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深静脉置管相关知识
敷料得选择与更换
（1） 深静脉置管穿刺部位可用无菌纱布或透明敷料覆盖。
（2） 纱布敷料常规每48h更换1次，透明敷料至少每7d更换1次。
（3） 当敷料出现潮湿、松动、污染时应及时更换。
（4） 穿刺部位出现出血或渗出，应首选纱布覆盖。
（5） 如果患者出汗多，或局部有出血或渗出，则纱布比透明或半透明得敷料更为合适。
（6） 不要将含氯己定（洗必泰）得海绵敷料应用于年龄<7d或胎龄<26周得新生儿。
（7） 如将纱布敷料与透明得半透膜敷料（TSM）一起使用，则应被视同于纱布敷料，每48h更换1次。更换血管内导管得敷料时应戴清洁或无菌手套。
（8） 更换敷料前用适当得消毒剂进行皮肤得清洁与消毒，消毒剂首选2%得氯己定，碘酊、碘伏或75%得乙醇也可使用。消毒后待干，可保证消毒液足够得作用时间，也利于敷料得粘贴。
（10）更换敷料前后一定要检查导管置入得刻度。
（11）在更换敷料时应去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上得胶布印痕。
导管得固定 为预防导管滑脱得发生，缝皮时应打双结固定，更换敷料时动作轻柔，适度按压，除敷贴固定外，应加用胶布固定。固定部位避开关节与凹陷处。加强宣教与巡视，做好床旁交接班。导管留在皮肤外得长度作为交接班内容，便于及时确认导管有无移位。
冲封管
（1）应选择生理盐水定期冲管。
（2）冲管液得最少量为导管与附加装置容量得2倍。
（3）应根据CVC导管类型、患者过敏史、输入得液体选择生理盐水或肝素盐水定期封管，使用肝素液时要注意观察有无血小板减少得症状与体征，以及输入液就是否与肝素有配伍禁忌。
与肝素钠有配伍禁忌得药物有：卡那霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化考得松琥珀酸钠、甲强龙、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢氧哌唑、头孢噻吩钠、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药、多巴胺、硝酸甘油、新活素、胺碘酮。
（4）肝素盐水得配制建议：浓度为100U/ml得肝素盐水（1支12 500U肝素加入125ml生理盐水中，100ml生理盐水加1、6ml肝素钠），多用于成人；浓度为10U/ml得肝素盐水（1支12 500U肝素加入1 250ml生理盐水中），多用于小儿。
不同年龄肝素封管液得浓度配置：新生儿1u/ml 儿童1~10u/ml 成人100u/ml
（5）儿科患者应使用1~10U/ml得肝素盐水。
（6）采用脉冲式正压冲封管。暂时不用得静脉通路应12h封管一次。
勿使用暴力冲管。外周留置针可使用5ml注射器进行冲管，PICC导管应用10ml以上得注射器进行冲管，其她导管可根据冲管液体量选择注射器。PICC导管严禁使用小于10ml得注射器，因小于10ml得注射器可产生较大得压力，如遇导管阻塞可致导管破裂。抽血或输注胃肠外营养液等高黏滞性药物后，用20ml生理盐水冲管。
（7） 输液前，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确认导管得通畅性。不应强行冲洗导管。
（8） 输液港在一段较长时间不使用时，应每4周冲管、封管1次。
（9） 冲管得时机：导管植入后；用药后；输注血液或血制品以及输注TPN；两种药物之间；输注速度减慢；抽血前后；治疗间歇期。

外周静脉留置针
中心静脉导管/PICC
封管步骤
SASH或SAS
SASH
冲管液及用量
5～10ml生理盐水
10ml以上生理盐水（选用10ml以上注射器）
封管液选择
生理盐水或肝素盐水
肝素盐水
肝素液浓度
10～100U肝素/ml生理盐水
100U肝素/ml生理盐水
封管液用量
2ml
封管液用量=（导管容积+附加装置容积）*2
SAS：S生理盐水；A给药；S生理盐水
SASH：S生理盐水；A给药；S生理盐水；H肝素盐水
输液接头及肝素帽
（1）用适合得消毒剂擦拭各种接口得横切面及外围，减少污染得风险及保证无菌得接头与导管相连接。
（2）对接头进行消毒时强调要有一定得擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面得微生物去除。
（3）肝素帽每周更换两次，不要超过7天，有污染及血迹随时更换。
（4）肝素帽每次使用前应用75%乙醇或碘伏消毒。
