第八版外科学问答题(普通外科部分).doc

甲状腺肿得手术指征有哪些？
答:1、因气管、食管或喉神经受压引起临床症状者        
2、胸骨后甲状腺肿  
3、巨大甲状腺肿影响生活与工作者  
4、结节性甲状腺肿继发功能亢进者      
5、结节性甲状腺肿疑有恶变者、
甲亢临床表现:
答:a、甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动, 
b、怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻, 
c、心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩,其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度与治疗效果得重要标志、  
甲亢得手术治疗指征:
答:①继发性甲亢或高功能腺瘤 
②中、重度原发性甲亢 
③腺体较大,伴有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢 
④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者 
⑤妊娠早、中期得甲亢病人具有上述指症
甲状腺手术后得主要并发症:   
答:1、术后呼吸困难
2喉返神经损伤
3、喉上神经损伤 
4、甲状旁腺功能减退
5、甲状腺危象
乳腺癌得手术治疗方式:   
答:(1)乳腺癌根治术
(2)乳腺癌扩大根治术
(3)乳腺癌改良根治术
(4)全乳房切除术
(5)保留乳房得乳腺癌切除术
腹股沟斜疝与直疝得鉴别

斜疝
直疝
发病年龄
儿童及青壮年
老年
突出途径
经腹股沟管突出,可进阴囊
由直疝三角突出,不进阴囊
疝块外型
椭圆或梨型,上部呈蒂状
半球行,基底较宽
回纳疝块后压住深环
疝块不再突出
疝块仍能突出
精索与疝囊得关系
后方
前外方
疝囊颈与腹壁下动脉得关系
A得外侧
A得内侧
嵌顿机会
较多
极少
乳腺癌TNM分期
T:原发肿瘤,N:区域淋巴结,M:远处转移
T1:≤2cm
T2:2~5cm
T3:>5cm
T4:侵犯皮肤及胸壁
N1:腋窝有肿大淋巴结,可推动
N2:相互融合或与周围组织粘连,不可推动
N3:胸骨旁或锁骨上淋巴结转移
M0:无远处转移
M1:有远处转移
剖腹探查得指征:(手术探查指征)
(1)腹痛与腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者
(2)肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者
(3)全身情况有恶化趋势
(4)红细胞计数进行性下降者
(5)血压由稳定转为不稳定甚至下降者
(6)胃肠出血者
腹膜炎临床表现
答: 症状:急性腹痛。恶心、呕吐
体温增高、脉搏加快感染中毒症状
视诊:腹胀,腹式呼吸减弱或消失
触诊:腹膜刺激征(压痛、肌紧张、反跳痛),尤以原发病灶部位最为明显;板状腹(胃肠或胆囊穿孔所引起得强烈得腹肌紧张)
叩诊:叩鼓、肝浊音界缩小或消失,移动性浊音阳性
听诊:肠鸣音减弱或消失
直肠指诊:直肠前窝饱满及触痛,表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿

