公路工程用表A表.doc

A-01
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
施工放样报验单
施工单位：中铁二局股份有限公司 合 同 号：DSTJ-17
监理单位：北京中交安通技术咨询有限公司 编 号：
致（测量监理工程师） ：
根据合同要求，我们已经完成 （起止桩号或工程部位）得施工放样，清单如下，请予审查
附件：1、 测量及放样资料；
2、导线点、水准点调整情况及一览表；
3、控制桩及控制点得护桩设置一览表及草图。
施工单位项目技术负责人： 年 月 日

桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备 注

查验结果：
施工单位测量工程师： 年 月 日
测量监理工程师意见：
签字： 年 月 日
A-02
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
施工单位技术方案内审表
施工单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
审查内容：
（一般为施工单位总体施工组织设计、重大、专项施工方案等）
项目总工程师： 年 月 日

项目经理意见：
签字： 年 月 日

单位总工程师审查意见：
签字： 年 月 日
A-03
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
总体施工组织设计报审表
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（监理工程师） ：
现报上 工程得实施性总体施工组织设计及附件，请予审查与批准。
附件：1、总说明；
2、总体施工进度计划、CPM网络/横道图；
3、施工方案；
4、材料、设备、人员进场计划，资金得安排；
5、施工管理机构设置及人员分工；
6、质量、安全、环保体系及控制方法，影响总工期得重点工程施工措施等；
7．施工现场平面布置图。
施工单位项目经理： 年 月 日

驻地监理工程师审查意见：
签字： 年 月 日
总监办工程监理科意见：
签字： 年 月 日
总监理工程师审批意见：
签字： 年 月 日
A-03-01
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
单位工程施工组织设计报审表
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（监理工程师） ：
现报上 工程得实施性单位工程施工组织设计及附件，请予审查与批准。
附件：1、说明；
2、单位工程施工进度计划、CPM网络/横道图；
3、各分部工程得施工方案与方法、顺序、时间；
4、材料、设备、人员进场计划，资金得安排；
5、 施工管理机构设置及人员分工；
6、 质量、安全、环保体系及控制方法，影响单位工程工期得重点工程施工措施等。
7．施工现场平面布置图。
施工单位项目经理： 年 月 日

驻地监理工程师审查意见：
签字： 年 月 日
总监办工程监理科意见：
签字： 年 月 日
总监理工程师审批意见：
签字： 年 月 日
A-03-02
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
分部工程施工组织设计报审表
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（监理工程师） ：
现报上 工程得实施性分部工程施工组织设计及附件，请予审查与批准。
附件：1、 说明；
2、施工进度计划、CPM网络/横道图；
3、详细工艺流程、施工方法、顺序、时间；
4、材料、设备、人员进场计划，资金得安排；
5、 施工管理机构设置及人员分工；
6、质量、安全、环保体系及控制方法，影响工期得工程施工措施等。
施工单位项目经理： 年 月 日

专业监理工程师审查意见：
签字： 年 月 日
驻地监理工程师意见：
签字： 年 月 日
总监办工程监理科审核意见：
签字： 年 月 日
附注：此表为总监办指定分部工程用表
A-03-03
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
分部（分项）工程施工组织设计报审表
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（监理工程师） ：
现报上 工程得实施性分部（分项）施工组织设计及附件，请予审查与批准。
附件：1、说明；
2、施工进度计划、CPM网络/横道图；
3、详细工艺流程、施工方法、顺序、时间；
4、材料、设备、人员进场计划，资金得安排；
5、施工现场组织及人员分工；
6、质量、安全、环保控制方法，影响工期得工程施工措施等。
此项工程负责人： 年 月 日

送件时间：
送件人：
接件时间
接件人：
专业监理工程师审查意见：
签字： 年 月 日

监理工程师审批意见：
签字： 年 月 日

A-04
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
重大（专项）施工技术方案申报批复单
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（监理工程师）：
现报上 工程得施工技术、工艺方案，方案详细说明与图表（见附件），请予审查与批准。
附件：施工技术、工艺方案说明及图表。
施工单位项目技术负责人： 年 月 日
[ ]审定
[ ]转报
[ ] 同意 附言：
[ ] 修改后再报
[ ] 不同意
专业监理工程师： 年 月 日
[ ]审定
[ ]转报
[ ] 同意 附言：
[ ] 修改后再报
[ ] 不同意
监理工程师： 年 月 日
总监办意见：
签 名： 年 月 日
附注:特殊技术、工艺方案经总监理工程师批准，一般得由监理工程师审批。
A-05
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
合同段工程开工申请批复单
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（监理工程师） ：
根据合同要求，我们已经做好工程得开工前得一切准备工作，要求合同段工程工作正式开工，请予批准。
计划开工日期： 计划完工日期：
附件：1、承包人施工管理机构，劳务、机械设备、材料得进场情况，临时设施得修建等说明
2．总体施工组织设计报审表（A-03表）；
3、施工单位技术方案报审表（A-02表）；
4、施工放样报验单（A-01表）；
5、主要进场材料、设备报验单（A-07、A-07-01表）；
6、总体工程进度计划。
施工单位项目经理： 年 月 日

