脊髓损伤.ppt.ppt

脊髓脊髓(jsu)(jsu)损伤损伤spinalcordinjury第一页，共一百零九页。概述概述(ish)1.SCI是指外力直接或间接作用于脊柱脊髓，引起脊髓功能性或器质性损害2.在损害的相应节段出现运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等不同变化3.脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位(bwi)和性质4.多伴发脊柱损伤,也是脊柱骨折的严重并发症第二页，共一百零九页。神经系统神经系统(shnjngxtng)及其保护及其保护结构结构神经系统神经系统(shnjngxtng)中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)系统系统周围神经系统周围神经系统脑脑脊髓脊髓脑神经脑神经脊神经脊神经内脏神经内脏神经神经系统保护结构：神经系统保护结构：脑脊膜、颅骨、脊柱、神经脑脊膜、颅骨、脊柱、神经外膜、外膜、神经血管鞘及周围肌肉组织神经血管鞘及周围肌肉组织第三页，共一百零九页。脊柱脊柱(jzh)脊髓解剖脊髓解剖w椎骨：椎骨：幼儿33块c7T12L5s5co4成人26块c7T12L5s1co1w成人脊柱成人脊柱长70cm因站立椎间盘被挤压较长期卧床(wchun)短2-3cmw脊髓：脊髓：依脊神经的出入范围划分31节c1-8T1-12L1-5s1-5co1w脊髓全长脊髓全长42-45cm第四页，共一百零九页。脊髓圆锥脊髓圆锥(yunzhu)位置位置w胎儿期位于椎管末端w新生儿期位于L2-3椎之间（98%），位于L3椎（1-2%）w生后3个月位于L1水平(shupng)w成人位于L1水平第五页，共一百零九页。成人脊柱成人脊柱(jzh)脊髓对应关系脊髓对应关系w上颈髓（c1-4）与同序数椎骨相对应w下颈髓（c5-8）和上胸髓（T1-4）与同序数椎骨的上一节椎体(zhut)相平行w中胸髓（T5-8）与上两节椎骨平行w下胸髓（T9-12）与上三节椎骨平行w腰髓平T10-12范围w骶尾髓平L1椎第六页，共一百零九页。周围神经周围神经(zhuwishnjng)分支分支w脊神经：脊神经：31对c1-8T1-12L1-5s1-5co1w颈丛：颈丛：c1-4前支组成耳大、枕小、膈神经(shnjng)（c3-5）w臂丛：臂丛：c5-8前支T1部分前支组成胸长神经（c3-7）胸背神经（c6-8）肌皮神经（c5-7）正中神经（c5-T1）尺神经（c7-T1）桡神经（c5-T1）腋神经（c5-6）w胸神经：胸神经：1部分-12胸骨角平面对T2乳头平面对T4剑突平面对T6肋弓平面对T8脐平面对T10脐与耻骨联合之中点对T12w腰丛：腰丛：T12小部分、L1-3、L4部分前支髂腹下神经（T12-L1）髂腹股沟神经（L1）股神经（L2-4）闭孔神经（L2-4）w骶丛：骶丛：L4部分、L5、s1-5、co前支腰骶干：L4部分、L5前支臀上神经（L4-s1）臀下神经（L5-s2）阴部神经（s2-4）坐骨神经（L4-s3）胫神经（L4-s3）腓总神经（L4-s2）wC1出寰枕间隙，其它依次从相应椎间孔及骶前后孔穿出，s5co1出骶管裂孔第七页，共一百零九页。脊柱脊柱(jzh)第八页，共一百零九页。脊柱脊柱(jzh)脊髓脊髓第九页，共一百零九页。脊柱脊柱(jzh)脊髓脊髓第十页，共一百零九页。脊髓脊髓(jsu)损伤的临床特点损伤的临床特点w多见于青壮年多见于青壮年w常导致肢体运动障碍常导致肢体运动障碍w多伴发于脊柱损伤多伴发于脊柱损伤w伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多w处理上难度处理上难度(nd)大，并发症多，致残率高大，并发症多，致残率高w对患者会带来身体和心理的严重伤害对患者会带来身体和心理的严重伤害w对家庭和社会造成巨大的经济负担对家庭和社会造成巨大的经济负担第十一页，共一百零九页。