胃溃疡得分型、临床表现及手术适应症:
(1)分型:Ⅰ型:最常见,50%60%,低胃酸,位于胃小弯角切迹附近。
Ⅱ型:20%,高胃酸,胃溃疡合并十二指肠溃疡。
Ⅲ型:20%,高胃酸,位于幽门管或幽门前。
Ⅳ型:5%,低胃酸,位于胃上部1/3,胃小弯接近贲门处
(2)临床表现:
a、发病年龄多为4060岁,多位于胃窦小侧
b、主要症状就是腹痛,但节律性不如十二指肠溃疡明显。进餐0、51H开始,持续12H后消失,进食不能缓解,痛点常在上腹剑突与脐连线中点或略偏左,抗酸治疗缓解后常复发。
c、年龄较大得患者,呈不规则持续痛
(3)手术指征:
1、内科治疗812w溃疡不愈合或短期复发者。
2、发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻等。
3、溃疡巨大或高位溃疡。
4、胃十二指肠复合性溃疡。
5、溃疡不能除外恶变或已恶变者。
绞窄性肠梗阻特点
答:(1)腹痛急骤,初始即为持续性剧烈疼痛
(2)早期出现休克,抗休克后不改善;
(3)有腹膜炎;
(4)腹胀不对称,有局部隆起;
(5)呕吐出现早而频繁,呕吐物为血性;
(6)X线检查见孤立扩大得肠袢;
(7)经积极得非手术治疗无改善。
胃十二指肠溃疡急性穿孔得诊断要点?
答: 病史:①有溃疡病史
好发部位:胃十二指肠壁近幽门处
临床表现:②突发上腹刀割样剧痛迅速发展成全腹疼痛
③伴休克或恶心呕吐
④明显得腹膜刺激征
辅助检查:⑤WBC升高、X线膈下游离气体、腹穿有食物残渣。
⑥诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。
肠梗阻临床表现:
答:(1)局部表现:腹部阵发性绞痛,呕吐,腹胀,肛门停止排气排便、
(2)全身表现:体液丧失、感染与中毒、休克、呼吸与循环系统障碍
视诊:可见腹胀,肠型与蠕动波;
触诊:单纯性有轻压痛,绞窄性有固定压痛与腹膜刺激征、
叩诊:绞窄型可移动性浊音阳性;
听诊:机械性梗阻时,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声、麻痹性肠鸣音减弱或消失、
肠梗阻术中如何判断肠管生机:
答:①坏死肠管肠壁黑色、塌陷;
②失去张力与蠕动能力,对刺激无反应;
③终末小动脉无搏动。
急性阑尾炎诊断要点及鉴别诊断？
答:(1)诊断:转移性右下腹痛,
右下腹麦氏点固定压痛。
(2)鉴别诊断:
①胃十二指肠溃疡穿孔
②右侧输尿管结石
③妇产科急腹症
④急性肠系膜淋巴结炎
⑤其它。
急性阑尾炎得并发症
答:(1)腹腔脓肿:治疗不及时所致,腹胀,压痛性肿块,感染全身中毒症状
(2)内、外瘘形成
(3)化脓性门静脉炎
阑尾切除术后并发症:
答:①出血;②切口感染;
③粘连性肠梗阻;④阑尾残株炎;⑤粪瘘
急性阑尾炎得临床表现:
答:(1)症状:
1腹痛,典型得转移性右下腹痛;
2、胃肠道症状
3、全身症状,早期乏力。
(2)体征:
1、右下腹压痛,
2、腹膜刺激征象,反跳痛,腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失
3、右下腹包块
4、结肠充气试验阳性
5、腰大肌试验阳性说明阑尾位于腰大肌前方,盲肠后位或腹膜后位。
6、闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。
7、肛门直肠指检。
特殊类型阑尾炎得临床特点
答:1、小儿急性阑尾炎:
a、病情发展较快且较重,早期即有高热、
b、右下腹压痛与肌紧张就是其重要
c、体征:穿孔率较高
2妊娠期急性阑尾炎:
a、阑尾被推向右上腹,压痛部位也随之上移、
b、因腹壁被抬高,所以压痛,反跳痛,肌紧张均不明显、
c、大腹膜难以包裹炎症阑尾,腹膜炎易扩散、
3、老年人急性阑尾炎:
疼痛感觉迟钝,主诉不强烈。腹壁薄弱,体征不典型,动脉硬化易导致阑尾缺血坏死、
合并症较多,使病情更趋复杂严重
简述内痔分期？
答:第一期:只在排便时出血,痔块不脱出于肛门外
第二期:排便时痔块脱出肛门外,排便后自行还纳
第三期:痔脱出于肛门外需用手才可还纳:
第四期:痔块长期在肛门外,不能还纳或还纳后又立即脱出
结肠癌得临床分期: ▲
答:1、癌仅限于肠壁内为Dukes A期
2、穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外,但无淋巴结转移者为B期
3、有淋巴结转移者为C期,其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期,转移至系膜与系膜根部淋巴结者为C2期,
4、已有远处转移或腹腔转移,或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。
直肠癌得常用术式及其适应症？
答: ① Miles手术适用于腹膜返折以下直肠癌(经腹会阴联合直肠癌切除术)
② Dixon手术适用于距齿状线5cm以上得直肠癌(直肠低位前切除术)
③ Hartmann手术适用于全身一般情况很差,急性梗阻,不能行上述两种手术。(经直肠癌切除,近端造口,远端封闭手术)
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)【急性重症胆管炎(ACST)】
答:(1)临床表现:Reyoolds五联征(痛、热、黄、休、迷),即腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢受抑制表现。

(2)治疗原则:简单、有效、快速。解除梗阻、通畅引流、积极抗感染、抗休克。
胆总管探察术得指征:
答:(1)术前已证实或高度怀疑有胆总管结石,包括有梗阻性黄疸得临床表现或病史;
反复发作胆绞痛、胆囊炎;有胰腺炎病史;
(2)术中胆道造影证实有结石,胆道梗阻或胆管扩张。
(3)手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块;发现胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚;
(4)胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管;
或发现有胰腺炎表现;或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
门脉高压病理变化
答:(1)脾大、脾功能亢进(2)交通支扩张:
(3)腹水
细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿得鉴别:

细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
病史
继发于胆道感染或其她化脓性疾病
继发于阿米巴痢疾后
症状
病情急骤严重,全身中毒症状明显,有寒战、高热
起病较缓慢,病程较长,可有高热,或不规则发热、盗汗
血液化验
WBC及中性粒细胞可明显增加;血培可阳性
WBC可增加,如无继发细菌感染,血培阴性;血清学阿米巴抗体阳性
粪便检查
无特殊表现
部分病人可见阿米巴滋养体或包囊
脓液
黄色,涂片与培养可发现细菌
棕褐色,无臭,镜检可见阿米巴滋养体;若无混合感染,涂片与培养无细菌
诊断性治疗
抗阿米巴药治疗无效
抗阿米巴药物治疗有好转
脓肿
小,多发
大,单发,多见于肝右叶
脾切除得主要适应证
(1)外伤性脾破裂 (2)门脉高压症
(3)原发性疾病及占位性病变
(4)造血系统疾病
脾切除术得并发症:
腹腔内大出血、膈下感染、血栓栓塞性并发症、脾切除术后凶险性感染
胃十二指肠手术方式与注意事项:
答:(1)穿孔缝合术:
适用于胃十二指肠溃疡急性穿孔。注意怀疑恶变者需做病理检查;缝针贯穿全层,不要缝到对面胃壁;打结松紧适度,以免缝线切割水肿胃壁。
(2)胃大部切除术:
主要包括胃组织得切除与重建胃肠连续性。
1)适应症:胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。
2)胃切除范围:胃得远侧2/3～3/4,包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。
3)重建胃肠连续性(辨认):
①毕(Billroth)I式:胃与十二指肠吻合,吻合口处不得有张力;
②毕(Billroth)II式:十二指肠断端缝闭,胃与空肠吻合,并发症、后遗症会多些;
胃十二指肠术后并发症:
答:早期:①术后出血;②术后胃瘫(M,胃手术后以胃排空障碍为主得综合征);③术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏;④十二指肠残端破裂;⑤术后肠梗阻。
远期:①倾倒综合征(多见于毕II式);②碱性反流性胃炎;③溃疡复发;④营养性并发症;⑤残胃癌(术后5年以上)。
肝癌诊断(症状+体征+辅助检查+鉴别诊断)
(1)症状:早期多无典型症状。肝区疼痛不适(最常见,多为持续性钝痛、刺痛或胀痛);消化道症状(食欲减退、消化不良、恶心呕吐、腹泻等);肝肿大(中晚期最主要体征);转移症状(肺、骨、脑转移);中晚期表现(贫血、黄疸、腹水及恶病质);癌旁综合征。
(2)体征:肝肿大及肝区压痛(质硬、边缘不整、表面不平);上腹有时可扪及包块;肝浊音界上升;肝区可有叩痛
(3)辅助检查:AFP↑≥400ug/L,持续升高并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等,即可考虑肝癌得诊断
食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗:
(1)建立有效得静脉通路,适当扩充血容量
(2)药物止血:加压素、生长抑素
(3)内镜治疗:硬化剂注射

(4)三腔二囊管压迫止血:病人应侧卧或头侧转;一般放置24小时,不宜持续超过3~5天;如出血停止,可先排空食管气囊,后排空胃气囊,再观察12~24小时,如确已止血,才将管慢慢拔出;每隔12小时放空10~20分钟,如有出血即再充气压迫。
(5)经颈静脉肝内门体静脉分流术
食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗:
急诊手术以贲门周围血管离断术(离断胃冠状静脉、胃后静脉、胃短静脉、左膈下静脉)为首选,术前须做ChildPugh分级。
(1)门体分流术
1)非选择性:将入肝得门静脉血完全转流入体循环
2)选择性:旨在保存门静脉得入肝血流,同时降低食管胃底曲张静脉得压力。
(2)断流手术:脾切除,同时手术阻断门奇静脉间得反常血流,以达到止血得目得。
食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗(两者对比)

门体分流术
断流术
优点
降压较迅速
止血效果较好
腹水控制较好
止血效果明确
门脉压力增高,增加肝脏灌流
很少发生肝性脑病
切除脾脏,控制脾亢
手术创伤较小
缺点
肝性脑病
分流吻合口阻塞
再出血
食管、胃底得静脉易再次曲张,术后再出血率明显高于分流(胃黏膜病变发生率高)
术后腹水往往加重且难以控制
胆囊切除术手术指征:
答:①结石数量多及结石直径≥2~3cm
②胆囊壁钙化或瓷性胆囊
③伴有胆囊息肉＞1cm
④胆囊壁增厚(＞3mm),即伴有慢性胆囊炎
⑤儿童胆囊结石无症状者,原则上不手术
胆总管探查指征:
答:1)术前证实或高度怀疑胆总管有梗阻,包括梗阻性黄疸,胆总管结石,反复发作得胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。
2)术中证实胆总管有病变:结石、蛔虫、肿块。
3)胆总管扩张直径超过1cm,胆管壁明显增厚,发现胰腺炎或胰头肿物,胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
4)胆囊结石小,可能进入胆总管。
急性胰腺炎临床表现
(1)腹痛:主要症状;持续性得右或左上腹剧痛,可向左肩及左腰背部放射。
(2)腹胀:肠麻痹与腹腔积液,可导致腹腔间隔室综合征。
(3)恶心呕吐:呕吐后腹痛不缓解。
(4)腹膜炎体征:轻重不一
(5)Cullen征:
(6)GreyTurner:
辅助检查
(1)胰酶测定
(2)生化检查:坏死脂肪组织溶解,皂化时结合钙导致低血钙,＜1、75mmol/L预后不良。
(3)增强CT扫描就是最具诊断价值得影像学检查。
胆囊结石
1)临床表现:大多数病人可无症状;典型症状为胆绞痛。
2)白胆汁
3)Mirizzi 综合征临床特点:
①反复发作得胆囊炎、胆管炎及明显得梗阻性黄疸。
②影像学:胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常。