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老年患者营养病例老年患者营养病例(bngl)(bngl)分分享享第一页，共三十七页。老年医学定义老年医学定义(dngy)老年医学老年医学(Geriatrics)(Geriatrics)是研究老年人疾病相关的临床医学、康是研究老年人疾病相关的临床医学、康复治疗学、社会心理学和预防医学，是老年学和医学的分支。复治疗学、社会心理学和预防医学，是老年学和医学的分支。老年学（老年学（GerontologyGerontology）：研究老年人健康、社会、经济、行为和环）：研究老年人健康、社会、经济、行为和环境境(hunjng)(hunjng)所有相关方面的科学。所有相关方面的科学。(WHO Chronicle 1974;28:487-494)(WHO Chronicle 1974;28:487-494)第二页，共三十七页。老年病特点老年病特点(tdin)病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病临床症状不典型，没有特异性表现临床症状不典型，没有特异性表现临床症状不典型，没有特异性表现临床症状不典型，没有特异性表现,隐伏性发作隐伏性发作隐伏性发作隐伏性发作,易漏诊易漏诊易漏诊易漏诊伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性肝伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性肝伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性肝伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥疮等综肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥疮等综肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥疮等综肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥疮等综合症合症合症合症多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险丰富的社会阅历丰富的社会阅历丰富的社会阅历丰富的社会阅历(yul)(yul)(yul)(yul)形成特有的价值观和世界观形成特有的价值观和世界观形成特有的价值观和世界观形成特有的价值观和世界观不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注 上述原因导致必须多学科团队治疗；根据评估标准评上述原因导致必须多学科团队治疗；根据评估标准评上述原因导致必须多学科团队治疗；根据评估标准评上述原因导致必须多学科团队治疗；根据评估标准评价治疗效果；应当早期康复治疗预防功能下降；制定出院计价治疗效果；应当早期康复治疗预防功能下降；制定出院计价治疗效果；应当早期康复治疗预防功能下降；制定出院计价治疗效果；应当早期康复治疗预防功能下降；制定出院计划，使之顺利回归社区。划，使之顺利回归社区。划，使之顺利回归社区。划，使之顺利回归社区。第三页，共三十七页。健康促进，预防疾病；健康促进，预防疾病；早期发现和治疗疾病；早期发现和治疗疾病；早期康复干预早期康复干预,保护功能少受损害；保护功能少受损害；制定可行目标制定可行目标,支持支持(zhch)(zhch)患者尽早回患者尽早回归家庭和社会；归家庭和社会；全面关怀和支持临终病人。全面关怀和支持临终病人。注注重重(z zh h z zh h n ng g)老老年年病病整整合合管管理理老年医学的原则(yunz)(yunz)第四页，共三十七页。老年医学与内科学老年医学与内科学(kxu)区别区别内科学内科学老年医学老年医学定义定义关注器官、系统疾病关注器官、系统疾病关注整个人体关注整个人体各年龄段各年龄段一般一般70岁以上岁以上病因病因单器官、单因素单器官、单因素多器官、多因素多器官、多因素治疗目的治疗目的治疗疾病治疗疾病功能康复功能康复评估与评价方法评估与评价方法治愈、好转、恶化、死亡治愈、好转、恶化、死亡综合功能评估综合功能评估诊断治疗模式诊断治疗模式专业细分专业细分多学科模式多学科模式依靠循症指南依靠循症指南高高低、个体化低、个体化治疗团队治疗团队低低高高管理方法管理方法疾病管理疾病管理个案管理个案管理依靠康复护理依靠康复护理低低高高依靠社会支持依靠社会支持低低高高第五页，共三十七页。老年病医生老年病医生(yshng)任务任务全面的评估和管理老年病人，如：医院，门诊，社区中心，全面的评估和管理老年病人，如：医院，门诊，社区中心，Day hospitalDay hospital，Nursing homeNursing home；诊断和治疗各种急性病人；诊断和治疗各种急性病人；诊断和管理老年综合症诊断和管理老年综合症,如：骨折，痴呆，运动障碍和失禁；如：骨折，痴呆，运动障碍和失禁；评估合并有精神因素的老年患者；评估合并有精神因素的老年患者；参与多学科小组并起到重要作用；参与多学科小组并起到重要作用；实施康复治疗，掌握残疾，损害和活动受限之间的关系；实施康复治疗，掌握残疾，损害和活动受限之间的关系；掌握影响老人疾病表现，疾病愈进展和愈后的生理变化；掌握影响老人疾病表现，疾病愈进展和愈后的生理变化；了解老人急慢性病用药原则和老龄、疾病（如肝肾功能障碍）对了解老人急慢性病用药原则和老龄、疾病（如肝肾功能障碍）对药效，药代动力学的影响和常见药效，药代动力学的影响和常见(chn jin)(chn jin)的药物副反应。