老年人用药特点与病例分析.ppt

老年人用药(ynyo)(ynyo)特点与病例分析第一页，共五十四页。n n目前我国老年人已达一亿以上。目前我国老年人已达一亿以上。6060岁以上者岁以上者在一些社区已超过人群在一些社区已超过人群1414。对老年人的医。对老年人的医疗保健是社区医院疗保健是社区医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)的重要任务的重要任务 第二页，共五十四页。n n根据几年前的资料，国内经卫生行政部门批根据几年前的资料，国内经卫生行政部门批准使用的西药已达准使用的西药已达40004000余种、中药制剂余种、中药制剂50005000余种余种n n与此同时，外国药物也在陆续进入中国市场。与此同时，外国药物也在陆续进入中国市场。一个病人同时使用几种甚至十多种药的情一个病人同时使用几种甚至十多种药的情况已不少见况已不少见n n近几年，商品近几年，商品(shngpn)(shngpn)(shngpn)(shngpn)药泛滥，一药多名，质药泛滥，一药多名，质量参差混乱量参差混乱 第三页，共五十四页。老年人用药老年人用药(yn yo)(yn yo)易倾向于过多易倾向于过多n n主观原因：主观原因：传统观念（无病也需传统观念（无病也需“保健保健”）公费医疗影响（不关心价格）公费医疗影响（不关心价格）洋保健品（深海鱼油、卵磷脂洋保健品（深海鱼油、卵磷脂）n n客观原因客观原因年老体弱年老体弱可能存在几种疾病可能存在几种疾病(jbng)(jbng)医务人员的问题（医务人员的问题（“尊重尊重”、不询问、不查体）、不询问、不查体）n n是否老年人都愿多用药？是否老年人都愿多用药？第四页，共五十四页。某医院某医院(yyun)(yyun)统计统计n n500500例住院老年患者，平均例住院老年患者，平均(pngjn)(pngjn)(pngjn)(pngjn)每人用药每人用药8-98-9种种,1/31/31010种，最多的种，最多的2525种种第五页，共五十四页。l l有关统计学资料：有关统计学资料：药物不良反应的发生率与药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有明显的关系同时用药种类多少有明显的关系(gun x)(gun x)(gun x)(gun x)。如。如19811981年报告了对近万病例的统计（唐镜波）：年报告了对近万病例的统计（唐镜波）：l l同时用药种类同时用药种类 5 5 不良反应发生率不良反应发生率 3.5%3.5%6 6 10 10.0%10 10.0%11 11 15 28.0%15 28.0%16 16 54.0%54.0%l年龄与发生率：年龄与发生率：606060岁岁 15.4%15.4%严峻现状严峻现状(xinzhung)(xinzhung)(xinzhung)(xinzhung):据统计据统计,老年人中同时用药老年人中同时用药1010种以种以上者占上者占43.643.6，其中，其中59.159.1为不合理用药。为不合理用药。此后年龄增加此后年龄增加1010岁，不良反应增加岁，不良反应增加3.3%3.3%第六页，共五十四页。类似类似(li s)(li s)报道：报道：n n同时用药同时用药1 1 5 5种，不良反应发生率种，不良反应发生率18.6%18.6%同时用药同时用药2020种，不良反应发生率种，不良反应发生率81.4%81.4%n n20%20%的不良反应与用药种类过多有关的不良反应与用药种类过多有关（基层医生（基层医生(yshng)(yshng)(yshng)(yshng)的病例？）的病例？）第七页，共五十四页。“药药”和和“毒毒”n n“药药”和和“毒毒”是一个事物的两个侧面是一个事物的两个侧面n n药是一种药是一种“能量能量”n n任何药都不可能完全任何药都不可能完全(wnqun)(wnqun)无毒副作用无毒副作用n n没有毒的东西就不是药没有毒的东西就不是药n n关键在于正确使用关键在于正确使用趋利避害趋利避害第八页，共五十四页。药物药物(yow)(yow)的相互作用十分复杂的相互作用十分复杂n n药物相互作用指在同一时间、或在有关药物相互作用指在同一时间、或在有关药物的半衰期内使用两种以上药物的半衰期内使用两种以上(yshng)(yshng)(yshng)(yshng)药物，药物，其中一种药会受另一或几种药的影响其中一种药会受另一或几种药的影响n n这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品n n相互作用包括：药相互作用包括：药-药作用，药药作用，药-机体作机体作用（药在机体内的吸收、分布、代谢、用（药在机体内的吸收、分布、代谢、排泄过程中发生的理化改变）及机体对排泄过程中发生的理化改变）及机体对药的敏感性，从而改变了它的药理或毒药的敏感性，从而改变了它的药理或毒理效应理效应第九页，共五十四页。