如果患者同时有哮喘，糖皮质激素治疗常有效。3.溶栓治疗溶栓治疗 有引起出血的潜在危险，一般不适用于肿瘤患者有引起出血的潜在危险，一般不适用于肿瘤患者治疗(zhlio)(zhlio)第二十四页，共八十五页。治疗(zhlio)(zhlio)（二）姑息性抗癌治疗（二）姑息性抗癌治疗 1放射治疗：可以迅速缓解症状，但放疗放射治疗：可以迅速缓解症状，但放疗初期局部水肿加重，可配合使用激素和初期局部水肿加重，可配合使用激素和利尿剂辅助利尿剂辅助(fzh)治疗治疗；2.化学治疗：敏感肿瘤有效，属于抢救性化学治疗：敏感肿瘤有效，属于抢救性化疗；化疗；3.手术治疗：难度大，并发症及死亡率高。手术治疗：难度大，并发症及死亡率高。第二十五页，共八十五页。(三)护理(hl)(hl)要点：l做好用氧指导。做好用氧指导。l流质饮食，宜高热量、高营养，严格控制钠盐和水份的摄入。输流质饮食，宜高热量、高营养，严格控制钠盐和水份的摄入。输液宜采用下肢静脉，并按医嘱控制液量。液宜采用下肢静脉，并按医嘱控制液量。l按医嘱使用止痛药、利尿剂，观察按医嘱使用止痛药、利尿剂，观察(gunch)利尿情况和使用利尿情况和使用后患者的状态。后患者的状态。l注意保护角膜注意保护角膜,用四环素眼膏涂抹用四环素眼膏涂抹,减少双眼的不适。减少双眼的不适。l使用激素及抗凝药须注意用药后不良反应及防治措施。使用激素及抗凝药须注意用药后不良反应及防治措施。l注意患者居室环境清洁无异味、空气清新。注意患者居室环境清洁无异味、空气清新。第二十六页，共八十五页。右纵隔巨大肿块右纵隔巨大肿块,呈分叶状呈分叶状,界面不清界面不清,脂肪层消失脂肪层消失,上腔静脉上腔静脉(jngmi)受压变形受压变形.CT诊断侵袭性胸腺瘤诊断侵袭性胸腺瘤.手术为胸腺瘤手术为胸腺瘤.第二十七页，共八十五页。右侧中央型肺癌右侧中央型肺癌右肺门主支气管鼠尾状狭窄右肺门主支气管鼠尾状狭窄,伴右肺门肿块伴右肺门肿块,侵犯纵隔侵犯纵隔(zngg),上腔上腔静脉及右侧主肺动脉狭窄变形静脉及右侧主肺动脉狭窄变形.右侧小量胸腔积液右侧小量胸腔积液.第二十八页，共八十五页。脊髓(jsu)(jsu)压迫症compressionofspinalcordl机机械械性性压压迫迫(yp)病病变变引引起起的的脊脊髓髓及及脊脊神神经经根根 机机 能能 缺缺 陷陷 统统 称称 为为 脊脊 髓髓 压压 迫迫(yp)症症(compression of spinal cord)。包包括括椎椎管管内内、椎椎管管本本身身以以及及侵侵入入椎椎管管内内的的病病变变。虽虽然然它它们们的的组组织织学学特特性性不不同同，但但其其造造成成损损害害的的病病理理生生理理、临临床床表表现现和和治治疗疗原原则则大大致致相相同同，常常见见疾疾病病为为:肿肿瘤瘤、血血肿肿、感感染染性性肉肉芽芽肿肿、椎椎间间盘盘突突出出及及椎椎管管狭狭窄窄等。等。第二十九页，共八十五页。脊髓(jsu)(jsu)压迫症compressionofspinalcordl是晚期恶性肿瘤转移常见的神经系统并发症，脊髓是晚期恶性肿瘤转移常见的神经系统并发症，脊髓压迫压迫95%以上发生在髓外，其中以上发生在髓外，其中5978%发生在胸发生在胸段，段，2143%在腰骶段，在腰骶段，415%发生在颈段脊髓。发生在颈段脊髓。