的药物副反应。第六页，共三十七页。老年危重症患者是老年科的一个重要组成部分，所以针对老年危重症患者是老年科的一个重要组成部分，所以针对来自重症医学病房抢救成功的重危重症患者后续治疗成为我科来自重症医学病房抢救成功的重危重症患者后续治疗成为我科的一项重要课题。的一项重要课题。重症患者处于严重重症患者处于严重(ynzhng)(ynzhng)的应激状态，呈现明显的高的应激状态，呈现明显的高分解、高动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，分解、高动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氮平衡加重。如得不到合理及时的营养补充，会出现不同负氮平衡加重。如得不到合理及时的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官结构与功能，最终导致不良预程度的蛋白质消耗，影响器官结构与功能，最终导致不良预后。后。对重症患者的营养支持，并不是单纯提供营养，尤其不对重症患者的营养支持，并不是单纯提供营养，尤其不必强调满足热量的需要，只要能使细胞获得所需的营养底物必强调满足热量的需要，只要能使细胞获得所需的营养底物已进行接近正常的代谢，维持其功能，就可改善患者的临床已进行接近正常的代谢，维持其功能，就可改善患者的临床结局。结局。第七页，共三十七页。病例病例(bngl)特点特点 患者周某某，男性，患者周某某，男性，8181岁，因岁，因“腹部胀痛腹部胀痛3 3天天”于于20172017年年5 5月月1515日日入院。入院。既往有高血压病史既往有高血压病史2020余年余年(ynin)(ynin)，最高，最高190/90mmHg,190/90mmHg,平时血压控平时血压控制可制可.10.10年前因年前因“急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死”，在我院行，在我院行PCIPCI，植入，植入4 4枚支架。枚支架。目前自服目前自服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔、缬沙坦氢氯噻嗪、硝苯地平控释片、单硝酸异山梨酯、尼可地尔、曲美缬沙坦氢氯噻嗪、硝苯地平控释片、单硝酸异山梨酯、尼可地尔、曲美他嗪、螺内酯他嗪、螺内酯”等药物治疗。脑梗死病史等药物治疗。脑梗死病史1111年，遗留年，遗留“右下肢活动不灵右下肢活动不灵”。20052005年因年因“小肠间质瘤小肠间质瘤”行行“小肠部分切除术小肠部分切除术”。第八页，共三十七页。病例病例(bngl)特点特点现病史现病史:患者大约患者大约3 3天前活动后出现天前活动后出现(chxin)(chxin)腹痛，为胀痛，呈腹痛，为胀痛，呈持续性，阵发性加剧，疼痛难以忍受，以下腹部为主，伴有持续性，阵发性加剧，疼痛难以忍受，以下腹部为主，伴有大汗，伴肛门停止排气、排便，有恶心，无呕吐；伴有间断大汗，伴肛门停止排气、排便，有恶心，无呕吐；伴有间断性头晕，有视物不清，烦躁不安，无肢体活动障碍，患者发性头晕，有视物不清，烦躁不安，无肢体活动障碍，患者发病后就诊于我院普外科门诊，腹部平片示病后就诊于我院普外科门诊，腹部平片示“腹部肠管局部扩腹部肠管局部扩张积气，胆囊窝区域多发斑片状高密度灶，胆囊结石？张积气，胆囊窝区域多发斑片状高密度灶，胆囊结石？”，腹部及腹主动脉彩超示腹部及腹主动脉彩超示“肝囊肿，胆囊结石（充满型），腹肝囊肿，胆囊结石（充满型），腹部实性包块，腹主动脉粥样硬化并斑块形成部实性包块，腹主动脉粥样硬化并斑块形成”，门诊以，门诊以“腹腹痛原因待查痛原因待查”收入我院重症医学科收入我院重症医学科.第九页，共三十七页。病例病例(bngl)特点特点 入院查体：入院查体：T36.5 T36.5，P98P98次次/分，分，R23R23次次/分，分，Bp123/58mmHgBp123/58mmHg。老年男性，神志清，精神差，平车入病房。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存老年男性，神志清，精神差，平车入病房。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧面纹对称，伸舌居中在，双侧面纹对称，伸舌居中(jzhng)(jzhng)，颈静脉无充盈，胸廓双侧对称，双侧肋，颈静脉无充盈，胸廓双侧对称，双侧肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，语音震颤正常，未触及胸膜摩擦感，双侧肺部间隙正常，双侧呼吸运动对称，语音震颤正常，未触及胸膜摩擦感，双侧肺部叩诊清音，未及干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩叩诊清音，未及干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩擦感，未触及心脏震颤，叩诊心浊音界正常，心率擦感，未触及心脏震颤，叩诊心浊音界正常，心率9898次次/分，心律齐，心音低钝，分，心律齐，心音低钝，各瓣膜未闻及杂音，腹部膨隆，右腹部可见一长约各瓣膜未闻及杂音，腹部膨隆，右腹部可见一长约10cm10cm的纵行手术疤痕及一长约的纵行手术疤痕及一长约4cm4cm斜斜行手术瘢痕。