第八版外科学问答题(总论部分).doc

术区消毒注意事项：涂擦消毒剂时应由手术区中心部向四周涂擦；污染或感染部位、肛门由周围向中心。消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如果切口有延长的可能应相应扩大范围低钾血症静脉补钾原则：见尿补钾（注意肾功，尿量40ml/h或500ml/日）浓度适宜（安全补钾，0.3%）滴入勿快（速度不超过20mmol/h，60滴/分）控制总量（40-80mmol/日，36克/日，每日补钾量不超100-200mmol）禁止静推高钾血症的治疗：(1)立即停用所有含K+的药物(2)促进K+转入胞内，静脉输入碳酸氢钠液或葡萄糖胰岛素(3)阳离子交换树脂(4)透析(5)葡萄糖酸钙缓解心肌毒性输血的常见并发症有哪些？答：发热反应；过敏反应；溶血反应；细菌污染反应；循环超负荷；疾病传播；输血相关的急性肺损伤；输血相关性移植物抗宿主病；免疫抑制；大量输血的影响，如低体温、碱中毒、高血钾、凝血异常等自体输血的禁忌证有哪些？血液受胃肠道消化液、胆汁和尿液污染者；血液可能受肿瘤沾染有脓毒血症或菌血症；合并心功能不全、慢阻肺、肾功能不全和贫血者；胸腹开放性损伤时间超过4小时以上或血液在体内留存过久；凝血因子缺乏者溶血反应的治疗措施：抗体克，晶体，胶体，新鲜血等扩容，糖皮质激素。保护肾功能，碱化尿液并利尿。DIC早期可考虑肝素治疗。血浆置换治疗。全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准是什么？答：体温38或36；心率90次/分；呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO24.3kPa；白细胞计数12109/L或4109/L，或未成熟细胞10%感染性休克的血流动力学有：高动力型：外周血管扩张、阻力降低、CO（心排出量）正常或增高，细胞代谢障碍和能量生成不足，病人皮肤比较温暖干燥，又称冷休克（多见，可由革兰阴性菌感染引起且革兰阳性菌感染的休克加重时）；低动力型：外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO减少，病人皮肤湿冷，又称冷休克（少见仅是一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克）。休克的监测(T)：1)一般监测：精神状态，皮肤温度、色泽，血压，脉率，尿量2)特殊监测：中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量（CO）和心脏指数（CI）、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定、胃肠道粘膜内pH(pHi)监测、DIC的监测休克的治疗原则重点：恢复灌注和对组织提供足够的氧。目的：防止多器官功能障碍综合症。具体方法：一般紧急治疗、补充血容量、积极处理原发病、纠正酸碱平衡失调、血管活性药物的应用（血管收缩剂、血管扩张剂、强心药）、治疗DIC改善微循环、皮质类固醇和其他药物的应用、其他DIC的检测：下列五项中出现三项，结合临床上有休克及微循血管栓塞症状和出血倾向时，可诊断为DIC：血小板计数低于80109/L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；3P试验阳性；血涂片中破碎红细胞超过2%。CVP与补液关系的临床意义中心静脉压CVP血压BP临床意义处理低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全，容量相对多给强心药、纠酸、舒张血管高正常血管收缩，肺循环阻力大舒张血管正常低输出量低，容量血管收缩补液试验术后并发症1)术后出血2)术后发热和低体温：体温38可不处理3)呼吸系统并发症：肺膨胀不全、术后肺炎、肺栓塞4)术后感染5)切口并发症：血肿、积血、血凝块（最常见并发症），血清肿，伤口裂开，切口感染6)泌尿系统并发症伤口裂开的原因、预防及治疗？原因：1.营养不良，组织愈合能力差；2,切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧；3.腹部内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽。预防及治疗：1.在依层缝合腹壁切口的基础上，家用腹壁减张缝线；2.应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜组织撕裂；3.及时处理腹胀；4.病人咳嗽是最好平卧，以减轻骤然增加的腹内压力；5.适当的腹部加压包扎。脓毒症临床表现：寒战、高热； 头痛、头晕；脉速、呼吸急促； 肝脾肿大；实验室检查：酸中毒、氮质中毒、WBC 、血细菌培养阳性破伤风（1）病因：破伤风梭菌、伤口小而深、缺氧环境。（2）临床表现： 潜伏期6-12日（越短、预后越差），平均7天，病程3-4周典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛 肌受累顺序：咬肌面部表情肌颈背腹四肢肌膈（3）预防：自动免疫法：破伤风类毒素抗原注射 被动免疫法：破伤风抗毒素注射（4）治疗原则：清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅、防治并发症。气性坏疽的治疗原则：急症彻底清创，包括清除失活、缺血的组织、去除异物等，对深而不规则的伤口应充分敞开引流。应用抗生素：首选青霉素类，但剂量要大高压氧治疗：提高组织间含氧量造成不适合细菌生长的环境。全身支持疗法，包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等。气性坏疽的临床特点有：此症通常在伤后1-4天发生，初起病人感伤处沉重或包扎过紧。病情迅速发展，伤口剧裂疼痛，且呈进行性加重，用药无效。伤口软组织肿胀，进行性加重。软组织迅速出现坏死，伤口周围皮肤发亮、苍白，皮肤表面可出现如大理石样斑纹。伤口处有大量浆液性或浆液血性渗出物，有恶臭，伤口中有气泡冒出。伤口周围可触及捻发音。患者大量出汗，皮肤苍白，脉搏细速，体温逐步上升，提示有脓毒症的出现。患者表情淡漠、神志恍惚、烦躁不安，最后出现多器官功能障碍不全综合征（MODS)。实验室检查贫血，伤口分泌物涂片染色可发现革兰染色阳性粗大杆菌，X线检查常显示软组织间有积气。