硬膜外腔肿瘤转移所致的脊髓压迫，极易造成永久硬膜外腔肿瘤转移所致的脊髓压迫，极易造成永久性损害，应当尽快争取有力的急救措施，以逆转已性损害，应当尽快争取有力的急救措施，以逆转已存在的神经损害及保护脊髓功能存在的神经损害及保护脊髓功能(gngnng)。l最常见病因依次为乳癌（最常见病因依次为乳癌（29%）、肺癌、肺癌（17.2%）、前列腺癌（、前列腺癌（14.2%）、淋巴瘤等）、淋巴瘤等第三十页，共八十五页。脊髓(jsu)(jsu)压迫症l肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎体或椎骨导致，少数移至椎体或椎骨导致，少数(shosh)是由于椎是由于椎旁软组织直接蔓延造成。其中旁软组织直接蔓延造成。其中70%的病灶的病灶为溶骨性病灶，为溶骨性病灶，10%为成骨性，为成骨性，20%为混为混合性。高于合性。高于85%的病例的骨转移病灶多于的病例的骨转移病灶多于1个。个。l转移途径转移途径 85%的肿瘤经血行转移至脊柱，的肿瘤经血行转移至脊柱，然后再突入椎管；然后再突入椎管；1012%的肿瘤转移的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入椎管；椎管；13%经血循环或淋巴引流直接经血循环或淋巴引流直接进入椎管内。进入椎管内。第三十一页，共八十五页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理 脊脊髓髓是是中中枢枢神神经经系系统统的的低低级级部部分分，位位于于坚坚硬硬狭狭小小的的椎椎管管内内，被被齿齿状状韧韧带带、神神经经(shnjng)根根、血血管管等等固固定定于于椎椎管管中中央央，活活动动空空间间极极小小。所所以以。所所以以，脊脊髓髓对对压压迫迫的的代代偿偿功功能能有有限限。第三十二页，共八十五页。(一）脊髓的代偿一）脊髓的代偿(di chn)(di chn)(di chn)(di chn)功能包括：功能包括：l早期：脊髓移位脊髓移位、排挤排挤CSFCSF及血及血液，减少组织间隙液，减少组织间隙(jin x)(jin x)水分。水分。l晚期：椎椎管管扩扩大大，椎椎弓弓根根变变扁扁，椎体后缘受侵蚀等。椎体后缘受侵蚀等。第三十三页，共八十五页。（二）（二）影响脊髓影响脊髓(j su)(j su)(j su)(j su)代偿功能的因素：代偿功能的因素：包括包括速度速度、部位部位、组织的耐受性差异及病变的性质组织的耐受性差异及病变的性质、生长方式和软硬度生长方式和软硬度 等。等。(1)压迫产生的速度：急性压迫损伤重，恢复差，并急性压迫损伤重，恢复差，并常有常有脊髓休克脊髓休克 ；慢性压迫；慢性压迫,脊髓能充分发挥其代偿机脊髓能充分发挥其代偿机能，脊髓损伤以单纯机械压迫为主。即使能，脊髓损伤以单纯机械压迫为主。即使(jsh)(jsh)已表已表现为横贯性损害，解除压迫后仍有恢复的可能。现为横贯性损害，解除压迫后仍有恢复的可能。第三十四页，共八十五页。（二）（二）影响脊髓代偿影响脊髓代偿(di chn)(di chn)(di chn)(di chn)功能的因素：功能的因素：(2)(2)病变与脊髓的部位关系：病变与脊髓的部位关系：髓内病变出现髓内病变出现(chxin)(chxin)症状早；颈、胸椎管径最小，症状出症状早；颈、胸椎管径最小，症状出现现(chxin)(chxin)早；腰段、马尾区间隙大，症状出早；腰段、马尾区间隙大，症状出现现(chxin)(chxin)晚。