肝脾肋下未触及。右侧腰背部可见大小约行手术瘢痕。肝脾肋下未触及。右侧腰背部可见大小约20cm*30cm20cm*30cm的皮肤瘀斑，右下的皮肤瘀斑，右下腹可触及约腹可触及约8cm*10cm8cm*10cm大小包块，质硬，表面光滑，能推动，无触痛。下腹压痛大小包块，质硬，表面光滑，能推动，无触痛。下腹压痛及反跳痛。叩诊鼓音，肠鸣音较弱，双下肢无水肿，皮温较低，双侧巴氏征阴及反跳痛。叩诊鼓音，肠鸣音较弱，双下肢无水肿，皮温较低，双侧巴氏征阴性。性。第十页，共三十七页。病例病例(bngl)(bngl)特点特点血常规血常规D D二聚体：二聚体：15.83mg/L15.83mg/L，NT-proBNP:2331ng/LNT-proBNP:2331ng/L，血沉，血沉(xuchn)(xuchn)：61mm/h61mm/h，降钙素原：，降钙素原：2.61ng/ml2.61ng/ml结果结果单位单位参考范围参考范围白细胞计数白细胞计数14.63109/L3.50-9.50中性粒细胞百分中性粒细胞百分比比89.40%50.00-70.00中性粒细胞计数中性粒细胞计数13.08109/L3-6淋巴细胞计数淋巴细胞计数0.440109/L1.0003.000红细胞计数红细胞计数2.681012/L3.85.1血小板计数血小板计数97109/L125-350第十一页，共三十七页。病例病例(bngl)(bngl)特点特点生化指标生化指标结果结果肌钙蛋白肌钙蛋白I I0.040.04ng/Lng/L 空腹血糖空腹血糖6.50 6.50 mmol/L mmol/L 甘油三酯甘油三酯1.01 1.01 mmol/L mmol/L 总胆固醇总胆固醇 3.693.69 mmol/Lmmol/L高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 1.571.57mmol/Lmmol/L低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇1.541.54mmol/Lmmol/L极低密度脂蛋白胆固醇极低密度脂蛋白胆固醇0.46 0.46 mmol/Lmmol/L超敏超敏CRPCRP65.565.5mg/Lmg/L肌酸激酶肌酸激酶9292U/LU/L肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶1616U/LU/L乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶663663U/LU/L第十二页，共三十七页。病例病例(bngl)(bngl)特点特点生化指标生化指标结果结果肌钙蛋白肌钙蛋白I I0.040.04ng/Lng/L 空腹血糖空腹血糖6.50 6.50 mmol/L mmol/L 甘油三酯甘油三酯1.01 1.01 mmol/L mmol/L 总胆固醇总胆固醇 3.693.69 mmol/Lmmol/L高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 1.571.57mmol/Lmmol/L低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇1.541.54mmol/Lmmol/L极低密度脂蛋白胆固醇极低密度脂蛋白胆固醇0.46 0.46 mmol/Lmmol/L超敏超敏CRPCRP65.565.5mg/Lmg/L肌酸激酶肌酸激酶9292U/LU/L肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶1616U/LU/L乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶663663U/LU/L第十三页，共三十七页。病例病例(bngl)(bngl)特点特点血气血气(xuq)(xuq)分析分析结果结果单位单位参考范围参考范围PH7.2847.3507.450二氧化碳分压二氧化碳分压33.3mmHg35.00-45.00氧分压氧分压96.2mmHg80-100血氧饱和度血氧饱和度97.2%91.999.0血红蛋白总量血红蛋白总量5.2-11.517.8血细胞比容血细胞比容13.2-36-53乳酸乳酸0.8mmol/L0.51.6第十四页，共三十七页。病例病例(bngl)特点特点辅助检查：辅助检查：腹部平片：腹部肠管局部扩张积气，胆囊窝区域多发斑片状高密度灶，腹部平片：腹部肠管局部扩张积气，胆囊窝区域多发斑片状高密度灶，胆囊结石？胆囊结石？彩超：腹部实性包块，胆囊结石，胆囊炎；腹主动脉粥样硬化并斑彩超：腹部实性包块，胆囊结石，胆囊炎；腹主动脉粥样硬化并斑块形成。节段性室壁运动异常，左室扩大块形成。节段性室壁运动异常，左室扩大(kud)(kud)，主动脉瓣轻度返，主动脉瓣轻度返流，左心功能减低，流，左心功能减低，LVEFLVEF：31%31%。颅脑颅脑CTCT：双侧多发脑梗塞，脑萎缩，脑白质脱髓鞘。：双侧多发脑梗塞，脑萎缩，脑白质脱髓鞘。