脑卒中患者康复调查表.docx

脑卒中患者康复现状调查问卷
亲爱的先生/女士：
您好！为了解脑卒中患者的生活和康复现状，更好地为您提供满意的康复服务，我们就“皋埠镇范围内脑卒中患者康复需求”作专门的调查研究。恳请您抽出几分钟时间填写这份问卷，并在您认为合适的“□”内打“√”。本问卷将采用不记名形式，您所提供的信息只供本次研究所用，我们将绝对保密。请您如实、完整填写。谢谢您的合作与支持，祝您健康！
绍兴市皋埠人民医院

1. 您脑卒中发病距今已有：
□1年以内 □1~3年 □3~5年 □5年以上
2. 在病情得到控制后是否有复发？
□是 □否
3. 脑卒中对您日常生活造成的影响？
□严重 □一般 □没有
4. 目前是否需要家属或保姆专门照顾您的日常生活？
□是 □否
5. 您是否了解脑卒中康复的相关知识？
□非常了解 □了解 □一般 □不了解 □非常不了解
6. 您是否接受过或正在接受脑卒中康复治疗？
□是 （请回答第7~9题） □否（请回答10题）
7. 您在何处接受康复治疗？
□综合医院康复科 □专门康复医院 □社区 □家庭
8. 您康复治疗时住院床位紧张吗？
□紧张 □一般 □不紧张
9. 您感觉康复治疗有效果吗？
□有效 □一般 □无效
10. 您未接受康复治疗的原因是（多选）
□没有后遗症，不需要康复治疗
□不懂康复治疗
□没有住院床位
□不知道哪里能够提供康复治疗服务
□康复治疗没有作用
□康复治疗费用无法承担
□康复治疗中无人陪护

基本信息：
性别：□男 □女
年龄：______
婚姻状况：□未婚 □已婚
文化程度：□小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上
家庭平均月收入：□2000以下 □2000~4000 □4000~6000 □6000以上
医疗费用支出：□农保 □社保 □商业保险 □自费
内容总结

（1）脑卒中患者康复现状调查问卷
亲爱的先生/女士：
您好
（2）脑卒中患者康复现状调查问卷
亲爱的先生/女士：
您好
（3）恳请您抽出几分钟时间填写这份问卷，并在您认为合适的“□”内打“√”
（4）□非常了解 □了解 □一般 □不了解 □非常不了解
您是否接受过或正在接受脑卒中康复治疗