流行病学流行病学(lixnbnxu)w各国均缺乏精确的统计数字各国均缺乏精确的统计数字w一般估计一般估计(gj)为为2060100万人年万人年w占全身损伤的占全身损伤的0.2-0.5w年龄高峰为年龄高峰为1540岁岁w男性多于女性，约为男性多于女性，约为1.43.0/1w病死率约为病死率约为4.416.7第十二页，共一百零九页。病因病因(bngyn)北京博爱医院统计北京博爱医院统计(tngj)据统计：据统计：患者伤前无职业者占患者伤前无职业者占4.3%,病后增到病后增到43.7第十三页，共一百零九页。分类分类(fnli)w病因及损伤机制分类病因及损伤机制分类：闭合性脊髓损伤.开放性脊髓损伤w病理分类：病理分类：原发性损伤：脊髓震荡(zhndng)脊髓休克脊髓受压脊髓挫裂伤脊髓断裂马尾神经损伤继发性损伤：脊髓水肿椎管内出血脊髓梗塞w损伤程度分类：损伤程度分类：完全性不完全性w脊柱骨折类型分类脊柱骨折类型分类：屈曲性骨折伸展性骨折纵轴性骨折（垂直压缩性）屈曲旋转型无骨折脱位型第十四页，共一百零九页。病因及损伤病因及损伤(snshng)机制分类机制分类w闭合性脊髓(jsu)损伤w开放性脊髓损伤第十五页，共一百零九页。闭合性脊髓闭合性脊髓(jsu)损伤损伤w是指无脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤w分为直接和间接暴力两种w直接暴力损伤较少见，是外力直接作用于脊柱如物体直接打击颈背后部造成棘突及椎板凹陷骨折而造成的脊髓损伤。暴力作用的部位与脊髓损伤的部位一致。w间接暴力损伤较常见，它是外力作用于脊柱的远隔部位如头顶、双足及臀部，再传至脊柱造成脊柱骨折和脱位，进而造成脊髓损伤w脊柱骨折和脱位好发于脊柱活动度较大的颈部及胸腰部(yob)，造成相应部位的脊髓损伤。第十六页，共一百零九页。开放性脊髓开放性脊髓(jsu)损伤损伤w是指有开放性伤口并有脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤，主要包括(boku)锐器伤及火器性脊髓损伤w以致伤物是否经过椎管及在椎管内存留而分为盲管伤、贯通伤及椎旁伤。w与闭合性损伤不同点在于它所合并的脊柱骨折脱位常较轻或局限，因而对脊柱稳定性的影响较小，多不需牵引复位或植骨融合固定w由于有开放伤口，休克及感染的发生率较高并常合并有邻近重要脏器及大血管的损伤第十七页，共一百零九页。病理病理(bngl)分类分类w原发性损伤：脊髓震荡(zhndng)脊髓休克脊髓受压脊髓挫裂伤脊髓断裂马尾神经损伤u继发性损伤：脊髓水肿(shuzhng)椎管内出血脊髓梗塞第十八页，共一百零九页。脊髓脊髓(jsu)震荡震荡w是指外伤后短暂的不完全性的脊髓(jsu)功能障碍w临床上很少见且多于伤后数分钟到数小时内完全恢复w组织学上无可见的病理改变，但可有脊髓轻度水肿w恢复后不留任何神经系统后遗症第十九页，共一百零九页。脊髓脊髓(jsu)休克休克w不是单一的临床诊断，是脊髓挫或裂伤早期(zoq)伴发的一种病理现象w是损伤平面以下脊髓功能处于抑制状态及失去高级中枢调节支配的表现w即伤后立即出现完全性的弛缓性瘫痪w脊髓休克期多持续2-4周w球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志w脊髓休克期过后根据脊髓实质性损害程度不同损伤平面下有程度不同的痉挛性瘫痪，出现病理性锥体束证w恢复后遗留不同程度的感觉和随意运动障碍第二十页，共一百零九页。脊髓脊髓(jsu)受压受压由于(yuy)突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。第二十一页，共一百零九页。脊髓脊髓(jsu)挫裂伤挫裂伤w是指组织学上的脊髓组织损伤，如出血、水肿、液化坏死w软脊膜完整(wnzhng)属脊髓挫伤w软脊膜部分或全部撕裂、脊髓实质完全或部分断裂属脊髓裂伤w后期可出现囊性变或萎缩第二十二页，共一百零九页。马尾神经马尾神经(shnjng)损伤损伤w马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第一(dy)骶椎下缘w马尾神经损伤很少为完全性的w可有马尾神经的挫伤、断裂第二十三页，共一百零九页。