（5）如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或取下后，均应更换新得肝素帽。
（6）三通接口在不使用时需用无菌帽封住。
穿刺部位得选择
优先选锁骨下静脉，其次颈内静脉，最次股静脉。
穿刺部位得护理
Ø 严格无菌技术操作。
Ø 穿刺前消毒皮肤时，皮肤上得消毒剂应该自然风干，必须等到消毒剂充分发挥作用后再行操作。
Ø 穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气得敷料。
Ø 敷料出现潮湿、松动或者玷污时应该更换。
Ø 留置导管前、更换敷料时，使用适宜得皮肤消毒剂。例如：2%得氯己定与10%得络合碘等。
Ø 每日对穿刺部位进行监测，当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎（皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索），应当立即拔除。
Ø 正确得手部消毒、严格得无菌技术降低导管相关性血流感染得发生率。
深静脉导管堵塞原因
（1）导管因素: 导管受压，弯曲或连接导管得输液器得纽结,穿刺部位缝合过紧压迫导管,护理贴膜黏贴位置不当或压迫导管过紧，使导管体因机械性因素造成不通畅,或导管体内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导管部分堵塞等。 
（2）药物因素: 药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。同时输注有配伍禁忌得药物;前后输注两种有配伍禁忌得药物而中间没有充分用生理盐水冲管;所输注得药物浓度过高而结晶等。术后输注大量止血药物与血制品，脂肪乳剂等易发生药物及纤维素沉积而发生导管堵塞。
（3）血栓性因素: 长期留置深静脉导管会增加静脉血栓形成得危险性,手术后患者活动减少，局部血液循环障碍，血液粘稠度增加，血液返流在管腔内形成血凝块或血栓所致。 
（4）疾病因素：恶性肿瘤细胞中得癌性促凝物质（cancer precoagulant,CP）使肿瘤患者血小板计数,纤维蛋白原时间高于正常人群，血液呈高凝状态。肿瘤转移灶压迫血管，高血压等易形成血栓。 
导管堵塞得判断：输液速度减慢或停止,静脉推注时阻力大或无法推注,抽不出回血，导管堵塞还可出现穿刺部位渗液,置管肢体局部潮红、肿胀,远端可出现血循环障碍;若堵塞导管得血凝块脱落发生栓塞,可使受累部位组织或器官缺血、功能减退,甚至组织坏死并出现相应临床表现。 
导管堵塞得预防 
（1) 观察导管得通畅情况 中心静脉导管堵塞得早期表现为滴速缓慢、回抽血液有阻力、输液泵经常报警示输液阻力过大。
（2) 保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲，受压。
（3) 封管液得选择（见上表）
（4) 封管方式 采用脉冲式封管。
（5) 可来福接头得使用 可来福接头就是美国ICU公司生产得静脉输液接头，可有效得防止血液反流问题，减少留置针得堵塞从而能够提高护理质量。使用可来福接头，当注射器拔下时，它会产生一个自动正压把连接管内得液体继续向推，从而防止血液回流到导管内，既避免导管堵塞给患者带来得紧张不适，又减少定时封管给护理人员带来大量得工作。 
（6)  及时冲管 补液结束前需用生理盐水或含有肝素钠得生理盐水封管，输液过程中合理安排补液顺序，如有配伍禁忌得药液最好能间隔输入，必要时用生理盐水冲洗或更换输液器。先输乳剂,后输非乳剂;输刺激性或黏附性强得药物前后应用生理盐水冲管;输注胃肠外营养液时,因其浓度高、粘性大、刺激性强、时间长极易引起导管堵塞,故输注前后要脉冲式推注生理盐水,使冲管液在管腔内产生湍流,清洁与漂净管壁,减少营养液在导管内得残留,防止其黏附管壁发生堵管。
（7) 防止血液反流 及时更换补液，防止补液滴速停止，血液倒流。更换玻璃瓶式补液应先插排气针或开放输液器上得排气门，以防止瓶内负压过大反抽导管内血液，引起血液倒流。认真做好病人得解释工作,告知留置导管得重要性，封管方法正确，尽量取健侧卧位,避免剧烈活动及局部受压;及时处理病人呕吐、咳嗽、呃逆等不适减少引起静脉压力过高等;测中心静脉压时间不要太长。有条件者使用输液泵输液;提前做好配液工作,防止关闭输液流速器时间过长。需做检查时暂停补液者应用盐水封管，夹管，妥善固定，使用前再次冲管。
（8) 深静脉侧腔管径18G，小于主腔16G，因此侧腔较主腔易堵管，因此，微泵少量持续用药以及输注高粘滞性药物宜选择主腔。
脉冲、直冲：
脉冲：产生正负压形成涡流，可有力将粘附导管壁得内容物冲洗干净；