n n随着药物种类的增多，作用随着药物种类的增多，作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)交错，患者交错，患者同时使用几种甚至多种药物的情况十分常同时使用几种甚至多种药物的情况十分常见，值得医务人员以及患者和家属普遍注见，值得医务人员以及患者和家属普遍注意意n n医生重视合理用药，是避免不良反应、提高医生重视合理用药，是避免不良反应、提高疗效和提高自己工作水平的重要环节疗效和提高自己工作水平的重要环节 第十页，共五十四页。n一些表面上看来互不相关的药物一些表面上看来互不相关的药物(yow)或食品，或食品，无论结果使药效降低或增高，如果医生对无论结果使药效降低或增高，如果医生对它不了解，都会导致意外的不良后果它不了解，都会导致意外的不良后果第十一页，共五十四页。医务人员的责任医务人员的责任(zrn)(zrn)n n首先是自己掌握有关知识首先是自己掌握有关知识n n然后是认负责地、深入浅出地然后是认负责地、深入浅出地对病人做解释工作对病人做解释工作n n用药是为了病人健康用药是为了病人健康(jinkng)(jinkng)，减药减药/停药也是为了病人健康停药也是为了病人健康(jinkng)(jinkng)（肾内科：主要任务之一是（肾内科：主要任务之一是“停药停药”）第十二页，共五十四页。药代动力学相互作用药代动力学相互作用只希望只希望(xwng)(xwng)(xwng)(xwng)有印象，认识其复杂关系有印象，认识其复杂关系 不可能全记住不可能全记住第十三页，共五十四页。案例案例(n l)(n l)1女性，女性，7070多岁，频发室早多岁，频发室早 胺碘酮胺碘酮0.2 tid0.2 tid 2d2d后后 qd qd 2w2w，出现，出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)病窦。收入院，停药观察病窦。收入院，停药观察 2 2月余后血中还能查出该药含量月余后血中还能查出该药含量n n为什么？为什么？第十四页，共五十四页。(一一)吸收吸收(xshu)(xshu)(xshu)(xshu)如地高辛、华法令、左旋甲状腺素遇考来烯胺，如地高辛、华法令、左旋甲状腺素遇考来烯胺，则形则形成络合体，减少成络合体，减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)吸收。地高辛遇普鲁本辛，则吸收。地高辛遇普鲁本辛，则因肠蠕动减弱而吸收增多；遇灭吐灵（胃复安），肠因肠蠕动减弱而吸收增多；遇灭吐灵（胃复安），肠蠕动加快而吸收减少蠕动加快而吸收减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)。n n1 1胃肠胃肠pHpH改变改变 西米替丁、西米替丁、H H2 2 2 2受体阻滞剂使受体阻滞剂使 pH pH上上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素生物利用升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素生物利用度降低度降低30%-40%30%-40%。n n2 2 2 2制酸剂、活性碳及吸附剂制酸剂、活性碳及吸附剂制酸剂、活性碳及吸附剂制酸剂、活性碳及吸附剂 铁、磷酸钙影响四环素铁、磷酸钙影响四环素吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、华法令、阿斯匹林、保太收。消胆胺减少地高辛、华法令、阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中药含鞣酸，影响四环素、松及甲状腺素吸收。某些中药含鞣酸，影响四环素、奎宁、地高辛吸收奎宁、地高辛吸收第十五页，共五十四页。n n3 3胃肠蠕动改变胃肠蠕动改变 大多数药物在小肠上段大多数药物在小肠上段吸收。阿托品、吗啡、普鲁本辛减少肠蠕动，吸收。阿托品、吗啡、普鲁本辛减少肠蠕动，延缓药物吸收，但总量可能增加；胃复安使延缓药物吸收，但总量可能增加；胃复安使蠕动加快吸收减少蠕动加快吸收减少n n4 4，黏膜损伤，黏膜损伤 细胞毒类抗肿瘤药损伤黏膜，细胞毒类抗肿瘤药损伤黏膜，可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸收。