脊髓脊髓(jsu)水肿水肿w外力作用(wilzuyn)于脊髓使之发生创伤反映w脊髓受压及缺血缺氧突然解除时，都可使脊髓出现不同程度的水肿w脊髓水肿时功能障碍明显，水肿减轻或消失时其功能可恢复w神经组织间渗出物的机化对神经传导机能有一定影响第二十四页，共一百零九页。椎管内出血椎管内出血w脊柱外伤后，硬脊膜内外的小血管(xugun)破裂出血w形成血肿压迫脊髓，出现不同程度的继发性脊髓压迫症状w血肿向椎管内扩散使截瘫平面上升，后果严重第二十五页，共一百零九页。脊髓脊髓(jsu)梗塞梗塞w外伤后，供应脊髓的动脉血管痉挛缺血、甚至闭塞导致(dozh)脊髓缺血性损害第二十六页，共一百零九页。脊柱脊柱(jzh)骨折类型分类骨折类型分类屈曲性骨折伸展性骨折纵轴性骨折（垂直压缩性）屈曲旋转(xunzhun)型无骨折脱位型第二十七页，共一百零九页。屈曲屈曲(qq)性骨折性骨折w是指脊柱受外力作用过度屈曲所造成的椎体压缩性骨折、脱位(tuwi)、关节突骨折所造成的脊髓损伤w多见于坠落伤所造成的胸腰交界处脊柱骨折和脊髓损伤第二十八页，共一百零九页。伸展伸展(shnzhn)性骨折性骨折w是指脊柱受外力作用发生过伸活动所造成的枢椎齿状突骨折、寰枢椎脱位、椎板及棘突骨折、前纵韧带及黄韧带撕裂所造成的脊髓损伤w多见于浅池跳水(tioshu)、体操及杂技运动，损伤多发生于颈椎第二十九页，共一百零九页。纵轴性骨折纵轴性骨折w是指外力作用与脊柱纵轴一致而造成(zochn)的椎体压缩与脱位、椎板凹陷骨折所造成(zochn)的脊髓损伤w多见于坠落伤第三十页，共一百零九页。屈曲屈曲(qq)旋转型骨折旋转型骨折w可发生(fshng)椎体的楔形压缩伴单关节脱位而使脊柱纵向发生(fshng)扭转w多见于剪切力致伤第三十一页，共一百零九页。无骨折无骨折(gzh)脱位型脊髓损伤脱位型脊髓损伤w脊髓损伤但无骨折脱位w多发生(fshng)于儿童和中老年患者w特点是影像学检查无骨折脱位第三十二页，共一百零九页。暴力暴力(bol)作用形式作用形式依据(yj)外力作用的部位和方式有以下5种形式第三十三页，共一百零九页。形式形式(xngsh)1w力作用于头顶力作用于头顶或与脊柱纵轴相平行的方向或与脊柱纵轴相平行的方向引起脊柱的过伸或过屈动作w各椎体互相挤轧而致压缩性骨折，椎间盘后突压迫(yp)神经根或脊髓w后纵韧带及棘上韧带可断裂，上一椎体向前移位，脊髓被压于上一椎板与下一椎体后缘之间而致伤w或作用于颈背部，使脊柱呈折刀样向前屈曲，导致椎体的压缩性骨折，碎骨片突入椎管，压迫脊髓第三十四页，共一百零九页。形式形式(xngsh)2力间接力间接(jinji)作用使脊柱发生过伸活动作用使脊柱发生过伸活动使增厚的黄韧带皱折突入椎管，脊髓被挤于黄韧带与增生的椎体后缘之间第三十五页，共一百零九页。形式形式(xngsh)3w力直接作用力直接作用(zuyng)于脊柱于脊柱引起椎板骨折塌陷，关节突骨折，前后纵韧带撕裂w脊髓可因椎板的塌陷而致伤w亦可被压于上下两脱位的椎体之间而致伤第三十六页，共一百零九页。形式形式(xngsh)4胎儿臀位，胎儿臀位，分娩时牵拉(qinl)胎儿的力集中于其颈椎，易使脊髓受牵拉(qinl)而致伤第三十七页，共一百零九页。形式形式(xngsh)5w脊髓(jsu)锐器伤w属开创性的损伤第三十八页，共一百零九页。病理病理(bngl)机制机制脊髓组织受到压迫或打击，引起神经细胞，轴膜和血管的直接损伤，即为原发性损伤。损伤局部的膜稳定性丧失，钠离子进入细胞内，引起细胞水肿、酸中毒和胞内磷脂酶的激活。同时，细胞外钾离子的增多阻碍了轴突的传导功能，成为脊髓休克(xik)的成因之一。细胞外钙离子浓度的下降和细胞内钙负荷的增多，又会启动一系列的损伤过程。原发性损伤后数小时至数天，损伤的状况仍在持续。此过程是一个复杂的自我破坏复杂的自我破坏的级联反应。其具体机制不明，有以下假设理论：第三十九页，共一百零九页。1.创伤创伤(chungshng)后缺血理论后缺血理论脊髓损伤后，内皮细胞的损伤，血管内活性因子释放的增加，炎性细胞的浸润，兴奋性的毒性氮基酸的参与和内源性阿片类物质产生的增多相联系，必然(brn)导致组织的损伤。