第八版外科学问答题(普通外科部分).doc

甲状腺肿得手术指征有哪些？答:1、因气管、食管或喉神经受压引起临床症状者 2、胸骨后甲状腺肿3、巨大甲状腺肿影响生活与工作者4、结节性甲状腺肿继发功能亢进者5、结节性甲状腺肿疑有恶变者、甲亢临床表现:答:a、甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,b、怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,c、心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩,其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度与治疗效果得重要标志、甲亢得手术治疗指征:答:继发性甲亢或高功能腺瘤中、重度原发性甲亢腺体较大,伴有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者妊娠早、中期得甲亢病人具有上述指症甲状腺手术后得主要并发症:答:1、术后呼吸困难2喉返神经损伤3、喉上神经损伤4、甲状旁腺功能减退5、甲状腺危象乳腺癌得手术治疗方式:答:(1)乳腺癌根治术(2)乳腺癌扩大根治术(3)乳腺癌改良根治术 (4)全乳房切除术(5)保留乳房得乳腺癌切除术腹股沟斜疝与直疝得鉴别 斜疝直疝发病年龄儿童及青壮年老年突出途径经腹股沟管突出,可进阴囊由直疝三角突出,不进阴囊疝块外型椭圆或梨型,上部呈蒂状半球行,基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍能突出精索与疝囊得关系后方前外方疝囊颈与腹壁下动脉得关系A得外侧A得内侧嵌顿机会较多极少乳腺癌TNM分期T:原发肿瘤,N:区域淋巴结,M:远处转移T1:2cmT2:25cmT3:5cmT4:侵犯皮肤及胸壁N1:腋窝有肿大淋巴结,可推动N2:相互融合或与周围组织粘连,不可推动N3:胸骨旁或锁骨上淋巴结转移M0:无远处转移M1:有远处转移剖腹探查得指征:(手术探查指征)(1)腹痛与腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者(2)肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者(3)全身情况有恶化趋势(4)红细胞计数进行性下降者(5)血压由稳定转为不稳定甚至下降者(6)胃肠出血者腹膜炎临床表现答: 症状:急性腹痛。恶心、呕吐体温增高、脉搏加快感染中毒症状视诊:腹胀,腹式呼吸减弱或消失触诊:腹膜刺激征(压痛、肌紧张、反跳痛),尤以原发病灶部位最为明显;板状腹(胃肠或胆囊穿孔所引起得强烈得腹肌紧张)叩诊:叩鼓、肝浊音界缩小或消失,移动性浊音阳性听诊:肠鸣音减弱或消失直肠指诊:直肠前窝饱满及触痛,表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿胃溃疡得分型、临床表现及手术适应症: (1)分型:型:最常见,50%60%,低胃酸,位于胃小弯角切迹附近。型:20%,高胃酸,胃溃疡合并十二指肠溃疡。型:20%,高胃酸,位于幽门管或幽门前。型:5%,低胃酸,位于胃上部1/3,胃小弯接近贲门处(2)临床表现:a、发病年龄多为4060岁,多位于胃窦小侧b、主要症状就是腹痛,但节律性不如十二指肠溃疡明显。进餐0、51H开始,持续12H后消失,进食不能缓解,痛点常在上腹剑突与脐连线中点或略偏左,抗酸治疗缓解后常复发。c、年龄较大得患者,呈不规则持续痛(3)手术指征:1、内科治疗812w溃疡不愈合或短期复发者。2、发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻等。3、溃疡巨大或高位溃疡。4、胃十二指肠复合性溃疡。5、溃疡不能除外恶变或已恶变者。绞窄性肠梗阻特点答:(1)腹痛急骤,初始即为持续性剧烈疼痛(2)早期出现休克,抗休克后不改善;(3)有腹膜炎;(4)腹胀不对称,有局部隆起;(5)呕吐出现早而频繁,呕吐物为血性;(6)X线检查见孤立扩大得肠袢;(7)经积极得非手术治疗无改善。胃十二指肠溃疡急性穿孔得诊断要点?答: 病史:有溃疡病史 好发部位:胃十二指肠壁近幽门处临床表现:突发上腹刀割样剧痛迅速发展成全腹疼痛 伴休克或恶心呕吐 明显得腹膜刺激征辅助检查:WBC升高、X线膈下游离气体、腹穿有食物残渣。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。肠梗阻临床表现:答:(1)局部表现:腹部阵发性绞痛,呕吐,腹胀,肛门停止排气排便、(2)全身表现:体液丧失、感染与中毒、休克、呼吸与循环系统障碍视诊:可见腹胀,肠型与蠕动波;触诊:单纯性有轻压痛,绞窄性有固定压痛与腹膜刺激征、叩诊:绞窄型可移动性浊音阳性;听诊:机械性梗阻时,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声、麻痹性肠鸣音减弱或消失、肠梗阻术中如何判断肠管生机:答:坏死肠管肠壁黑色、塌陷;失去张力与蠕动能力,对刺激无反应;终末小动脉无搏动。