晚。(3(3）病病变变的的性性质质、生生长长方方式式及及软软硬硬度度：恶恶性性肿肿瘤瘤、炎炎性性病病变变（脓脓肿肿）、浸浸润润性性生生长长、硬硬性性压压迫迫出出现现症症状早而重。状早而重。(4)(4)脊脊髓髓组组织织对对压压迫迫的的耐耐受受力力：灰灰质质 白白质质、细细纤纤维维 （痛痛温温觉觉）粗粗纤纤维维（锥锥体体束束；本本体体、触触觉觉）。第三十五页，共八十五页。（三）脊髓压迫造成损害的病理三）脊髓压迫造成损害的病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理：生理：局部压迫造成变形、移位、软化、水肿等。局部压迫造成变形、移位、软化、水肿等。损伤损伤局限在受局限在受压节压节段段。局部血液循环障碍。动脉局部血液循环障碍。动脉(dngmi)(dngmi)受压引起脊髓受压引起脊髓缺血；静脉受压引起脊髓瘀血、水肿等。缺血；静脉受压引起脊髓瘀血、水肿等。脊脊髓髓损损害范害范围围常超常超过压过压迫的迫的节节段。段。CSFCSF循循环环梗梗阻阻。多多见见于于髓髓外外硬硬膜膜下下肿肿瘤瘤。上上下下压压力力不不同同，当当突突然然用用力力（如如咳咳嗽嗽时时疼疼痛痛加加剧剧）或或腰腰穿穿可可造造成成症症状状恶恶化化，称称为为脑脊液冲击征或疝入征。第三十六页，共八十五页。病程病程(bngchng)(bngchng)(bngchng)(bngchng)的分期的分期根痛期根痛期(刺激期刺激期):):瘤侧神经根或脊膜的刺激征。瘤侧神经根或脊膜的刺激征。部分受压期部分受压期：产生脊髓半侧损害综合症（：产生脊髓半侧损害综合症（Brown-Sequard Brown-Sequard syndromesyndrome）完全完全(wnqun)(wnqun)受压期：脊髓横贯性损害。病变以下双侧肢体受压期：脊髓横贯性损害。病变以下双侧肢体的各种感觉、运动及植物神经功能障碍。的各种感觉、运动及植物神经功能障碍。第三十七页，共八十五页。脊髓(jsu)(jsu)压迫症临床表现compressionofspinalcord 不同不同(b tn)压迫部位临床表现不同压迫部位临床表现不同(b tn)。常表现为局部椎骨痛、放射性神经痛、常表现为局部椎骨痛、放射性神经痛、感觉障碍、反射改变、运动障碍等等。感觉障碍、反射改变、运动障碍等等。第三十八页，共八十五页。主要症状体征l1、疼痛：、疼痛：90%以上的患者的初发症状是背痛、神经以上的患者的初发症状是背痛、神经根痛或锥体叩击痛，通常与脊髓受累的部位一致。根痛或锥体叩击痛，通常与脊髓受累的部位一致。背痛的特点为钝性、持续性和进行性，开始为一侧，背痛的特点为钝性、持续性和进行性，开始为一侧，呈间歇性，且有明确的压痛部位，用力、仰卧位或呈间歇性，且有明确的压痛部位，用力、仰卧位或改变改变(gibin)体位等任何引起神经根受牵拉的情况均可体位等任何引起神经根受牵拉的情况均可诱发或加重疼痛。这些疼痛不是由于脊髓本身受压，诱发或加重疼痛。这些疼痛不是由于脊髓本身受压，初期是由于转移灶的膨胀生长造成骨膜牵拉所致，初期是由于转移灶的膨胀生长造成骨膜牵拉所致，后期由于临近的血管及神经根受侵导致。后期由于临近的血管及神经根受侵导致。第三十九页，共八十五页。