第十五页，共三十七页。病例病例(bngl)特点特点患者入住重症医学科后完善患者入住重症医学科后完善(wnshn)(wnshn)相关辅助检查，明确诊断。相关辅助检查，明确诊断。给予给予“禁食，静脉应用葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳、维生素禁食，静脉应用葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳、维生素B6B6、维生素、维生素C C、头孢他定、奥美拉唑、三磷酸腺苷、辅酶、头孢他定、奥美拉唑、三磷酸腺苷、辅酶A A及输及输血（悬浮红细胞血（悬浮红细胞2U2U）”等治疗。等治疗。3 3天后患者诉腹痛减轻，排便天后患者诉腹痛减轻，排便1 1次，次，转入老年病二科继续治疗。转入老年病二科继续治疗。第十六页，共三十七页。老年病科诊断老年病科诊断(zhndun)1 1、肠梗阻、肠梗阻 ：1 1）小肠间质瘤（小肠间质瘤术后）小肠间质瘤（小肠间质瘤术后）2 2）腹腔感染）腹腔感染2 2、心力衰竭：、心力衰竭：1 1）急性冠脉综合征）急性冠脉综合征 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 心律失常心律失常 支架植入状态支架植入状态 2 2）肺部感染）肺部感染 3 3）高血压病（）高血压病（3 3级级 很高危）很高危）3 3、贫血、贫血(pnxu)(pnxu)：皮下出血：皮下出血第十七页，共三十七页。老年病科诊断老年病科诊断(zhndun)：4 4、多脏器功能损害：、多脏器功能损害：1 1）肝功能异常）肝功能异常 2 2）肾功能不全）肾功能不全 3 3）多发性脑梗死）多发性脑梗死 4 4）胆囊炎）胆囊炎 胆囊结石胆囊结石5 5、白内障术后、白内障术后6 6、阑尾、阑尾(lnwi)(lnwi)术后术后7 7、前列腺增生、前列腺结石、前列腺增生、前列腺结石第十八页，共三十七页。老年病科治疗老年病科治疗(zhlio)：1.1.肠道肿瘤：患者目前病情危重，有多脏器功能不全，无外科手术条件。肠道肿瘤：患者目前病情危重，有多脏器功能不全，无外科手术条件。2.2.肠梗阻：转科前有排便，肠梗阻已解除。给予丙氨酰谷氨酰胺，肠梗阻：转科前有排便，肠梗阻已解除。给予丙氨酰谷氨酰胺，防止肠道粘膜萎缩，增强肠道细胞活性，改善肠道免疫功能，防止肠道粘膜萎缩，增强肠道细胞活性，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌及内毒素异位。减少肠道细菌及内毒素异位。3.3.抑酸：泮托拉唑抑酸：泮托拉唑4.4.抗凝：患者高龄，患有肿瘤、感染、心力衰竭、多脏器功能不抗凝：患者高龄，患有肿瘤、感染、心力衰竭、多脏器功能不全，处于高凝状态，栓塞风险高，是否行抗凝治疗？患者有近全，处于高凝状态，栓塞风险高，是否行抗凝治疗？患者有近期较大面积的皮下出血，暂不抗凝。动态观察皮下出血状况，期较大面积的皮下出血，暂不抗凝。动态观察皮下出血状况，确定出血停止确定出血停止(tngzh)(tngzh)后的后的4 4天内启动抗凝治疗。天内启动抗凝治疗。第十九页，共三十七页。老年病科治疗老年病科治疗(zhlio)：5.5.抗感染：哌拉西林他唑巴坦抗感染：哌拉西林他唑巴坦6.6.扩冠、改善心功能：硝酸异山梨酯；脑利钠肽扩冠、改善心功能：硝酸异山梨酯；脑利钠肽7.7.改善微循环，改善脑代谢：前列地尔；长春西汀改善微循环，改善脑代谢：前列地尔；长春西汀8.8.改善多器官功能损害：应用改善多器官功能损害：应用(yngyng)(yngyng)还原性谷胱甘肽，抗炎、保肝还原性谷胱甘肽，抗炎、保肝治疗，避免应用治疗，避免应用(yngyng)(yngyng)肾毒性药物。肾毒性药物。9.9.营养支持：静脉营养营养支持：静脉营养+肠内营养。肠内营养。第二十页，共三十七页。病例病例(bngl)特点特点 20172017年年5 5月月1515日至日至20172017年年5 5月月2424日：日：静脉营养：葡萄糖氯化钠；电解质；复方氨基酸；丙氨酰谷氨酰胺；脂静脉营养：葡萄糖氯化钠；电解质；复方氨基酸；丙氨酰谷氨酰胺；脂肪乳。肪乳。纠正贫血纠正贫血(pnxu)(pnxu)：悬浮红细胞：悬浮红细胞第二十一页，共三十七页。病例病例(bngl)特点特点 2017-05-152017-05-15 2017-05-20 2017-05-232017-05-20 2017-05-23白蛋白：白蛋白：57.7g/L 26.2g/L 27.8g/L 57.7g/L 26.2g/L 27.8g/L 前白蛋白：前白蛋白：228g/L 103g/L 142g/L 228g/L 103g/L 142g/L 血红蛋白血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)：82g/L 74g/L 78g/L 82g/L 74g/L 78g/L 第二十二页，共三十七页。病例病例(bngl)特点特点20172017年年5 5月月2525日至日至20172017年年6 6月月1414日日：静脉营养静脉营养(yngyng)(yngyng)：复方氨基酸；丙氨酰谷氨酰胺；电解质；人：复方氨基酸；丙氨酰谷氨酰胺；电解质；人血白蛋白（血白蛋白（10g10g*7 7天）天）肠内营养：肠内营养：口服肠内营养乳剂口服肠内营养乳剂TPF 5TPF 5天，患者出现腹泻黄色稀便，大便常天，患者出现腹泻黄色稀便，大便常规未见明显异常。