第四十页，共一百零九页。2.钙离子钙离子(lz)理论理论脊髓损伤，大量钙离子内流激活了多种磷脂酶、磷酸酶和蛋白酶，促进了质膜降解和自由基生成。当钙与线粒体结合后，氧化磷酸化过程发生障碍，三磷腺苷产生减少，兴奋性氨基酸受体的活化(huhu)介导了部分伤后的钙内流。第四十一页，共一百零九页。3.自由基理论自由基理论(lln)钙依赖的磷脂酶A2可将膜磷脂(肌酸磷脂)的代谢产物花生四烯酸氧化(ynghu)成为自由基。自由基具有高度的反应性，能够引起膜脂的过氧化(ynghu)反应，破坏膜结构。自由基清除剂治疗脊髓损伤正是基于此点提出的。第四十二页，共一百零九页。4.炎症炎症(ynzhng)理论理论脊髓损伤后，伤处大量炎性介质的积聚本身就可以破坏神经组织。与此同时，活化的激肽原-激肽系统使炎症的级联反应扩大。各种炎性细胞(xbo)，如中性粒细胞(xbo)、巨噬细胞(xbo)、T细胞等，皆可损伤髓鞘结构和神经细胞。第四十三页，共一百零九页。5.调亡理论调亡理论(lln)程序性细胞死亡是脊髓损伤后迟发性神经细胞残亡的重要原因。已有的研究表明，在不同的致伤条件下，凋亡的时序变化有所区别，但都涉及了多种调节器控制因子的改变。对抗(dukng)凋亡的治疗，亦成为探索的治疗途径。第四十四页，共一百零九页。病理病理(bngl)过程分期过程分期wTator等等1998将脊髓损伤分为将脊髓损伤分为3个期个期wKakulas(1999)将将SCI的病理的病理(bngl)过程分为早、中、过程分为早、中、晚晚3期期第四十五页，共一百零九页。Tator等分期等分期(fnq)w急性期急性期:伤后即时至7天.脊髓及周围组织包括血管内皮受到初始机械损伤，坏死及细胞死亡瞬间发生，受伤几分钟后，神经细胞会发生电解质紊乱，接着出血和局部水肿发生，由于血管痉挛、血栓形成和机械压迫(yp)导致微循环障碍，血管自我调节机制紊乱。w继发反应期继发反应期:伤后2h-4周.细胞继续缺血性死亡、电解质紊乱和水肿。w慢性期：慢性期：发生在受伤后数天至数年，主要机制有细胞程序性死亡范围扩大，一些受体及离子通道浓度和活性改变，瘢痕出现，脱髓鞘导致传导功能受损，囊性变，脊髓空洞区域扩大，受损区及附近轴突再生反应。第四十六页，共一百零九页。Kakulas分期分期(fnq)w早期早期即急性期,包括损伤改变和继发性损伤改变w中期中期为持续病变期,自伤后72h起,持续时间不等w晚期晚期为终末期,即产生前述最终病理改变,约6个月w美国国家急性美国国家急性SCI研究研究(nationalacutespinalcordinjurystudy,NASCIS)将药物(yow)治疗继发性损伤的时间规定为8h内.我国首届SCI专题座谈会提出治疗的黄金时期是伤后6h内第四十七页，共一百零九页。脊髓损伤严重程度脊髓损伤严重程度(chngd)的评定的评定标准标准wFrankel脊髓损伤分级wBodford(1997)评分法（改良Frankel分级法）wASIA残损分级（美国脊柱损伤委员会脊髓损伤神经学分类标准(biozhn)，简称“ASIA”)第四十八页，共一百零九页。Frankel脊髓损伤脊髓损伤(snshng)分级分级分分级级功能状况功能状况A损伤损伤平面以下深浅感平面以下深浅感觉觉运运动动功能完全功能完全丧丧失失B损伤损伤平面以下深浅感平面以下深浅感觉觉完全消失，完全消失，仅仅存某些骶区感存某些骶区感觉觉，无运，无运动动功能功能C损伤损伤平面以下平面以下仅仅存一些无有用的运存一些无有用的运动动功能功能D损伤损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走E深浅感深浅感觉觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射第四十九页，共一百零九页。