急性阑尾炎诊断要点及鉴别诊断？ 答:(1)诊断:转移性右下腹痛,右下腹麦氏点固定压痛。(2)鉴别诊断:胃十二指肠溃疡穿孔右侧输尿管结石妇产科急腹症急性肠系膜淋巴结炎其它。急性阑尾炎得并发症答:(1)腹腔脓肿:治疗不及时所致,腹胀,压痛性肿块,感染全身中毒症状(2)内、外瘘形成(3)化脓性门静脉炎阑尾切除术后并发症:答:出血;切口感染;粘连性肠梗阻;阑尾残株炎;粪瘘急性阑尾炎得临床表现:答:(1)症状:1腹痛,典型得转移性右下腹痛;2、胃肠道症状3、全身症状,早期乏力。(2)体征:1、右下腹压痛, 2、腹膜刺激征象,反跳痛,腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失3、右下腹包块4、结肠充气试验阳性5、腰大肌试验阳性说明阑尾位于腰大肌前方,盲肠后位或腹膜后位。6、闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。 7、肛门直肠指检。特殊类型阑尾炎得临床特点答:1、小儿急性阑尾炎:a、病情发展较快且较重,早期即有高热、b、右下腹压痛与肌紧张就是其重要 c、体征:穿孔率较高2妊娠期急性阑尾炎:a、阑尾被推向右上腹,压痛部位也随之上移、b、因腹壁被抬高,所以压痛,反跳痛,肌紧张均不明显、c、大腹膜难以包裹炎症阑尾,腹膜炎易扩散、3、老年人急性阑尾炎:疼痛感觉迟钝,主诉不强烈。腹壁薄弱,体征不典型,动脉硬化易导致阑尾缺血坏死、合并症较多,使病情更趋复杂严重简述内痔分期？答:第一期:只在排便时出血,痔块不脱出于肛门外第二期:排便时痔块脱出肛门外,排便后自行还纳第三期:痔脱出于肛门外需用手才可还纳:第四期:痔块长期在肛门外,不能还纳或还纳后又立即脱出结肠癌得临床分期: 答:1、癌仅限于肠壁内为Dukes A期2、穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外,但无淋巴结转移者为B期3、有淋巴结转移者为C期,其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期,转移至系膜与系膜根部淋巴结者为C2期,4、已有远处转移或腹腔转移,或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。直肠癌得常用术式及其适应症？ 答: Miles手术适用于腹膜返折以下直肠癌(经腹会阴联合直肠癌切除术) Dixon手术适用于距齿状线5cm以上得直肠癌(直肠低位前切除术) Hartmann手术适用于全身一般情况很差,急性梗阻,不能行上述两种手术。(经直肠癌切除,近端造口,远端封闭手术)急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)【急性重症胆管炎(ACST)】答:(1)临床表现:Reyoolds五联征(痛、热、黄、休、迷),即腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢受抑制表现。(2)治疗原则:简单、有效、快速。解除梗阻、通畅引流、积极抗感染、抗休克。胆总管探察术得指征:答:(1)术前已证实或高度怀疑有胆总管结石,包括有梗阻性黄疸得临床表现或病史;反复发作胆绞痛、胆囊炎;有胰腺炎病史;(2)术中胆道造影证实有结石,胆道梗阻或胆管扩张。(3)手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块;发现胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚;(4)胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管;或发现有胰腺炎表现;或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。门脉高压病理变化答:(1)脾大、脾功能亢进(2)交通支扩张:(3)腹水细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿得鉴别:细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其她化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后症状病情急骤严重,全身中毒症状明显,有寒战、高热起病较缓慢,病程较长,可有高热,或不规则发热、盗汗血液化验WBC及中性粒细胞可明显增加;血培可阳性WBC可增加,如无继发细菌感染,血培阴性;血清学阿米巴抗体阳性粪便检查无特殊表现部分病人可见阿米巴滋养体或包囊脓液黄色,涂片与培养可发现细菌棕褐色,无臭,镜检可见阿米巴滋养体;若无混合感染,涂片与培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转脓肿小,多发大,单发,多见于肝右叶脾切除得主要适应证(1)外伤性脾破裂 (2)门脉高压症(3)原发性疾病及占位性病变 (4)造血系统疾病脾切除术得并发症:腹腔内大出血、膈下感染、血栓栓塞性并发症、脾切除术后凶险性感染 胃十二指肠手术方式与注意事项:答:(1)穿孔缝合术:适用于胃十二指肠溃疡急性穿孔。