广可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸收。广谱抗生素破坏肠道正常菌群，可致口服避孕谱抗生素破坏肠道正常菌群，可致口服避孕药失效，却致地高辛分解代谢缓慢药失效，却致地高辛分解代谢缓慢(hunmn)(hunmn)(hunmn)(hunmn)而血而血药浓度上升药浓度上升第十六页，共五十四页。n n5 5食物食物 可延缓药物可延缓药物(yow)(yow)(yow)(yow)吸收过程（总量大吸收过程（总量大多不变）。多不变）。阻滞剂、呋喃旦丁、安体舒阻滞剂、呋喃旦丁、安体舒通、苯妥因钠饭后吸收好，可能因饭后肠通、苯妥因钠饭后吸收好，可能因饭后肠道道 pH pH变化使溶出度改善。饭后口服抗生素变化使溶出度改善。饭后口服抗生素药效大减药效大减(至少间隔至少间隔1h)1h)。腹泻使缓释剂吸收。腹泻使缓释剂吸收减少，避孕药失效。胃切除使乙胺丁醇、减少，避孕药失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁吸收减少，而头孢霉素、左旋多巴奎尼丁吸收减少，而头孢霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些药吸收药吸收第十七页，共五十四页。（二）蛋白（二）蛋白(dnbi)(dnbi)结合率结合率n n药物与蛋白结合时无药理活性，为储存状态，药物与蛋白结合时无药理活性，为储存状态，饱和后可被他药置换。有些结合率高的药，饱和后可被他药置换。有些结合率高的药，如治疗甲亢的硫脲、口服降糖药甲磺丁脲如治疗甲亢的硫脲、口服降糖药甲磺丁脲（结合率（结合率98%98%）、抗凝剂华法令）、抗凝剂华法令(flng)(flng)(flng)(flng)（结合（结合率率99%99%），如因他药置换而结合率降低，则），如因他药置换而结合率降低，则血浓度可骤升血浓度可骤升（老年人的血浆蛋白减少）（老年人的血浆蛋白减少）第十八页，共五十四页。（三）代谢（三）代谢(dixi)(dixi)影响影响多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解解毒），以利自肾排泄解毒），以利自肾排泄肝内代谢主要通过酶的作用肝内代谢主要通过酶的作用1 1、“酶诱导酶诱导”-”-耐药耐药有的药物刺激有的药物刺激(cj)(cj)(cj)(cj)肝脏产生代谢酶（最大作用肝脏产生代谢酶（最大作用在在2-32-3周内），酶活性升高使药浓度及药效周内），酶活性升高使药浓度及药效下降，临床表现为下降，临床表现为“耐药耐药”第十九页，共五十四页。“酶诱导酶诱导(yudo)(yudo)(yudo)(yudo)”举例举例n某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难以入睡，便生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕了。医生告服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕了。医生告诉她，安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对诉她，安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍可能怀孕。服用避孕药，但仍可能怀孕。n常见常见(chn jin)(chn jin)的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等n nDDTDDT、666666、烟、酒、环境污染也有、烟、酒、环境污染也有酶诱导酶诱导作用作用作用作用（由此？）第二十页，共五十四页。n n2.2.