Bodford评分评分(pngfn)法法肌力（肌力（0-5级级）右右左左感感觉觉踝踝背屈背屈()/5()/5正常正常10跖屈跖屈()/5()/5损伤损伤平面以下完全平面以下完全丧丧失失0膝膝屈屈()/5()/5完全完全丧丧失失(按皮感分布按皮感分布图图)3伸伸()/5()/5不完全不完全丧丧失（失（损伤损伤平面以下）平面以下）5髋髋屈屈()/5()/5不完全不完全丧丧失（呈条失（呈条纹纹状）状）7伸伸()/5()/5感感觉总觉总分分外展外展()/5()/5内收内收()/5()/5肛肛门门自主收自主收缩缩肩肩屈屈()/5()/5正常正常10伸伸()/5()/5减弱减弱5肘肘屈屈()/5()/5丧丧失失0伸伸()/5()/5总总分分腕腕屈屈()/5()/5伸伸()/5()/5膀胱功能膀胱功能手手抓抓()/5()/5正常正常5握握()/5()/5不正常不正常0总总肌力肌力8080总总分分25脊髓脊髓损伤总损伤总分分第五十页，共一百零九页。第五十一页，共一百零九页。临床表现临床表现复习复习-脊髓传导脊髓传导(chundo)束位置及功能束位置及功能w运动传导路运动传导路（上下（上下(shngxi)神经元损伤后的表现）神经元损伤后的表现）w深部感觉传导路深部感觉传导路w浅感觉传导路浅感觉传导路w脊髓传导束的位置脊髓传导束的位置第五十二页，共一百零九页。-上神经元中央前回及旁中央小叶(xioy)等处皮质锥体束-皮质(pzh)脑干（延髓）束经内囊膝部在脑干内不同平面部分(bfen)交叉下神经元脑神经运动核眼外肌、咀嚼肌、表情肌、咽喉肌和舌肌皮质脊髓束经内囊枕部前2/3、大脑脚、脑桥、延髓皮质脊髓侧束椎体交叉皮质脊髓前束在脊髓内逐节交叉下神经元脊髓前角运动细胞躯干、四肢骨骼肌运动传导路运动传导路第五十三页，共一百零九页。第五十四页，共一百零九页。肌肉(jru)肌腱关节周围(zhuwi)突经脊神经1脊神经节中枢(zhngsh)突经后根入脊髓组成后索（薄束、偰束）2薄束核、偰束核内侧丘系内弓状纤维丘脑外侧核丘脑皮质束经内囊枕大脑皮质中央后回中上部、旁中央小叶后部和中央前回3深部感觉传导路深部感觉传导路第五十五页，共一百零九页。躯干(qgn)、四肢皮肤周围(zhuwi)突经脊神经中枢(zhngsh)突经后根入脊髓上升1-2个节段12痛、温觉纤维组成脊髓丘脑侧束粗略触觉纤维组成脊髓丘脑前束3丘脑皮质束经内囊枕部大脑皮质中央后回中、上部和旁中央小叶后部躯干、四肢浅感觉传导路躯干、四肢浅感觉传导路脊神经节脊髓灰质内背侧丘脑腹后外侧核第五十六页，共一百零九页。第五十七页，共一百零九页。（本体感觉(gnju)和精细触觉)（反射性本体(bnt)感觉）（反射性本体(bnt)感觉）（传导痛温觉）（传导粗略触觉）（随意运动）（随意运动）（调节屈肌紧张）（调节伸肌紧张）第五十八页，共一百零九页。第五十九页，共一百零九页。临床表现临床表现w脊髓损伤后立即(lj)出现损伤平面以下的感觉、运动、反射、括约肌及植物神经系统的完全的或不完全的功能障碍1脊髓不同节段损伤的临床表现2脊髓横断面不同部位损伤的临床表现第六十页，共一百零九页。高颈髓损伤高颈髓损伤(snshng)w隔肌及肋间肌瘫痪致呼吸困难(hxknnn)w四肢痉挛性瘫痪第六十一页，共一百零九页。下颈髓损伤下颈髓损伤(snshng)w部位在颈膨大和神经根的损害w四肢瘫w上肢(shngzh)受损节段呈下运动神经元损害-上肢肌肉萎缩及腱反射减低w损伤节段以下呈上运动神经元损害-下肢呈痉挛性瘫痪第六十二页，共一百零九页。胸髓损伤胸髓损伤(snshng)w有一清楚(qngchu)的感觉障碍平面w双下肢呈痉挛性瘫痪第六十三页，共一百零九页。腰髓损伤腰髓损伤(snshng)w下肢呈迟缓(chhun)性瘫痪第六十四页，共一百零九页。脊髓圆锥脊髓圆锥(yunzhu)损伤损伤w正常人脊髓终止(zhngzh)于第1腰椎体的下缘w第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤w表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常第六十五页，共一百零九页。