嘱少量多餐，给予肠道益生菌。规未见明显异常。嘱少量多餐，给予肠道益生菌。2017-05-31 2017-05-31起口服肠内营养液起口服肠内营养液IIII号，停用抗生素，腹泻停止。号，停用抗生素，腹泻停止。第二十三页，共三十七页。病例病例(bngl)特点特点 2017-05-27 2017-06-03 2017-06-112017-05-27 2017-06-03 2017-06-11白蛋白：白蛋白：29.2g/L 31.5g/L 35.7g/L 29.2g/L 31.5g/L 35.7g/L 前白蛋白：前白蛋白：121g/L 117g/L 104g/L 121g/L 117g/L 104g/L 血红蛋白血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)：83g/L 101g/L 107g/L 83g/L 101g/L 107g/L 第二十四页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngyng)决策流程图决策流程图病人能病人能经经口口进进食食吗吗?胃胃肠肠是否有功能？是否有功能？肠肠外外营营养养无无是是否否否否是是有有否否经经口口进进食食(能能摄摄入入80以上的以上的营营养养)消化吸收功能？消化吸收功能？预预消化配方消化配方肠肠道功能道功能问题问题？（腹泻便秘）？（腹泻便秘）膳食膳食纤维纤维配方配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的需要限制水的摄摄入？入？高高热热卡配方卡配方标标准配方准配方是是是是是是否否否否第二十五页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngyng)的优点的优点1.1.改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移减少肠道细菌移位及肠源性感染位及肠源性感染2.2.刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生(fshng)(fshng)3.3.支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养养第二十六页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngyng)应用指征应用指征1.1.应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施不可实施(shsh)(shsh)时才考虑肠外营养。时才考虑肠外营养。2.EN2.EN时机：早期时机：早期ENEN是指：是指：“进入进入ICU 24-48ICU 24-48小时内小时内”，并且血液，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。第二十七页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngyng)禁忌症禁忌症当重症病人当重症病人(bngrn)(bngrn)合并有：合并有：1.1.肠梗阻、肠道缺血肠梗阻、肠道缺血2.2.严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀或腹腔间室综合症3.3.严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养内营养4.4.腹卧位腹卧位第二十八页，共三十七页。危重病人营养危重病人营养(yngyng)支持目的支持目的1.1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官(qgun)(qgun)结结构与功能构与功能2.2.通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应3.3.调节免疫功能，增强机体抗病能力调节免疫功能，增强机体抗病能力4.4.影响疾病的发展与转归影响疾病的发展与转归第二十九页，共三十七页。营养支持营养支持(zhch)的时机的时机1 1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。2 2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定3 3、临床无大出血情况。、临床无大出血情况。4 4、血糖平稳、血糖平稳(pngwn)(pngwn)或能在胰岛素控制下趋于平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳(pngwn)(pngwn)5 5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；6 6、胆道梗阻解除。、胆道梗阻解除。第三十页，共三十七页。危重病人营养危重病人营养(yngyng)支持的检测支持的检测1.1.液体平衡液体平衡2.2.血尿渗透压、血气分析检查、血糖、尿糖、血清血尿渗透压、血气分析检查、血糖、尿糖、血清(xuqng)(xuqng)电解电解质检查、肝功能检查、血脂测定、血常规检查质检查、肝功能检查、血脂测定、血常规检查3.3.