“酶抑制酶抑制”有的有的有的有的药药物会减弱肝物会减弱肝物会减弱肝物会减弱肝酶酶活性，与其他活性，与其他活性，与其他活性，与其他药药物合用物合用物合用物合用时时，会相，会相，会相，会相对对(xingdu)(xingdu)(xingdu)(xingdu)增增增增强强合用合用合用合用药药物的作用，延物的作用，延物的作用，延物的作用，延长长其作用其作用其作用其作用时间时间 如西米替丁抑制如西米替丁抑制如西米替丁抑制如西米替丁抑制5FU5FU5FU5FU（5-5-5-5-氟脲嘧啶）代谢，使其作用加强；氟脲嘧啶）代谢，使其作用加强；氟脲嘧啶）代谢，使其作用加强；氟脲嘧啶）代谢，使其作用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代谢；异异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代谢；异异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代谢；异异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代谢；异烟肼、红霉素、异搏定抑制卡马西平代谢，结果均可使烟肼、红霉素、异搏定抑制卡马西平代谢，结果均可使烟肼、红霉素、异搏定抑制卡马西平代谢，结果均可使烟肼、红霉素、异搏定抑制卡马西平代谢，结果均可使药浓度升高，致中毒药浓度升高，致中毒药浓度升高，致中毒药浓度升高，致中毒n n酶抑制速度比酶诱导快，约只需酶抑制速度比酶诱导快，约只需酶抑制速度比酶诱导快，约只需酶抑制速度比酶诱导快，约只需5 5 5 5个半衰期个半衰期个半衰期个半衰期常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、西米替丁、西米替丁、西米替丁、西米替丁、甲苯磺甲苯磺丁脲、对氨水杨酸、磺胺苯吡唑、华法林等丁脲、对氨水杨酸、磺胺苯吡唑、华法林等第二十一页，共五十四页。n n3.3.3.3.首过效应首过效应首过效应首过效应（First Pass EffectFirst Pass Effect）又称第一关卡效）又称第一关卡效应。口服药物在胃肠道吸收后，经门静脉到肝脏，应。口服药物在胃肠道吸收后，经门静脉到肝脏，在通过粘膜及肝脏时极易代谢灭活，在第一次通过在通过粘膜及肝脏时极易代谢灭活，在第一次通过肝脏时大部分被破坏，进入血液循环的有效药量减肝脏时大部分被破坏，进入血液循环的有效药量减少，药效少，药效(yo xio)(yo xio)(yo xio)(yo xio)降低降低n n如如如如阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅30%30%30%30%进入血进入血进入血进入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减少循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减少循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减少循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减少阻滞阻滞阻滞阻滞剂和利多卡因的首过效应，使其作用增强。反之，增加肝剂和利多卡因的首过效应，使其作用增强。反之，增加肝剂和利多卡因的首过效应，使其作用增强。反之，增加肝剂和利多卡因的首过效应，使其作用增强。反之，增加肝血流量的药则使其他药的肝脏代谢增加，药效下降血流量的药则使其他药的肝脏代谢增加，药效下降血流量的药则使其他药的肝脏代谢增加，药效下降血流量的药则使其他药的肝脏代谢增加，药效下降n n非口服药物（舌下非口服药物（舌下非口服药物（舌下非口服药物（舌下/皮肤皮肤皮肤皮肤/肛门肛门肛门肛门/静脉）剂量较小。静脉）剂量较小。静脉）剂量较小。静脉）剂量较小。为什么？为什么？为什么？为什么？第二十二页，共五十四页。（四）排泄过程（四）排泄过程(guchng)(guchng)的药物相互作用的药物相互作用大多数药物自尿及胆汁大多数药物自尿及胆汁(dnzh)(dnzh)(dnzh)(dnzh)排出。干扰肾血流排出。干扰肾血流量可影响药物自肾排除。量可影响药物自肾排除。1 1尿尿pHpH改变改变 许多弱酸性药在高许多弱酸性药在高pHpH时为离子时为离子化和不溶于脂肪。故不能经肾小管重吸收而化和不溶于脂肪。故不能经肾小管重吸收而留在尿内（随尿流排出）。反之，弱有机硷留在尿内（随尿流排出）。反之，弱有机硷在低在低pHpH尿中为离子化，故均排泄快尿中为离子化，故均排泄快第二十三页，共五十四页。n n2 2肾小管主动分泌肾小管主动分泌可互相竞争。如丙磺舒可互相竞争。如丙磺舒与青霉素共用与青霉素共用(n yn)(n yn)(n yn)(n yn)，则前者排出减少，药，则前者排出减少，药效增高。双香豆素与醋磺乙脲共用效增高。双香豆素与醋磺乙脲共用(n yn)(n yn)(n yn)(n yn)则则后者浓度上升（引起低血糖）。保太松与后者浓度上升（引起低血糖）。