马尾马尾(mwi)神经损伤神经损伤w马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，终止于第一骶椎下缘w马尾神经损伤(snshng)很少为完全性的w表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪w感觉及运动障碍及括约肌功能丧失w肌张力降低，腱反射消失w没有病理性椎体束征_第六十六页，共一百零九页。脊髓脊髓(jsu)半侧损伤综合征半侧损伤综合征w又名脊髓半切征（Brown-Squard征）w脊髓损伤(snshng)偏于一侧w损伤平面以下，同侧出现深部感觉及运动障碍，对侧出现痛温觉障碍。第六十七页，共一百零九页。脊髓脊髓(jsu)前部损伤综合征前部损伤综合征w多由于压缩后凸的椎体及其碎片、脱出的椎间盘等压迫脊髓前部及脊髓前动脉所引起。w临床表现为损伤平面以下的完全性瘫痪，伴有痛温觉障碍(zhngi)，但位置觉及深部感觉保留。w位于颈髓则出现四肢瘫，下肢重于上肢第六十八页，共一百零九页。脊髓脊髓(jsu)后部损伤综合征后部损伤综合征w多由于(yuy)椎板及棘突骨折引起w临床表现为深部感觉及运动障碍，而痛、温及触觉保留。第六十九页，共一百零九页。脊髓脊髓(jsu)中央损伤综合征中央损伤综合征w多由于颈髓过伸性损伤或脊髓挫伤伴发髓内血肿所引起w临床表现为损伤平面以下的四肢瘫痪,上肢重于下肢(xizh),伴有分离性感觉障碍第七十页，共一百零九页。单侧神经单侧神经(shnjng)根损伤综合征根损伤综合征w颈部侧屈位受伤者多见，其一侧神经(shnjng)根挫伤。w症状轻不典型，甚至完全没有感觉障碍。w有的麻痛症状重，既有感觉障碍又有运动障碍。第七十一页，共一百零九页。临床临床(lnchun)检查检查w感觉运动判定(pndng)w肌力w肌张力w截瘫指数评定w辅助检查第七十二页，共一百零九页。脊髓感觉脊髓感觉(gnju)水平皮肤标志水平皮肤标志颈颈髓髓胸胸髓髓腰腰髓髓骶骶髓髓C5肩部肩部前外侧前外侧T4乳头线乳头线L2大腿内侧大腿内侧S1足外侧足外侧C6拇指拇指T6剑突剑突L3膝内侧膝内侧S2大腿后侧大腿后侧C7中指中指T10脐脐L4踝内侧踝内侧C8小指小指T12耻骨上缘耻骨上缘L5足背足背S3、4、5肛周肛周第七十三页，共一百零九页。第七十四页，共一百零九页。脊髓运动脊髓运动(yndng)水平肌肉标志水平肌肉标志颈颈髓髓肌力减退肌力减退腰腰髓髓肌力减退肌力减退C3-4膈肌膈肌L2髂腰肌髂腰肌C5肱二头肌肱二头肌L3股四头肌股四头肌C6伸腕肌伸腕肌C7肱三头肌肱三头肌L4胫骨前肌胫骨前肌C8手固有肌手固有肌L5伸髋肌伸髋肌T1小指外展肌小指外展肌S1腓肠肌腓肠肌第七十五页，共一百零九页。肌力肌力(jl)检查检查w0-5级的六级分法级的六级分法w0完全瘫痪，测不到肌肉收缩(shusu)w1仅测到肌肉收缩，但不能使肢体运动w2肢体在床面上能水平移动，但不能台高床面w3肢体能抬离床面，但不能抗阻力w4能做抗阻力动作，但较正常差w5正常肌力第七十六页，共一百零九页。肌张力肌张力(zhngl)检查（检查（Ashworths5级级)w1肌张力正常（正常）w2肌张力轻度增加，反射亢进（亢进）w3肌张力明显增加，关节易屈伸（折刀）w4肌张力明显增加，关节不易屈伸（铅管）w5伸展(shnzhn)或屈曲僵直状态（僵直）第七十七页，共一百零九页。截瘫截瘫(jitn)指数指数w截瘫指数截瘫指数=肢体自主运动肢体自主运动+感觉感觉+两便的功能两便的功能w“0”代表功能完全正常或接近正常。w“1”代表功能部分丧失。w“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。w三种功能完全正常的截瘫指数为0，w三种功能完全丧失则截瘫指数为6。w从截瘫指数可以大致反映脊髓损伤的程度，发展(fzhn)情况，便于记录，还可比较治疗效果。第七十八页，共一百零九页。辅助辅助(fzh)检查检查wX线检查wCT检查w多排CTwMRIwSEP(体感诱发电位)wMEP(运动诱导电位(dinwi)。w颈静脉加压试验和脊髓造影颈静脉加压试验w肌电图（主要检查周围神经病变）第七十九页，共一百零九页。