主要症状体征l2肌无力及自主运动障碍：肌无力及自主运动障碍：75%的患者在诊断时存的患者在诊断时存在主观感受或者客观查体发现的肌无力症状，该症在主观感受或者客观查体发现的肌无力症状，该症状可以在数天内缓慢进展，也可以在数小时内急进状可以在数天内缓慢进展，也可以在数小时内急进至截瘫。如果存在肌无力有必要即刻请神经外科及至截瘫。如果存在肌无力有必要即刻请神经外科及放疗科医师参与制定治疗计划，绝不可延误放疗科医师参与制定治疗计划，绝不可延误(ynw)治治疗时机。当出现肌无力症状时，大多数患者会伴有疗时机。当出现肌无力症状时，大多数患者会伴有受压脊髓节段以下的感觉减退或消失，还可能伴有受压脊髓节段以下的感觉减退或消失，还可能伴有膀胱和直肠括约肌的功能障碍。如果治疗不及时或膀胱和直肠括约肌的功能障碍。如果治疗不及时或无效，只有不足无效，只有不足25%的患者能恢复行走功能。的患者能恢复行走功能。第四十页，共八十五页。主要症状体征l3、感觉异常：表现为束带状、肢体发麻、烧灼或针刺、感觉异常：表现为束带状、肢体发麻、烧灼或针刺感及上行性麻木或感觉异常。典型者可以出现脊髓半感及上行性麻木或感觉异常。典型者可以出现脊髓半切综合征，即病变水平以上的上运动神经元性瘫痪，切综合征，即病变水平以上的上运动神经元性瘫痪，深感觉障碍和病变对侧水平以下深感觉障碍和病变对侧水平以下23节椎体的痛温觉节椎体的痛温觉减退。减退。节段性分布的分离性感觉障碍。见于髓内节段性分布的分离性感觉障碍。见于髓内病变。病变。感觉障碍进展感觉障碍进展(jnzhn)(jnzhn)方式有二：方式有二：髓内病变呈下行性，较早出现双侧损害。髓内病变呈下行性，较早出现双侧损害。髓外病变呈上行性，由一侧发展到对侧。髓外病变呈上行性，由一侧发展到对侧。与脊髓丘脑束内纤维的排列顺序有关。与脊髓丘脑束内纤维的排列顺序有关。第四十一页，共八十五页。（4）运动障碍上下运动神经元麻痹(mb)(mb)的区别 上运动神经元麻痹 下运动神经元麻痹病损部位：皮质(pzh)脊髓束或皮质(pzh)延髓束 脊髓肌肉束或延髓肌肉束肌力：广泛不完全瘫痪 节段性完全瘫痪肌张力：增高（痉挛性）减低或丧失（驰缓性）肌容积：晚期可能有广泛性废用 有明显限局性萎缩 性萎缩肌束颤动：无 有腱反射：亢进 减低或丧失病理反射：有（决定意义）无电器检查：无变性反应 有变性反应 第四十二页，共八十五页。主要症状体征4其它：其它：（1）反射异常）反射异常 腱反射的改变和病理反射的有无与上、下运动神经腱反射的改变和病理反射的有无与上、下运动神经元的麻痹性质一致。完全性横断损害时出现下肢的屈曲性防御反元的麻痹性质一致。完全性横断损害时出现下肢的屈曲性防御反射。也称三短反射射。也称三短反射(刺激刺激(cj)(cj)足底，发生屈髋、屈膝、屈踝足底，发生屈髋、屈膝、屈踝)（2）脊膜刺激症状）脊膜刺激症状 硬脊膜外病变引起脊柱自发性疼痛或叩痛及压痛。硬脊膜外病变引起脊柱自发性疼痛或叩痛及压痛。（3）脊髓休克）脊髓休克(spinal shock):脊髓急性损伤后，损伤平面下因突然失去皮层等高级中枢的脊髓急性损伤后，损伤平面下因突然失去皮层等高级中枢的调节，立即出现肢体的迟缓性瘫痪，肌张力减低，各种感觉和调节，立即出现肢体的迟缓性瘫痪，肌张力减低，各种感觉和反射均消失，膀胱无张力，尿潴留，大便失禁。病理反射阴性。反射均消失，膀胱无张力，尿潴留，大便失禁。病理反射阴性。