保太松与氯磺丙脲共用氯磺丙脲共用(n yn)(n yn)(n yn)(n yn)，也引起同样后果，也引起同样后果n n3 3肾血流量改变肾血流量改变n n4 4胆汁排泄改变胆汁排泄改变 第二十四页，共五十四页。药效学相互作用药效学相互作用：n降压降压(jin y)药和利尿剂（加强降压药和利尿剂（加强降压(jin y)）n磺胺和增效剂（加强抗菌）磺胺和增效剂（加强抗菌）n异烟肼使苯妥因钠作用增高异烟肼使苯妥因钠作用增高n制酸剂加奶制品导致四环素作用降低制酸剂加奶制品导致四环素作用降低n华法令加利血平致前者的抗凝作用下降华法令加利血平致前者的抗凝作用下降n华法令加保太松则前者的抗凝作用增高华法令加保太松则前者的抗凝作用增高n第二十五页，共五十四页。怎样怎样(znyng)(znyng)正确理解说明书正确理解说明书n n有两种不同类型有两种不同类型n n声称毒副作用多的，不一定声称毒副作用多的，不一定(ydng)(ydng)不好不好声称声称“无毒副作用无毒副作用”的，不一定的，不一定(ydng)(ydng)好好n n要重视毒副反应的发生率要重视毒副反应的发生率n n要重视剂量、用法和相互作用要重视剂量、用法和相互作用第二十六页，共五十四页。老年老年(lonin)(lonin)退行性改变退行性改变n n老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性改老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性改老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性改老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性改变变变变n n解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质(shzh)(shzh)(shzh)(shzh)细胞和细胞和细胞和细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加间质细胞的脂肪退行性改变）增加间质细胞的脂肪退行性改变）增加间质细胞的脂肪退行性改变）增加n n由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降基本上呈线性。若以下降基本上呈线性。若以3030岁为身体最佳功能状态的岁为身体最佳功能状态的基点（基点（100%100%），以），以6060岁为老年，以岁为老年，以100100岁为高寿，可岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：大体上得出以下参考数据：第二十七页，共五十四页。60岁岁 100岁岁 基础代谢基础代谢 -8%-20%体液体液(ty)(ty)总量总量 -10%-25%心输出量（休息时）心输出量（休息时）-20%-45%肾血流量肾血流量 -30%-65%肺功能肺功能 -30%-70%肝血流量肝血流量 -30%-60%以以3030岁为岁为100%100%，随年龄增加，随年龄增加(zngji)(zngji)(zngji)(zngji)，功能降低，功能降低第二十八页，共五十四页。老年人的药代动力学特征老年人的药代动力学特征(tzhng)(tzhng)：1 1，吸收，吸收 由于消化系统各器官的萎缩由于消化系统各器官的萎缩(wi su)(wi su)(wi su)(wi su)和血流量和血流量减少，可能导致吸收缓慢和减少。但由于胃减少，可能导致吸收缓慢和减少。但由于胃肠蠕动减弱，药物在胃肠道的停留时间延长，肠蠕动减弱，药物在胃肠道的停留时间延长，也可能使药物吸收的总量增加。其也可能使药物吸收的总量增加。其总体结果总体结果不一不一，依据上述改变中以何者为主而定，依据上述改变中以何者为主而定第二十九页，共五十四页。2.2.分布分布 一般说，一般说，3030岁时体重中非脂肪成分最高，岁时体重中非脂肪成分最高，其后随年龄增高而降低；而脂肪成分则逐其后随年龄增高而降低；而脂肪成分则逐年增加，女性比男性更明显。老年人肌肉年增加，女性比男性更明显。老年人肌肉量减少，脂肪量增加，使不同药物的体内量减少，脂肪量增加，使不同药物的体内分布情况分布情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)改变，大多数是改变，大多数是分布容积减分布容积减小小，故血药浓度增高。此外，与蛋白质的，故血药浓度增高。此外，与蛋白质的结合率也与年轻人不同结合率也与年轻人不同第三十页，共五十四页。3.3.