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医疗护理文件教案
海 南 医 学 院 教 案 提 要
2014~2015学年 第 二 学期 NO：
学科 护理学基础 班级 13护本（1.2） 授课人 琚新梅 职称 讲师
内容 医疗和护理文件 学时 3 授课时间 2015-5-26 教学方式 讲 授+实物
教学目的要求
通过本次课的学习，学生能够:
一、掌握记录原则、医嘱处理方法
二、熟悉体温单、各种记录单的书写和绘制
三、能正确说出病案的管理方法和排列顺序
四、能完整叙述记录的意义和原则

内容提要、教学过程及学时分配
一、导课 引导 5min
二、认识病案 讲解+ 举例+图例+实物 5min
三、记录的意义 讲解+举例+提问 10min
四、记录的十字原则 举例+分析讨论 10min
五、记录特点和要求 讲解+举例+讨论 10min
六、常见缺陷 举例+提问+讲解 5 min
七、医疗与护理文件的管理 讲解 10min
八、体温单绘制 讲解+做题+实物 10min
九、绘制体温单特殊情况 讲解+举例 10min
十、医嘱单 讲解+举例+实物 10min
十一、医嘱单处理 讲解+举例+实物 10min
十二、护士交班报告 讲解+举例+实物 10min
十三、出入液量和护理记录单 讲解+举例+实物 10min
十、小结 共同总结回顾 5min

３．重点、难点及解决方法
重点：记录的意义、记录的十字原则
难点：体温单的绘制，特殊记录方法
解决办法：举例说明，加深理解，幻灯图片演示、样本演示、加深记忆

注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。
４．使用教具（写出主要内容的名称备查）
多媒体课件
几家医院的各种记录单
病例夹
５．本课题方面的新进展
随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行，各省的医疗护理文件书写都作了相应的改革。推行无纸化办公，体温单的绘制形式发生改变，由手绘变为输录，体温曲线自动生成。有些医院实行电子医嘱等。

６．板书的专业外语词汇
记录（note） 病案（case history）体温单（temperature sheet）及时（timely）准确（precisely）完整（completely）简要（briefly）清晰（clearly）真实（truely）