一般持续一般持续24周，合并褥疮等并发症时延长。周，合并褥疮等并发症时延长。第四十三页，共八十五页。主要症状体征（4 4）植物神经障碍：）植物神经障碍：(I)I)双侧锥体束受压引起尿潴留和便秘双侧锥体束受压引起尿潴留和便秘（假性尿失禁）（假性尿失禁）。由由于膀胱反射的脊髓中枢存在，膀胱充盈于膀胱反射的脊髓中枢存在，膀胱充盈时时可可产产生反射性生反射性排尿而形成自排尿而形成自动动性膀胱（充溢性尿失禁）。性膀胱（充溢性尿失禁）。(II)II)骶骶节节以下以下（圆锥和骶神经）（圆锥和骶神经）损损害引起膀胱直害引起膀胱直肠肠括括约约肌松弛，表肌松弛，表现为现为大小便失禁大小便失禁（真性尿失禁）（真性尿失禁），晚期形成自律性膀胱。，晚期形成自律性膀胱。(III)III)血管运动和泌汗功能障碍表现为皮肤干燥血管运动和泌汗功能障碍表现为皮肤干燥(gnzo)(gnzo)，脱屑，脱屑 ，少汗或无汗，神经营养障碍。颈膨大可有少汗或无汗，神经营养障碍。颈膨大可有HornerHorner综合征。综合征。第四十四页，共八十五页。脊髓压迫(yp)(yp)症诊断1特异性的临床表现。特异性的临床表现。2仔细的神经系统检查常可确定椎体转移的水平。仔细的神经系统检查常可确定椎体转移的水平。3X线线 约约85的椎体转移表现可在普通平片上显示出来，主要为骨性破坏，的椎体转移表现可在普通平片上显示出来，主要为骨性破坏，少数表现成骨性改变。少数表现成骨性改变。4骨扫描骨扫描 可以提供骨转移的证据可以提供骨转移的证据5计算机断层扫描（计算机断层扫描（CT）具有较高的敏感性及特异性。具有较高的敏感性及特异性。6磁共振（磁共振（MRI）MRI是确诊手段，特别是是确诊手段，特别是对于硬膜外转移瘤的定位准确且无对于硬膜外转移瘤的定位准确且无创伤，是最优良的检查方式。创伤，是最优良的检查方式。对于对于X线平片、线平片、CT、骨扫描等有椎骨受侵的证、骨扫描等有椎骨受侵的证据，伴有肌无力、神经根痛、感觉异常据，伴有肌无力、神经根痛、感觉异常(ychng)或括约肌功能障碍等临床表现的或括约肌功能障碍等临床表现的患者，建议行磁共振扫描。患者，建议行磁共振扫描。第四十五页，共八十五页。脊髓脊髓(j su)(j su)压迫症影像学鉴别诊断压迫症影像学鉴别诊断第四十六页，共八十五页。脊髓脊髓(j su)(j su)压迫症治疗压迫症治疗l治疗目的：恢复和保留正常神经功能治疗目的：恢复和保留正常神经功能,控控制局部肿瘤缓解疼痛。制局部肿瘤缓解疼痛。l内科内科(nik)治疗：缓解疼痛改善神经功能。治疗：缓解疼痛改善神经功能。l放射治疗：减少肿瘤负荷，缓解神经压放射治疗：减少肿瘤负荷，缓解神经压迫症状。迫症状。l外科治疗：椎板切除术外科治疗：椎板切除术效果较差肿瘤效果较差肿瘤切除不彻底，且死亡率切除不彻底，且死亡率9%左右。左右。l化疗：只对敏感肿瘤有效。化疗：只对敏感肿瘤有效。第四十七页，共八十五页。（一）一般(ybn)(ybn)处理l皮质类固醇激素：减轻脊髓水肿，增强皮质类固醇激素：减轻脊髓水肿，增强其抗缺氧其抗缺氧(qu yn)能力。能力。l镇静止痛。镇静止痛。l支持疗法：支持疗法：高维生素、高蛋白、高纤高维生素、高蛋白、高纤维饮食。维饮食。第四十八页，共八十五页。（二）病因(bngyn)(bngyn)治疗l姑息性放射治疗姑息性放射治疗 放疗可迅速改善症状和神经功能。