代谢代谢 肝脏是许多药物通过代谢，降解失活和消除肝脏是许多药物通过代谢，降解失活和消除毒性的器官。毒性的器官。2525岁以后，岁以后，肝血流量每年减少肝血流量每年减少0.5%-1.5%0.5%-1.5%，6565岁时仅年轻人的岁时仅年轻人的40%-50%40%-50%，9090岁则仅岁则仅30%30%。老年人的肝血流量减少，加上肝。老年人的肝血流量减少，加上肝实质细胞减少、酶活性降低，使药物不易被实质细胞减少、酶活性降低，使药物不易被分解失活，血药浓度下降分解失活，血药浓度下降(xijing)(xijing)(xijing)(xijing)缓慢，药效增缓慢，药效增高，容易因过量而中毒高，容易因过量而中毒第三十一页，共五十四页。4.4.排泄排泄 药物的清除（排泄），除少数通过胆道入肠药物的清除（排泄），除少数通过胆道入肠随粪便排出外，主要通过肾脏排出体外。随随粪便排出外，主要通过肾脏排出体外。随着年龄增高，老年人的着年龄增高，老年人的肾单位逐渐肾单位逐渐(zhjin)(zhjin)(zhjin)(zhjin)减少减少，肾脏重量也减轻肾脏重量也减轻10%-20%10%-20%，4040岁以后肾血流量岁以后肾血流量每年减少每年减少1.5%-1.9%1.5%-1.9%，6565岁老年人的肾血流量岁老年人的肾血流量仅及年轻人的仅及年轻人的40%-50%40%-50%。肾小球滤过率也下降。肾小球滤过率也下降50%50%。这些改变，导致肾功能减退，使药物清。这些改变，导致肾功能减退，使药物清除减慢除减慢第三十二页，共五十四页。案例案例(n l)(n l)1-结论？结论？女性，女性，7070多岁，频发室早多岁，频发室早 胺碘酮胺碘酮0.2 tid0.2 tid 2d2d后后 qd qd 2w2w，出现病窦。，出现病窦。收入收入(shur)(shur)(shur)(shur)院，停药观察院，停药观察 2 2月余后血中还能查出该药含量月余后血中还能查出该药含量n为什么？为什么？1 1，胺碘酮半衰期长胺碘酮半衰期长2 2，老年人肝血流量，老年人肝血流量第三十三页，共五十四页。老年人和年轻人药代动力学的差异老年人和年轻人药代动力学的差异(chy)(chy)（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）药名药名药名药名 半衰期（小时半衰期（小时半衰期（小时半衰期（小时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)）肾清除率（肾清除率（肾清除率（肾清除率（ml/min/kgml/min/kgml/min/kgml/min/kg）美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 3.5 3.5 3.5 3.5（5.05.05.05.0）地高辛地高辛地高辛地高辛 51 51 51 51 （73737373）1.11 1.11 1.11 1.11（0.830.830.830.83）头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉 1.57 1.57 1.57 1.57（3.133.133.133.13）1.11 1.11 1.11 1.11（0.570.570.570.57）头孢拉定头孢拉定头孢拉定头孢拉定 0.53 0.53 0.53 0.53（1.21.21.21.2）5.04 5.04 5.04 5.04（2.032.032.032.03）四环素四环素四环素四环素 3.5 3.5 3.5 3.5（4.54.54.54.5）青霉素（青霉素（青霉素（青霉素（iviviviv）0.55 0.55 0.55 0.55（1.01.01.01.0）氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素 1.5 1.5 1.5 1.5（2.672.672.672.67）链霉素链霉素链霉素链霉素 5.2 5.2 5.2 5.2（8.48.48.48.4）地西泮地西泮地西泮地西泮 32 32 32 32 （74747474）苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥 71 71 71 71 （107107107107）第三十四页，共五十四页。n n通常，对药品做一期临床试验时，是以青中通常，对药品做一期临床试验时，是以青中年健康人为试验对象年健康人为试验对象n n二期临床验证虽然可用于不同性别年龄患者，二期临床验证虽然可用于不同性别年龄患者，但其设定剂量多仍以青中年人为准但其设定剂量多仍以青中年人为准n n这种所谓这种所谓“常用剂量常用剂量”是否适宜用于老年人，是否适宜用于老年人，是一个值得特别注意的问题是一个值得特别注意的问题。