７．参考书籍
《护理学基础》第三版 殷磊 主编 人民卫生出版社
《新编护理学基础》 姜安丽 主编 高等教育出版社
《海南省卫生医疗文件的书写》 海南省卫生厅

８．思考题／及作业
1) 记录的原则与意义是什么？
2) 体温单的绘制注意事项有哪些？
3) 你为做好医疗护理文件的记录工作做了哪些准备，还欠缺什么？

９．课后记及改进意见

１０．备注

讲稿
医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。。。（国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。 今天我们来详细的学习。
学习目标
能完整叙述记录的意义和原则
能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项
能正确绘制体温单
能正确说出病案的管理方法
能为病人准确写出完整的护理病历
根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。
第一节 医疗和护理文件的记录和管理
医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为病案
一、病案
是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。
住院病案包括：
① 医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。
② 护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。
住院病案
③ 检验记录 是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。
④ 各种证明文件 有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。
门诊病案
包括：首项、副页、各种检查报告单
二、记录的意义
（一）沟通（二）评估（三）研究（四）教学五）考核（六）法律依据
三、记录的十字原则
及时 不能拖延、提早和漏记
准确 内容必须真实、客观、无误
完整 眉栏、页码须首先填写
简要 内容应简洁、流畅、重点突出
清晰 按要求使用蓝、红钢笔填写
医疗与护理文件的管理
（一）管理要求
医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理单作为病例的一部分随病例放置，病人出院后送病案室长期保存，门/急诊15年。
病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。
（二）病历排列顺序
住院期间病历排列顺序
体温单
医嘱单
入院记录
病史及体格检查
病程记录（手术、分娩）
会诊记录
各种检验及检查报告单
护理记录单
住院病历首页
门急诊病历
出院(转院、死亡)后病历排列顺序
第二节 医疗与护理文件的书写
一、体温单
住院日数从入院后第一天开始写，直至出院
用填写¡°手术（分娩）后日数，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14日为止，若在14日内第二次手术，则将第一次手术做为分母，第二次手术日作为分子填写
体温、脉搏、呼吸曲线
1.体温曲线的绘制
用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用●表示，腋温用×表示，肛温用○表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红○表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。
2.脉搏曲线的绘制
脉搏用红●表示，两次脉搏之间用红直线相连。
如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
有脉搏短绌的病人，其心率用红 ○表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
3.呼吸曲线的绘制
呼吸用蓝●表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。
如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），在体温单相应时间内顶格黑笔画◎。
（四）底栏
用蓝钢笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压等内容。
项目栏：若已注明计量单位名称，只填数字，不必写明单位。
大便：失禁或假肛门者用*表示，灌肠用E表示；灌肠后排便一次，用1/E表示。大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。
尿量：记前一日24h的总量。导尿则以C表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，C做分母，尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为1500/C。
血压：以mmHg（kPa）记录。新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每周测量1次，应及时记录。
出入量：记前一日24h的出入总量，分子为出量，分母为入量。
体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；每周测量一次。危重病人或不能下地活动者，应以平车表示。
药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。
二、医嘱单
（一）医嘱的内容
（二）医嘱的种类
长期医嘱 有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。
（二）医嘱的种类
3. 备用医嘱 分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱（sos）。
（1）长期备用医嘱 有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mg im q6h prn。
（2）临时备用医嘱 必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。如杜冷丁50mg im sos.。
（三）医嘱的处理
长期医嘱处理
写在长期医嘱栏内，注明日期和时间。将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩，过医嘱的签分子，核对的签分母。
（三）医嘱的处理
临时医嘱处理
写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签名。一般要求在10min内执行。
（三）医嘱的处理
备用医嘱处理
　（1）长期备用医嘱 按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。
　（2）临时备用医嘱 12小时内有效。注销时由护士在医嘱后用红笔写¡°未用¡±；执行后按临时医嘱处理。
（三）医嘱的处理
停止医嘱处理
在有关执行单或小卡片该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销，并在医嘱本标记栏内用红笔画 ；在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，并在医嘱本标记栏内用蓝笔画 。
（三）医嘱的处理
重整医嘱处理
在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写¡°重整医嘱¡±，再将红线以上有效的长期医嘱，按日期、时间排列顺序抄于红线下，抄录完毕两人核对无误，并填写重整者的姓名。
（四）注意事项
医嘱必须经过医生签名后方可有效。
医嘱每班、每日核对，每周总查对，查对后签名
对有疑问的医嘱必须核对清楚后方能执行
（四）注意事项
凡需下一班执行的临时医嘱要交班（口头和书面）
凡已写在医嘱单上而又不执行的医嘱，不得贴盖、涂改。应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写取消，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。
三、护理观察记录单
（二）记录方法
用蓝钢笔填写眉栏各项
日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录
及时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等
病情及处理栏内详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果、签全名
12h或24h就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结或总结。
病人出院或死亡后，护理观察记录应归入档案保存
（三）一般患者护理记录
首次记录包括入院时间、入院方式、生命体征、主要症状、入院后处理、效果，护士签名等
一级护理的病人（非危重期间）一天记录一次，又白班责任护士记录。对病情稳定的病人3-5天记一次有病情变化随时记录
二级护理5-7天记录一次
手术病人应该在术前一天开始至术后3天连续记录
（三）危重患者护理记录
遵医嘱准确详细记录生命体征，其中体温若无特殊变化，每日测量四次
病情记录栏内应客观记录患者24h内病情观察情况，护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。
（三）危重患者护理记录
在患者病情危重期间每班至少记录一次，有病情变化随时记录，病情稳定后每天记录一次
危重患者护理记录应该根据相应专科的护理特点书写
停告病危或病重者，应在当天记录病人的病情，停告病危。此后按一级护理病人的记录要求3-5天在护理记录单上填写。
下面我们看一个临床的危重症记录单：
危重症患者护理记录单
出入量的记录
某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。 每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量。
每日排出量：
包括粪便量和尿量。对尿失禁的病人 应设法保留尿液，以求尿量准确；
自行排尿者，记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。
其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等，也应作为排出量加以测量和记录。
四、病室报告
（一）交班内容
1．新入院病人 应报告生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。
2．手术病人 应报告手术名称，麻醉情况， 术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。
3．产妇 应报告胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。
4．危重病人和有异常情况、特殊治疗的病人 应报告生命体征、神志、瞳孔、重要病情变化；给予的治疗、抢救、护理措施及反应；下一班应重点观察和待完成的事项。
5.出院、转出、死亡病人 出院者写明离开时间;转出者注明转往医院、科室；死亡者简要的记录抢救过程及死亡时间
6.老年、小儿和生活不能自理的病人 报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理
看一个交办报告的例子：新入院交班报告
病人，女，35岁，于9AM在家人搀扶下步入病房，神志清，精神差，急性痛苦面容。病人自述下腹胀痛，不能自行排尿10小时。测T37ºC，P88次/分,R20次/分，BP130/80mmHg，入院后给予二级护理，普食。遵医嘱给予留置导尿管，引出淡黄色清晰尿液600ml后，下腹部胀痛缓解。病人现情绪稳定，配合治疗护理工作。嘱其多饮水，2000-3000ml/日，向病人宣教自护尿管的方法。
（二）书写顺序
1．填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0。
2．减员 出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间）
3．增员 入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）
4．本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。
5．预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按床号顺序记录在特殊记事栏内。
6．页数、签名。
（三）书写要求
1．必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。
2．日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。字迹清晰无涂改，语言简练。
3．姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。
五、护理病历
入院评估表
住院评估表
护理诊断/问题项目单
护理计划单
护理记录单
健康教育计划和出院指导
健康教育计划
疾病的诱发因素、发生与发展过程
可采取的治疗护理方案
有关检查的目的及注意事项
饮食与活动的注意事项
疾病的预防及康复措施
出院指导
包括病人出院后的活动、饮食、服药、伤口、随访等方面的指导
这是一个出院指导的例子：
1. 出院后遵医嘱按时服药，定时复查。
2. 平日生活规律，注意气侯变化，避免着凉感冒。
3. 适当加强营养，增强体质，提高机体抵抗力。
4. 注意休息，避免劳累。
5. 保持心情舒畅，消除恐惧心理。
请大家想一下：
记录的意义与原则是什么？
护理记录单和特别护理记录单书的书写要求？
这节课的重点是记录的原则以及各种特殊情况的记录方法，包括（请大家一起回顾），同学们，护理记录工作要想做好，需要扎实的理论知识和高度的责任心、高尚的职业道德。课后请反思一下，我们准备好了吗？