并发症并发症w呼吸衰竭与呼吸道感染(gnrn)w应激性溃疡w植物神经系统功能紊乱，如体温失调w压疮（1-4度）w泌尿生殖道的感染和结石w便泌w下肢静脉血栓形成w肢体痉挛氯苯氨丁酸(bactafen)w关节僵硬和畸形w异位骨化(16-35%)didronel第八十页，共一百零九页。急救急救(jji)和搬运和搬运w脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部(fb)脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。w凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。w对颈椎损伤的病人，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。第八十一页，共一百零九页。脊髓损伤脊髓损伤(snshng)的治疗的治疗w手术(shush)治疗w生物学治疗w药物治疗w康复治疗w并发症的治疗第八十二页，共一百零九页。治疗治疗(zhlio)原则原则w早期(zoq)治疗w整复脊柱骨折脱位，有效固定w脊髓减压（减压、切开、探查）w采用综合疗法w预防及治疗并发症w康复治疗及功能重建第八十三页，共一百零九页。治疗治疗(zhlio)技术技术w神经保护w分子生物学技术(jsh)w基因技术w神经再生第八十四页，共一百零九页。外科手术的依据外科手术的依据(yj)w脊柱损伤后常有骨折块压迫脊髓，可直接导致神经细胞坏死；或因脊柱不稳定，骨折块活动等加重脊髓损伤w脊髓损伤后产生出血、水肿(shuzhng)，需要硬膜或脊髓切开w需手术稳定脊柱,防止脊髓进一步损伤第八十五页，共一百零九页。手术手术(shush)时机时机w手术黄金(hunjnjn)时期：6h以内w马尾断裂：48h以内w总之愈早愈好第八十六页，共一百零九页。内固定与植骨融合的基本内固定与植骨融合的基本(jbn)原原则则w固定与减压(jiny)相结合w节段限于损伤节段w尽量恢复生理曲度w能简单固定不一定要复杂第八十七页，共一百零九页。脊髓脊髓(jsu)探查探查w脊髓切开w低温保护术中置管，术中后用0的生理盐水灌注(gunzh)硬膜外腔持续24h第八十八页，共一百零九页。药物药物(yow)治疗治疗药物治疗主要是为了保护脊髓组织，阻止继发性损伤。根据脊髓损伤的3个阶段采取不同的药物治疗。急性期急性期以应用糖皮质激素为主，如甲强龙（MP）以减轻炎症和免疫反应，减轻继发性损害。亚急性期亚急性期可用神经(shnjng)再生因子和神经(shnjng)营养因子治疗，有助于重建损伤脊髓组织。慢性期慢性期应用神经营养药物和对症治疗方法，对脊髓功能恢复有一定的作用。第八十九页，共一百零九页。糖皮质激素糖皮质激素w甲基强的松龙甲基强的松龙（methylprednisolone,MP）：冲击疗法每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg（kg/h）剂量持续(chx)静脉滴注，本法只使用于受伤后8小时内者。w地塞米米松：地塞米米松：10-20mg静脉滴注，连续应用5-7天后，改为口服，每时3次，每次0.75mg，维持2周左右。wTirilazad：是一种人工合成的21-氨基酸类固醇，为强烈的脂质过氧化抑制剂，可作为糖皮质激素的替代品。在伤后24小时内使用可促进运动功能的恢复，并发症明显低于MP。第九十页，共一百零九页。抗氧化剂抗氧化剂w甘露醇w维生素E、A、C、辅酶Q等，钙通道阻滞剂，利多卡因wEPC-K1：是维生素C和维生素E的衍生物，w褪黑激素：w美西律：w其他药物：硒、超氧化物(choynhuw)歧化酶、二甲基亚砜、东莨菪碱等。w皮质醇w鸦片拮抗剂第九十一页，共一百零九页。阿片阿片(pin)受体拮抗剂受体拮抗剂w纳洛酮：对抗内啡肽所造成的脊髓血流减少2mg/kg.h,连续(linx)4h,一次治疗TRH的效果好w纳米芬w促甲状腺素释放激素(TRH)第九十二页，共一百零九页。促进促进(cjn)神经功能恢复的药物神经功能恢复的药物w神经节苷脂(GM-1)w三磷酸(lnsun)胞苷二钠w维生素B1、B6、B12等。第九十三页，共一百零九页。