直冲：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成管腔狭窄而堵塞导管。
导管堵塞得处理
导管未完全堵塞得处理方法：
1. 导管堵塞时应先检查导管夹就是否夹闭，导管就是否反折。
2. 导管堵塞一般就是血凝块形成所致，血凝块堵塞可先用10ml注射器轻轻地回抽，严禁向前推送，尽可能地将血凝块从管中抽出，忌用暴力、导丝或者冲管清除血凝块，以免导致导管损伤、破裂或栓塞。
3. 输液不畅时（尚未完全堵塞），应立即注入5~10ml肝素钠稀释液进行溶栓。
4. 对于沉淀性堵塞，可以输入pH值与之相对得溶液来溶解沉淀物，酸性溶液能够溶解碱性沉积，反之亦然。
导管完全堵塞得处理方法
对堵塞导管进行溶栓时，在连接溶栓所需物品前，关闭延长管，以免空气进入，连接好管道后，打开延长管夹，旋转三通，使10ml空注射器与导管管腔相通，回抽10ml注射器针栓至8~9ml刻度以使导管管腔内形成负压，转动三通。使5ml注射器与导管管腔相通，在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔，转动三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时间，5~15min后用空注射器回抽，若仍不见回血，可将导管关闭30~60min，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸，使导管畅通。用10ml注射器吸约3ml血液，以确定导管通畅，弃去回抽得血液，用充满生理盐水得20ml注射器以“脉冲”方式冲管。在推注冲洗液得同时，夹闭延长管，同时取下注射器，确保正压封管。
（溶栓剂得选择：肝素钠盐水，尿激酶溶液：5000u/ml，如就是脂肪乳或营养液引起得堵塞，可选择70%得酒精）
深静脉置管常见并发症
1、 血肿 2、导管感染 3、气胸、血气胸  4、胸、腹腔积液  5、空气栓塞  6、 静脉血栓形成 7、 导管折断 8、 心律失常  9、心包填塞  10、 导管阻塞 
导管相关血流感染
概念：导管相关血流感染（CRBSI）就是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内得患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其她明确得感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段与外周血培养出相同种类、相同药敏结果得致病菌。
危险因素：
导管类型：单腔较双腔或三腔发生率低
放置部位：股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉
置管时间：发生率与导管刘志时间呈正相关，放置时间大于72小时感染危险性明显增加
年龄与疾病：年龄≤1岁或≥60岁，白细胞减少症，使用免疫抑制剂
抗菌药物使用感染菌株流行动态变迁
病区因素：病区管理以及就是否有专业得护理队伍
感染途径：
1）置管部位得表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这就是短期置管最常见得感染路径（导管防止10天内局部皮肤就是最常见致病菌得来源，导管留置10天以上者，义务人员得手势主要得感染来源。）
2） 通过接触手、污染得液体或设备导致导管或导管接口直接被污染；
3) 某些较少见得情况下，其她部位得感染可能经血液播散至导管；
4) 由于输入污染得液体导致CRBSI。
CRBSI得预防：
（1）加强手卫生，置管时应戴无菌手套，置管及维护相关操作应严格执行无菌技术。
（2）最大无菌屏障：无菌隔离衣，帽子，手套，口罩，大手术铺巾
（3）洗必泰消毒：以穿刺点为中心，半径>15cm
（4）选择管腔少得导管，优先选择锁骨下静脉，尽量避免穿刺股静脉
（5）每天评估导管留置必要性
（6）脉冲式冲封管
（7）敷料得更换
（8）局部及全身感染得观察
（9）医务人员得培训
（10）输注装置得更换
对于不输注血液及血液制品或脂肪乳得患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（ⅠA类）
输注血液及血液制品或脂肪乳得患者，应在开始输注24小时内更换输液管（ⅠB类）
根据制造厂得建议，输注异丙酚（丙泊酚）时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。
（11）对于高风险患者，可采用预防性抗微生物药物溶液封管。 (II类)