否则。否则(fuz)(fuz)很难很难避免过量中毒避免过量中毒第三十五页，共五十四页。n n阿斯匹林用于抗血小板，虽已是结论性的意阿斯匹林用于抗血小板，虽已是结论性的意见，但由于冠心病患者中男性大大超过女见，但由于冠心病患者中男性大大超过女性，许多临床研究都主要是从男性患者中性，许多临床研究都主要是从男性患者中总结出来的，它总结出来的，它是否同样适用于女性，效是否同样适用于女性，效果及剂量完全相同果及剂量完全相同，尚值得进一步观察，尚值得进一步观察n n同样，在人群年龄组成上，以往老龄人口比同样，在人群年龄组成上，以往老龄人口比率小，大多数早已率小，大多数早已(zoy)(zoy)上市、广泛用于临床上市、广泛用于临床的老药，人们的经验也主要从青中年人身的老药，人们的经验也主要从青中年人身上积累而得。其后也逐渐发现，上积累而得。其后也逐渐发现，这些经验这些经验并不完全适用于老年人并不完全适用于老年人第三十六页，共五十四页。关于关于(guny)(guny)洋地黄使用剂量问题洋地黄使用剂量问题n n比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，衰患者，原建议地高辛初始剂量为，衰患者，原建议地高辛初始剂量为，衰患者，原建议地高辛初始剂量为，0.250.250.250.25毫克每天毫克每天毫克每天毫克每天3-43-43-43-4次，一般估计次，一般估计次，一般估计次，一般估计3-43-43-43-4天达天达天达天达“负荷量负荷量负荷量负荷量”或或或或“化量化量化量化量”，继以每，继以每，继以每，继以每天天天天0.25-0.50.25-0.50.25-0.50.25-0.5毫克维持毫克维持毫克维持毫克维持n n但这种用法对老年人是不可行、甚至是危险的但这种用法对老年人是不可行、甚至是危险的 老年老年老年老年人口服该药后，吸收人口服该药后，吸收人口服该药后，吸收人口服该药后，吸收(xshu)(xshu)(xshu)(xshu)虽较缓慢，但生物利用度（反映虽较缓慢，但生物利用度（反映虽较缓慢，但生物利用度（反映虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收吸收吸收吸收(xshu)(xshu)(xshu)(xshu)的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒 第三十七页，共五十四页。n n老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比年轻人约低比年轻人约低35%35%，相对缺血。加上心肌老，相对缺血。加上心肌老化及起搏传导组织的退行性改变，原本就化及起搏传导组织的退行性改变，原本就有起搏传导缓慢的趋势，洋地黄的正常药有起搏传导缓慢的趋势，洋地黄的正常药效作用即可使其进一步加重效作用即可使其进一步加重(jizhng)(jizhng)(jizhng)(jizhng)。因而，。因而，老年人的洋地黄治疗窗更小。如果同时使老年人的洋地黄治疗窗更小。如果同时使用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒性反应的出现率必将进一步增高性反应的出现率必将进一步增高 第三十八页，共五十四页。n n鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛例如在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛0.250.25毫克每天毫克每天2 2次次 3 3天；或每天天；或每天3 3次次 2 2 2 2天，其后每天天，其后每天天，其后每天天，其后每天1 1 1 1次次次次0.250.250.250.25毫克。一周后复诊，再根据病情调整剂量。多数维毫克。一周后复诊，再根据病情调整剂量。多数维毫克。一周后复诊，再根据病情调整剂量。多数维毫克。一周后复诊，再根据病情调整剂量。多数维持量为每天持量为每天持量为每天持量为每天0.1250.1250.1250.125毫克而并非毫克而并非毫克而并非毫克而并非0.250.250.250.25毫克。毫克。毫克。毫克。