放疗可迅速改善症状和神经功能。l姑息性化学治疗姑息性化学治疗 总的来说，对于脊髓压迫症化疗的效果总的来说，对于脊髓压迫症化疗的效果不如放疗和手术治疗。不如放疗和手术治疗。l姑息性手术治疗姑息性手术治疗 手术指征包括放疗进行中持续恶化的神经系统症手术指征包括放疗进行中持续恶化的神经系统症状、体征或出现新的神经病变；可见的椎体压缩；脊柱稳定性不状、体征或出现新的神经病变；可见的椎体压缩；脊柱稳定性不足；前期放疗部位的复发；侵犯椎体或（和）脊髓但组织学诊断足；前期放疗部位的复发；侵犯椎体或（和）脊髓但组织学诊断不明的肿瘤不明的肿瘤(zhngli)；放疗抗拒的肿瘤；放疗抗拒的肿瘤(zhngli)；椎体破坏，骨碎；椎体破坏，骨碎片压迫脊髓的病例。部分患者通过手术切除椎体病灶并重建脊柱片压迫脊髓的病例。部分患者通过手术切除椎体病灶并重建脊柱稳定性后，可明显缓解疼痛和改善功能。稳定性后，可明显缓解疼痛和改善功能。第四十九页，共八十五页。护理(hl)(hl)要点l防褥疮和坠积性肺炎，l导尿(donio)防止尿路感染等。第五十页，共八十五页。单发性浆细胞瘤椎管造影(zoyng)后CT扫描,T9椎体后部、右侧椎弓、椎板、肋骨小头骨质破坏，软组织突入椎管内.第五十一页，共八十五页。第五十二页，共八十五页。第五十三页，共八十五页。第五十四页，共八十五页。颅内压增高颅内压增高(znggo)(znggo)Intracranialpressureincreased引起颅内压增高的原因甚多，诸如颅腔狭小引起颅内压增高的原因甚多，诸如颅腔狭小(xixio)、颅骨异常增生、脑积水、脑水肿、高血、颅骨异常增生、脑积水、脑水肿、高血压、颅内血管性疾病、脑出血、脑脓肿、颅内肿压、颅内血管性疾病、脑出血、脑脓肿、颅内肿瘤等。瘤等。肿瘤的脑转移是肿瘤患者颅内压增高的最常见肿瘤的脑转移是肿瘤患者颅内压增高的最常见原因，约原因，约1/4的肿瘤患者死亡时颅内有转移，颅的肿瘤患者死亡时颅内有转移，颅内转移癌发生率比颅内原发肿瘤高内转移癌发生率比颅内原发肿瘤高10倍以上，倍以上，肺癌、乳腺癌和黑色素瘤最易发生脑转移。肺癌、乳腺癌和黑色素瘤最易发生脑转移。第五十五页，共八十五页。颅内压增高颅内压增高(znggo)(znggo)l临床表现临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿三大主症。头痛、呕吐、视乳头水肿三大主症。1头痛头痛 是颅内高压的常见症状，初时较轻，以后加重，并呈持续性、阵发性加剧。是颅内高压的常见症状，初时较轻，以后加重，并呈持续性、阵发性加剧。多在睡眠时发作，清晨加重，头痛与病变部位常不相关，多在前额及双颞，后颅窝占多在睡眠时发作，清晨加重，头痛与病变部位常不相关，多在前额及双颞，后颅窝占位性病变的头痛可位于后枕部。位性病变的头痛可位于后枕部。2呕吐呕吐 不如头痛常见，但可能成为慢性颅内压增高患者的唯一主诉。其典不如头痛常见，但可能成为慢性颅内压增高患者的唯一主诉。其典型表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。型表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。3视神经乳头水肿视神经乳头水肿 是颅内压增高最客观的重要体征。是颅内压增高最客观的重要体