体重、氮平衡体重、氮平衡4.4.肌酐肌酐/身高指数身高指数5.5.免疫功能测定免疫功能测定第三十一页，共三十七页。危重病人营养危重病人营养(yngyng)支持原则支持原则1 1、重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持、重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持2 2、重症病人的营养支持应尽早开始、重症病人的营养支持应尽早开始3 3、重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。、重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(时机时机)4 4：重症病人急性应激期营养支持应掌握：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热允许性低热(dr)(dr)卡卡”原则原则（20-25 kcal/kg20-25 kcal/kgdayday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（量需要适当的增加（30-35 kcal/kg30-35 kcal/kgdayday）第三十二页，共三十七页。危重病人营养支持危重病人营养支持(zhch)原则原则5 5、只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内、只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。营养支持。6 6、任何、任何(rnh)(rnh)原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（或联合应用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）。）。7 7、一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮、一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。食过渡。第三十三页，共三十七页。危重病人营养危重病人营养(yngyng)支持原则支持原则8 8、葡萄糖是肠外营养、葡萄糖是肠外营养(yngyng)(yngyng)中主要的碳水化合物来源，一般中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的占非蛋白质热卡的50506060，应根据糖代谢状态进行调整。，应根据糖代谢状态进行调整。9 9、脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的、脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40405050；摄入量可达；摄入量可达1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。缓慢输注。1010、重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为、重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg1.2-1.5g/kgdayday，约，约相当于氮相当于氮0.20-0.25g/kgday0.20-0.25g/kgday；热氮比；热氮比100100150kcal:1gN150kcal:1gN。第三十四页，共三十七页。危重病人营养支持危重病人营养支持(zhch)原则原则1111、重症病人在条件、重症病人在条件(tiojin)(tiojin)允许时应尽早开始肠内营养、允许时应尽早开始肠内营养、1212、对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经、对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。空肠营养。1313、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到最好达到30304545度。度。1414、经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。、经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结老年患者营养(yngyng)病例分享。临床症状不典型，没有特异性表现,隐伏性发作,易漏诊。多器官、多因素。掌握影响老人疾病表现，疾病愈进展和愈后的生理变化。2.肠梗阻：转科前有排便，肠梗阻已解除。动态观察皮下出血状况，确定出血停止后的4天内启动抗凝治疗。7.改善微循环，改善脑代谢：前列地尔。1.改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染。9、脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050。谢 谢第三十七页，共三十七页。