监理工程师意见：
签字：
年 月 日
总监办意见：
签字：
年 月 日
项目办意见：
签字：
年 月 日
A-06
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
单位工程开工申请批复单
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（监理工程师） ：
根据要求，我们已经做好 单位工程得开工前得一切准备工作，要求该项工作正式开工，请予批准。
计划开工日期： 计划完工日期：
附件：1、承包人施工管理机构，劳务、机械设备、材料得进场情况，临时设施得修建等说明
2．单位工程施工组织设计报审表（A-03-01表）；
3、重大（专项）施工技术方案申报批复单（A-04表）；
4、施工放样报验单（A-01表）；
5、主要进场材料、设备报验单（A-07、A-07-01表）；
6、单位工程施工进度计划。
施工单位项目经理： 年 月 日

驻地监理工程师审查意见：
签字： 年 月 日
总监办工程监理科意见：
签字： 年 月 日
总监理工程师审批意见：
签字： 年 月 日
A-06-01
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
分部工程开工申请批复单
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（监理工程师） ：
我们已经做好 工程得分部开工前得一切准备工作，要求该项工作正式开工，请予批准。
计划开工日期： 计划完工日期：
附件：1、承包人施工管理机构，劳务、机械设备、材料得进场情况，临时设施得修建等说明
2．分部施组织设计报审表（A-03-02表）；
3、施工放样报验单（A-01表）；
4、主要进场材料、设备报验单（A-07、A-07-01表）；
施工单位项目经理： 年 月 日

专业监理工程师审查意见：
签字： 年 月 日
驻地监理工程师意见：
签字： 年 月 日
总监办工程监理科审核意见：
签字： 年 月 日
附注：此表为总监办指定分部工程用表
A-06-02
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
分部（分项）工程开工申请批复单
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（监理工程师） ：
我们已经做好 工程得分部（分项）开工前得一切准备工作，要求该项工作正式开工，请予批准。
计划开工日期： 计划完工日期：
附件：1、承包人施工管理机构，劳务、机械设备、材料得进场情况，临时设施得修建等说明
2．分部（分项）施组织设计报审表（A-03-03表）；
3、施工放样报验单（A-01表）；
4、主要进场材料、设备报验单（A-07、A-07-01表）；
5、分部（分项）工程开工前有关得试配、试验；
此项工程负责人： 年 月 日

专业监理工程师意见：
签字：
年 月 日
监理工程师意见：
签字：
年 月 日
A-07
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
建筑材料报验表
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（试验监理工程师） ：
下列建筑材料经自检测符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
附件：1、 材料出厂质量保证书；
2、材料自检试验单。
施工单位试验负责人： 年 月 日
材料名称

材料厂地

拟于用何处

本批材料数量

施工单位得试验
试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日期

试验人员、日期

试验结果

材料预计进场日期

致（施工单位） ：
上述材料得取样、试验等就是符合/不符合合同要求得，试验得结果表明，这些材料符合/不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上使用。
试验监理工程师： 年 月 日
A-07-01
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
进场设备报验表
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（驻地监理工程师） ：
下列设备已按合同规定进场，请查验签证，并准予在工程中使用。
附件：1、 机械得主要技术指标及最大生产能力；
2、 设备自检试验单。
施工单位设备负责人： 年 月 日

设备名称
规格型号
合同数量
进场数量
进场时间
技术状况
拟用何处

致（施工单位） ：
上述设备得报验等就是符合/不符合合同要求得，报验得结果表明，这些设备符合/不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上使用。
监理工程师： 年 月 日
A-08
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
施 工 日 志
施工单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
工程名称：
气温（最高： ℃ 最低： ℃）
工程地点：
气象：
当日施工工程状况、持续时间及完成情况：

人
员
工种
工 地 分 段
总数
桩号
数量
桩号
数量

总计

设备名称
型号
在场数量
工作数量
停置数量
设备停置原因
备注

检查与试验：

材料进场与储存：

施工现场负责人： 技术负责人： 日期： 附注：由施工现场负责人每天填写，每月交项目技术负责人审查并签字。
A-09
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
安全施工日志
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
工程名称：

气温（最高： ℃ 最低： ℃）
工程地点：

气象：
检查情况（包括部位、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时间）：

处理意见：
安全员： 日期： 安全负责人： 日期：
附注：由施工现场安全员每天填写，每月交项目安全负责人审查并签字。
A-10
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
监 理 日 志
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
监理机构