细胞细胞(xbo)生长因子生长因子w神经(shnjng)生长因子（NGF）w碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)第九十四页，共一百零九页。其它其它(qt)药物药物w促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）治疗(zhlio)w钙离子拮抗剂w脉通：扩容改善微循环wProCord法治疗是一种对脊髓使用免疫细胞治疗的新方法第九十五页，共一百零九页。物理物理(wl)治疗治疗w紫外线照射(zhosh)充氧自由回输治疗w高压氧w电刺激第九十六页，共一百零九页。康复康复(kngf)治疗治疗w物理治疗w作业治疗w心理治疗w康复(kngf)工程w理疗(llio)w中医康复w营养治疗第九十七页，共一百零九页。功能功能(gngnng)重建重建w肢体功能(gngnng)重建w膀胱功能重建第九十八页，共一百零九页。预防预防(yfng)和治疗各种并发症和治疗各种并发症真对不同情况进行(jnxng)相应治疗第九十九页，共一百零九页。附附-生物学治疗生物学治疗(zhlio)w神经(shnjng)架桥修补w细胞移植w基因治疗第一百页，共一百零九页。神经神经(shnjng)架桥修补架桥修补w胶原管(collagentube)架桥w周围神经移植(yzh)w细胞移植“架桥”第一百零一页，共一百零九页。脊髓脊髓(jsu)移植治疗移植治疗w脊髓移植包括周围神经组织移植和胚胎中枢神经细胞移植，w前者可作为支架桥接损伤(snshng)间隙，使损伤(snshng)和新生的轴突沿适当的方向生长。w后者作用在于分泌使轴突延伸和髓鞘形成的蛋白质。w目前脊髓移植尚处于探讨性研究阶段，但不少研究表明脊髓移植疗法可望成为治疗脊髓损伤的有效方法之一。第一百零二页，共一百零九页。移植移植(yzh)方法方法w骨髓间充质干细胞(MSCs)移植w嗅鞘细胞(OEC)移植w神经(shnjng)干细胞(NSC)移植w胚胎干细胞移植w血旺细胞(schwanncell，SC)移植w羊膜上皮细胞移植w脊髓(jsu)束网去除及大网膜移植w大网膜移植第一百零三页，共一百零九页。基因治疗基因治疗w促脊髓再生的神经营养因子(NTF)，是一类由神经元、神经支配的靶组织及胶质细胞(xbo)产生的w能够携带NTFs基因的受体细胞有多种，除雪旺氏细胞（即受体细胞SC）之外，还有成纤维细胞、肌母细胞、甚至重组病毒w将NTF转染SC后植入损伤区，以促进轴索生成基因治疗第一百零四页，共一百零九页。脊髓损伤脊髓损伤(snshng)难以恢复的主要难以恢复的主要因素因素w其一其一，和周围神经不同，脊髓轴突的再生性反应很弱。w其二其二，中枢神经系统的环境抑制轴突再生。w其三其三，胶质瘢痕的存在，对轴突的有效再生具有直接的阻碍(zi)作用。第一百零五页，共一百零九页。目前研究目前研究(ynji)的方向的方向u提高受损轴突的再生能力u改善中枢神经系统(xtng)中的抑制环境u脊髓桥接促进轴突穿过胶质瘢痕第一百零六页，共一百零九页。专家专家(zhunji)呼吁呼吁w严格遵守交通规则严格遵守交通规则w时刻防范意外发生时刻防范意外发生w严禁酒后驾车严禁酒后驾车(jich)w改善工作条件改善工作条件w完善劳动保护制度完善劳动保护制度w加强技术改进和安全生产教育加强技术改进和安全生产教育w娱乐休闲及体育相关场所，应有安全警告提示。娱乐休闲及体育相关场所，应有安全警告提示。第一百零七页，共一百零九页。谢谢谢谢(xixie)(xixie)！欢迎批评指正欢迎批评指正第一百零八页，共一百零九页。内容(nirng)总结脊髓损伤spinal cord injury。臂丛：c5-8前支T1部分前支组成。占全身损伤的0.2-0.5。屈曲旋转型 无骨折(gzh)脱位型。脊髓水肿时功能障碍明显，水肿减轻或消失时其功能可恢复。Bodford(1997)评分法（改良Frankel分级法）。旁中央小叶后部和中央前回。上肢受损节段呈下运动神经元损害-上肢肌肉萎缩及腱反射减低。节段限于损伤节段。EPC-K1：是维生素C和维生素E的衍生物，第一百零九页，共一百零九页。