人民调解协议书(样本).doc

人民调解委员会卷 宗卷宗类型： 卷 名： 年 度: 卷 号： 调 解员： 调解日期: 立卷人: 立卷日期: 保管期限: 备 注: 第 页调 解 申请书当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织得名称、地址、法定代表人姓名与职务）: 纠纷事实及申请事项: 特申请 人民调解委员会予以调解。申请人（签名) 登记日期 年 月 日第 页民间纠纷受理调解登记表纠纷类别： 编号: 当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织得名称、地址、法定代表人姓名与职务)：纠纷简要情况： 经调解,于 年 月 日达成如下协议: 协议履行情况： 因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因 ,决定不受理该纠纷，告知当事人 。 登记人（签名） 登记日期 年 月 日第 页调 查 笔 录时间 地 点 事由 参加人 被调查人 笔录: 被调查人(签名） 调查人(签名) 记录人(签名) 第 页调 解 笔录时间 地 点 事由 参加人 当事人 笔录: 当事人(签名) 调解员(签名） 参加人(签名） 记录人（签名） 第 页人民调解协议书编号: 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织得名称、地址、法定代表人姓名与职务）:纠纷简要情况: 经调解,自愿达成如下协议: 履行协议方式、地点、期限: 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章） 调解员(签名) 年 月 日（人民调解委员会印） 第 页回 访记 录当事人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况： 回访人（签名) 年 月 日 第 页