注意怀疑恶变者需做病理检查;缝针贯穿全层,不要缝到对面胃壁;打结松紧适度,以免缝线切割水肿胃壁。(2)胃大部切除术:主要包括胃组织得切除与重建胃肠连续性。1)适应症:胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。2)胃切除范围:胃得远侧2/33/4,包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。3)重建胃肠连续性(辨认):毕(Billroth)I式:胃与十二指肠吻合,吻合口处不得有张力;毕(Billroth)II式:十二指肠断端缝闭,胃与空肠吻合,并发症、后遗症会多些;胃十二指肠术后并发症:答:早期:术后出血;术后胃瘫(M,胃手术后以胃排空障碍为主得综合征);术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏;十二指肠残端破裂;术后肠梗阻。远期:倾倒综合征(多见于毕II式);碱性反流性胃炎;溃疡复发;营养性并发症;残胃癌(术后5年以上)。肝癌诊断(症状+体征+辅助检查+鉴别诊断)(1)症状:早期多无典型症状。肝区疼痛不适(最常见,多为持续性钝痛、刺痛或胀痛);消化道症状(食欲减退、消化不良、恶心呕吐、腹泻等);肝肿大(中晚期最主要体征);转移症状(肺、骨、脑转移);中晚期表现(贫血、黄疸、腹水及恶病质);癌旁综合征。(2)体征:肝肿大及肝区压痛(质硬、边缘不整、表面不平);上腹有时可扪及包块;肝浊音界上升;肝区可有叩痛(3)辅助检查:AFP400ug/L,持续升高并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等,即可考虑肝癌得诊断食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗:(1)建立有效得静脉通路,适当扩充血容量(2)药物止血:加压素、生长抑素(3)内镜治疗:硬化剂注射(4)三腔二囊管压迫止血:病人应侧卧或头侧转;一般放置24小时,不宜持续超过35天;如出血停止,可先排空食管气囊,后排空胃气囊,再观察1224小时,如确已止血,才将管慢慢拔出;每隔12小时放空1020分钟,如有出血即再充气压迫。(5)经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗:急诊手术以贲门周围血管离断术(离断胃冠状静脉、胃后静脉、胃短静脉、左膈下静脉)为首选,术前须做ChildPugh分级。(1)门体分流术1)非选择性:将入肝得门静脉血完全转流入体循环2)选择性:旨在保存门静脉得入肝血流,同时降低食管胃底曲张静脉得压力。(2)断流手术:脾切除,同时手术阻断门奇静脉间得反常血流,以达到止血得目得。食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗(两者对比)门体分流术断流术优点降压较迅速止血效果较好腹水控制较好止血效果明确门脉压力增高,增加肝脏灌流很少发生肝性脑病切除脾脏,控制脾亢手术创伤较小缺点肝性脑病分流吻合口阻塞再出血食管、胃底得静脉易再次曲张,术后再出血率明显高于分流(胃黏膜病变发生率高)术后腹水往往加重且难以控制胆囊切除术手术指征:答:结石数量多及结石直径23cm胆囊壁钙化或瓷性胆囊伴有胆囊息肉1cm胆囊壁增厚(3mm),即伴有慢性胆囊炎儿童胆囊结石无症状者,原则上不手术胆总管探查指征:答:1)术前证实或高度怀疑胆总管有梗阻,包括梗阻性黄疸,胆总管结石,反复发作得胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。2)术中证实胆总管有病变:结石、蛔虫、肿块。3)胆总管扩张直径超过1cm,胆管壁明显增厚,发现胰腺炎或胰头肿物,胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。4)胆囊结石小,可能进入胆总管。急性胰腺炎临床表现(1)腹痛:主要症状;持续性得右或左上腹剧痛,可向左肩及左腰背部放射。(2)腹胀:肠麻痹与腹腔积液,可导致腹腔间隔室综合征。(3)恶心呕吐:呕吐后腹痛不缓解。(4)腹膜炎体征:轻重不一(5)Cullen征:(6)GreyTurner: 辅助检查(1)胰酶测定 (2)生化检查:坏死脂肪组织溶解,皂化时结合钙导致低血钙,1、75mmol/L预后不良。(3)增强CT扫描就是最具诊断价值得影像学检查。胆囊结石1)临床表现:大多数病人可无症状;典型症状为胆绞痛。2)白胆汁3)Mirizzi 综合征临床特点:反复发作得胆囊炎、胆管炎及明显得梗阻性黄疸。影像学:胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常。