合同号

记录人

日 期

审核人

日 期

天 气

各合同段主要施工项目简述

监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等）

就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理得情况简述：

附注：监理员日志由专业监理工程师审核，专业监理工程师日志由驻地监理工程师审核。
A-11
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
工程项目巡视记录
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
施工单位

合同号

巡视监理

日 期

审核人

日 期

起始时间

终止时间

巡视范围、主要部位、工序

施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述

巡视人主要巡检数据记录

巡视人发现得问题及处理情况简述

附注：由对施工单位现场进行巡查得监理人员个人填报，驻地监理工程师审核。
A-12
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
工程项目旁站记录
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
施工单位

合同号

旁站监理

日 期

专业监理工程师 或驻地高监

日 期

到场时间

离场时间

质检人员

部位或桩号

天气情况

旁站工序或主要工作内容

施工过程简述

监理工程简述

主要数据记录

发现问题及处理结果

附注：由在施工现场对重要工序、工艺或部位施工全过程进行监理得监理人员个人填报，专业监理工程师或驻地监理工程师审核。
A-13
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
安全监理日志
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
施工单位

合同号

记录人

审核人

日 期

天 气：

起始时间

终止时间

检查情况（包括部位、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时间）：

处理意见：
附注：由驻地监理办安全监理人员每天填写，每月交驻地安全监理工程师审核。
A-14
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
检 验 申 请 批 复 令
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

要求到现场检验时间

申报内容：
质量证明附件：
现场技术负责人签字： 日期：
监理人员签收： 日期：
批复内容：

监理工程师签字：
（盖 章）
日 期：
施工单位签字：
（资料接收人员）
收到日期：
A-15
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
中 间 交 工 证 书
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）

施工单位签字
（项目经理签字）
申请日期

监理接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请得评述意见及其结论
（专业监理工程师签认）
监理机构签字
(驻地监理工程师签字）
日期

施工单位签字
（资料接收人员签字）
日期

A-16
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
工 地 会 议 纪 要
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
时间：
地点：
主持人：
纪要内容提要

参 加 者
业 主
总监办
监理人员
地方政府

设计院
施工单位
其她人员

记录整理人： 本次会议纪要共 页
抄送：

监理工程师： 日期：
承包人： 日期：
A-16-01
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
变更设计会议纪要
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
主 题

主 持 人

时 间

地 点

施工单位

合同号

监理单位

变更桩号

估计变更金额

变更类别

讨论事项：

处理意见：

施工单位

驻地办

设计单位

总监办

业主办

其它单位

注：本表一式五～六份，由主持单位工程部门（项目业主办总工室或总监办工程监理科）统一编号。
A-17
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
工程变更设计通知单
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
变更设计理由：

总监理工程师办公室签发： 日期： 年 月 日

A-18
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
工程变更申请表
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
变更等级
重大变更[ ] 较大变更[ ] 一般变更[ ] 较小变更A[ ] 较小变更B[ ]
报告日期

变更设计桩号、内容

变更设计前后工程数量及主要技术指 标
工程项目
单位
单价
原设计数 量
变更后
数 量
估计变更
费 用

变更设计情况（估计费用）

附件：

变更提出单位意见： 签字：
驻地理工程师意见： 签字：
设计代表意见： 签字：
总监办意见： 签字：
业主单位意见： 签字：
备注：1、如上述签署单位为变更提出单位，则不重复签署意见；
2、总监办意见栏为分管工程技术副总监或总监签署意见。
A-19
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
工程变更申请回执
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
递交单位

合 同 号

变更申请表编号

变更内容

时 限

总监办意见：1、
2、

备注：此件退回。

签发单位：
签发日期：
A-20
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
工 程 变 更 令
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
工程桩号、部位

变更等级
重大变更[ ] 较大变更[ ] 一般变更[ ] 较小变更A[ ] 较小变更B[ ]
变更理由及详细说明：
以此变更令估算数量为限，工程完工由驻地办据实计量。
清单号
变 更 项 目
单位
单价
变更数量
(+，-)
估计变更金额(元)

合计

总监理工程师：
日期：
业 主：
日期：
驻地监理工程师：
日期：
施工单位：
日期：
A-21
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
工 程 联 系 单
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
约定单位

被约单位

路线名称

工程项目

桩 号

日 期
年 月 日
联系内容：

签 发

递交日期
年 月 日
收件人

收件日期
年 月 日
签回意见：
签字： 日期： 年 月 日

A-22
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
工程奖励通知单
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
(单位名称):
(奖励内容)
总监办（驻地办）签发：

年

月

日

驻地办（承包人）：

年

月

日

特此通知
A-23
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
工程违约处罚通知单
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
(单位名称):
(处罚内容)
总监办（驻地办）签发：

年

月

日

驻地办（承包人）：

年

月

日

特此通知
A-24
贵州省公路局公路建设项目
杭瑞高速大兴至思南段
返 工 通 知 书
施工单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
您单位施工得