即，其剂量约即，其剂量约仅年轻人的仅年轻人的1/2-2/31/2-2/3n n对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊观察对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊观察室、病房或重症监护室，对急重患者，常须缩短给药室、病房或重症监护室，对急重患者，常须缩短给药频度，以期尽快起效。此时，医生应充分了解以上特频度，以期尽快起效。此时，医生应充分了解以上特点，加强观察，严格控制给药总量点，加强观察，严格控制给药总量n n上述上述(shngsh)(shngsh)(shngsh)(shngsh)原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药第三十九页，共五十四页。n n地高辛的治疗作用会因十几种药物地高辛的治疗作用会因十几种药物(yow)(yow)和药和药物物(yow)(yow)以外各种因素与它发生相互作用，而以外各种因素与它发生相互作用，而在药代动力学和药效学上受到各种不同影在药代动力学和药效学上受到各种不同影响响n n几乎可以说，以任何药为中心都可发现它和几乎可以说，以任何药为中心都可发现它和许多其他药之间也存在着相互作用。由此许多其他药之间也存在着相互作用。由此交织出的错综复杂关系，确是一般临床医交织出的错综复杂关系，确是一般临床医生难以完全搞清楚的生难以完全搞清楚的第四十页，共五十四页。案例案例(n l)(n l)(n l)(n l)2 2n n男性男性7777岁，持续性房颤，用地高辛岁，持续性房颤，用地高辛0.1250.125毫毫克克/日维持良好日维持良好n n因呼吸道感染用红霉素因呼吸道感染用红霉素3 3天出现严重心律失天出现严重心律失常。检查发现常。检查发现(fxin)(fxin)(fxin)(fxin)洋地黄血药浓度明显升高洋地黄血药浓度明显升高为什么？为什么？第四十一页，共五十四页。案例案例(n l)(n l)(n l)(n l)3 3n n男性男性8484岁，持续性房颤，用地高辛岁，持续性房颤，用地高辛0.1250.125毫毫克克(ho k)(ho k)(ho k)(ho k)/日维持良好。门诊医生检查认为心日维持良好。门诊医生检查认为心室率偏快（室率偏快（114/114/分）。给予阿替洛尔（氨酰分）。给予阿替洛尔（氨酰心安）心安）6.25mg6.25mg一次，其后心室率一次，其后心室率70-80/70-80/分。分。嘱阿替洛尔嘱阿替洛尔3.125mg bid3.125mg bid。n n3 3天后，病人因头晕胸闷来诊，心电图示：天后，病人因头晕胸闷来诊，心电图示：窦房阻滞窦房阻滞3-53-5秒秒n n收入病房收入病房 医生有没有错？医生有没有错？第四十二页，共五十四页。案例案例(n l)(n l)(n l)(n l)4 4n n女性女性7575岁岁 胆囊炎胆囊炎 发热发热3939 C C 连续用头孢吡连续用头孢吡圬（圬（4 4代头孢）代头孢）iviv 5 5日后，体温正常，但出日后，体温正常，但出现腹泻，现腹泻，1010多次多次/日，蛋花样便。经治医生日，蛋花样便。经治医生仍不停药仍不停药n n对吗？对吗？n n该药特性：极广谱（该药特性：极广谱（G G）肾排泄）肾排泄n n问题：问题：1 1，是否必须，是否必须(bx)(bx)(bx)(bx)用？用？2 2，不良反应性质？，不良反应性质？第四十三页，共五十四页。n n一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不很药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不很药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不很药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，还在服多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，还在服多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，还在服多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，还在服用其他什么药用其他什么药用其他什么药用其他什么药n n例如：例如：例如：例如：因心血管病服用因心血管病服用阻滞剂的人，可因临时的呼阻滞剂的人，可因临时的呼吸道感染引起哮喘，因而吸道感染引起哮喘，因而(yn r)(yn r)(yn r)(yn r)用了交感神经兴奋药，用了交感神经兴奋药，致使血压升高；或因胃肠病而用了致使血