烧伤治疗原则(1)早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克(2)使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染(3)深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应尽早切除，自、异体皮移植覆盖(4)及时纠正休克，控制感染是防治多脏器功能障碍的关键(5)重视形态、功能的恢复中、重度烧伤应处理：1简要了解受伤史，记录血压、脉搏、呼吸、注意有无呼吸道烧伤及其他合并伤，严重呼吸道烧伤需及早行器官切开术。2立即建立静脉输液通道，开始输液。3留置导尿管，观察每小时尿量、比重、PH，并注意有无血红蛋白。4清创，估计烧伤面积、深度。特别应注意有无3度环状焦痂的压迫，其在肢体部位可影响血液循环，躯干部可影响呼吸，应切开焦痂减压。5按烧伤面积、深度制定一个24小时的输液计划。6广泛烧伤应采用暴露疗法。（创面污染重或深度烧伤者，均应注射破伤风抗毒血清，并用抗生素治疗烧伤休克(1)临床表现和诊断1)脉搏（心率）增速，严重时可增至130次分以上2)脉搏细弱呼吸浅、快 3)尿量减少，烧伤低血容量性休克的重要标志4)口渴5)烦躁不安，恶心与呕吐6)皮肤青紫、湿冷，甲床充盈时间延长7)早期血压正常或升高，随着病情发展血压下降, 脉压缩小8)血液浓缩、低蛋白、酸中毒等烧伤全身性感染的主要依据（1）性格的改变（2）体温的骤升或骤降，波动幅度较大（3）心率加快（4）呼吸急促（5）创面骤变（6）白细胞计数骤升或骤降吸入性损伤的诊断依据病人有头面、颈部烧伤创面，尤其是有口鼻周围烧伤创面，鼻毛烧焦，口腔、咽部粘膜充血、水肿，有水泡形成；咳嗽、咳痰、痰中带碳粒；呼吸困难，缺氧、烦躁；嘶哑，气管内膜脱落；肺水肿时有咳血性泡沫样痰，肺部可闻及呼吸音低、粗糙或干、湿罗音等。吸入性损伤时，由于喉气管水肿变狭窄而出现呼吸困难，则喉气客呼吸音变成高调，有时发出尖厉的鸣笛声恶性肿瘤国际分期-TNM分期T原发肿瘤(Tumor) Tis：原位癌 To：未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状。 T14在不同脏器的肿瘤有不同标准N淋巴结(Node)：N0N3M远处转移(metastasis)：MoM1肿瘤的转移方式和分类1)直接蔓延2)血道转移3)淋巴转移：多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。4)种植转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移根据肿瘤的形态和生物学行为，将其分为良性和恶性两类。恶性肿瘤分为癌（起源于上皮）和肉瘤（起源于间叶组织）。肿瘤的治疗：恶性肿瘤主要有外科治疗、化学治疗、放射治疗三种治疗手段。期-以手术切除治疗为主；期-局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，必须包括转移灶治疗，辅以有效的全身化疗；期-采取综合治疗，手术前、中、后加放、化疗；期-以全身治疗为主辅以局部对症治疗。肿瘤外科的手术原则(1)不切割原则：不直接切割肿瘤。(2)整块切除原则：原发灶与区域淋巴结整块切除。(3)无瘤术原则：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。方法：切除和吻合不用同一套器械，术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）。肿瘤的三级预防一级预防：消除或减少可能导癌的因素，防止癌症的发生，改善生活习惯、免疫和化学预防。二级预防：三级预防：治疗后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。切口分类：切口基本条件手术举例清洁切口（类）缝合的无菌切口，手术在无菌情况下进行疝修补术及甲状腺瘤摘除术可能污染切口（类）手术时可能带有污染的切口胃次全切除术及食管切除术、皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的清创缝合、新缝合的切口再度切开污染切口（类）邻近感染区或直接暴露于污染或感染物的切口肠坏死的肠切除术阑尾切除术伤口愈合分类：甲级愈合：愈合优良，无不良反应乙级愈合：愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓丙级愈合：切口化脓，需要做切开引流等处理。烧伤严重性分度：(1) 轻度烧伤：烧伤面积10%以下(2) 中毒烧伤：烧伤面积11%-30%，或烧伤面积不足10%(3) 重度烧伤：烧伤总面积31-50%；或烧伤面积11-20%；或虽不到上述比例但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者(4) 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或烧伤20%以上烧伤深度识别 分级深度病理临床表现愈合过程度表皮浅层局部血管扩张，充血渗出轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状37日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅度表皮生发层及真皮乳头层血浆渗出，积于表皮和真皮之间剧痛，感觉过敏，大小不一的水泡，水泡剥脱可见均匀发红潮湿水肿面12周痊愈，有色素沉着，不瘢痕深度真皮有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显肿胀明显，痛觉迟钝，可有或无水泡，基底红白相间34周瘢痕愈合度达真皮全层，有时深达皮下组织、肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白质凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水泡，皮革样，蜡白、焦黄或碳化，局部温度低，数日后出现树枝状血管24周后焦痂脱去，形成肉芽创面，小则瘢痕愈合，大则需植皮手术类型致病菌病因临床表现治疗甲沟炎金葡菌甲沟及其周围组织化脓性细菌感染指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓热敷+理疗+抗炎+切开引流或拔甲 脓性指头炎金葡菌末节掌面皮下组织感染肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死热盐水+抗炎+早期切开减压，范围：末节指侧面纵切，甲沟1/2指节横纹