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呼吸衰竭定义呼吸衰竭定义：指外呼吸功能严重障碍，导致PaO2降低或伴有PaCO2增高的病理过程。诊断呼吸衰竭的血气标准：PaCO2低于60mmHg，伴有或不伴有PaCO2高于50mmHg。血气的特点：1、正常人PaO2随年龄的增长而有所降低，与运动和海拔高度有关系2、PaCO2极少受年龄影响，正常范围为35-45mmHg。3、PaO2低于60mmHg不一定是呼吸衰竭。4、老年人的PaCO2比年轻人低是因为通气/血流比例不平衡的肺泡多。5、由于PaCO2弥散快，所以PaCO2与PACO2通常是相等的。根据PaCO2是否升高，可将呼吸衰竭分为低氧血症型（I型）和伴有低氧血症的高碳酸血症型（II型）。根据发病机制不同，分为通气性和换气性。根据发病部位不同，分为中枢性和外周性。根据发病缓急，分为急性和慢性呼吸衰竭。一、病因和发病机制肺通气或（和）肺换气功能严重障碍的结果。（一）肺通气障碍包括限制性和阻塞性通气不足。 限制性通气不足：指吸气时肺泡的扩张受限引起的肺泡通气不足。原因多种。 阻塞性通气不足：指气道狭窄或阻塞所致的通气障碍。1、影响气道阻力的因素最主要的是气道内径。2、生理情况下，气道阻力80%以上在直径大于2mm的支气管与气管，不足20%位于直径小于2mm的外周小气道。3、气道阻塞分为中央性和外周性（1）中央性：气管分叉处以上的气道阻塞。 阻塞位于胸外（声带麻痹、炎症、水肿等）-吸气性呼吸困难。 阻塞位于胸内-呼气性呼吸困难。（2）外周性：COPD等引起，主要表现为呼气性呼吸困难。 气道内压与胸内压相等的气道部位称为“等压点”。外周性气道阻塞引起呼气性呼吸困难的机制：用力呼气时胸内压和气道内压均高于大气压，呼出气道上，等压点下游端的气道内压低于胸内压，所以气道可能被压缩。正常人气道的等压点位于有软骨环支撑的大气道，因此不会使大气道闭塞。 慢支、肺气肿都可引起呼气性呼吸困难。（二）肺换气功能障碍 包括弥散障碍、肺泡通气与血流比例失调以及解剖分流增加。1、弥散障碍：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短引起的气体交换障碍。* 常见原因：肺泡膜面积减少：肺泡膜特点-储备量大，所以只有当面积减少一半以上时，才会发生换气障碍；常见于肺实变、肺不张、肺叶切除等。肺泡膜厚度增加：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化及肺泡毛细血管扩张或稀血症导致血浆层变厚。* 此时的血气变化：静息时一般不出现异常原因是血液流经肺泡毛细血管的时间约为0.75s，而血液氧分压只需0.25s就可升至肺泡氧分压水平。所以，即使肺泡膜病变时，弥散速度减慢，但在静息时仍可达到血气与肺泡气的平衡。体力负荷增加时，血液和肺泡接触时间过去缩短，因而导致低氧血症。但不会导致PaCO2升高。2、肺泡通气与血流比例失调：这是肺部疾患引起呼衰最常见和最重要的机制。正常成人直立时，肺泡通气量自上而下增加，肺血流量自上而下增加，但肺部的VA/Q自上而下降低。VA/Q的平均值为0.8。肺尖部可达3.0，肺底部仅有0.6。这种生理性的肺泡通气与血流比例不协调是造成正常PaO2比PAO2稍低的主要原因。（1）部分肺泡通气不足：支气管哮喘、慢支、阻塞性肺气肿等引起阻塞性通气障碍，以及肺纤维化、肺水肿等引起的限制性通气障碍。病变部分肺泡通气明显减少，血流未相应减少（或增多），使VA/Q显著降低。造成类似动-静脉短路的表现，成为功能性分流，又称静脉血掺杂。此时的动脉血气改变：病变区VA/Q可低达0.1以下，血流氧分压与氧含量降低、而二氧化碳分压和含量则增高；代偿区VA/Q显著大于0.8，血流氧分压显著升高，氧含量增加很少（氧离曲线特性决定），二氧化碳分压与含量显著降低。两部分混合后的血液，氧含量和氧分压均降低，二氧化碳分压和含量可正常。在某些情况下，PaCO2也可高于或低于正常。（2）部分肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺动脉炎、肺血管收缩等。VA/Q显著大于正常，患者肺泡血流少而通气多，肺泡通气不能充分被利用，成为死腔样通气。正常人生理死腔约占潮气量的30%。此时的血气改变：病变区VA/Q高达10以上，流经的血液PaO2显著升高，但氧含量增加很少；健康肺区VA/Q低于正常，氧分压和氧含量均降低，二氧化碳分压和含量均明显增高。混合后的动脉血PaO2降低，PaCO2的变化取决于代偿性呼吸增强的程度。3、解剖分流增加 解剖分流正常情况下存在。解剖分流的血液未经过气体交换，故称为真性分流。 支气管扩张症时，伴有支气管血管扩张和动-静脉短路开放，使解剖分流增加，静脉血掺杂异常增多，而导致呼衰。 肺实变和肺不张时，类似解剖分流，实际为功能性的分流。 吸入纯氧可有效提高功能性分流的PaO2，而对真性分流无明显作用。 ARDS与呼衰： 急性肺损伤引起I型呼衰的机制：肺弥散功能障碍、肺内分流和死腔样通气。通气血流比例失调是最主要的发病机制。 急性肺损伤的病理生理基础是：广泛的肺泡-毛细血管膜损伤。 ARDS肺的病理变化：严重的肺间质水肿和肺泡水肿；II型肺泡上皮细胞凋亡坏死；出血、肺不张、微血栓、纤维化；肺泡透明膜形成。 COPD与呼衰： COPD引起呼衰的共同特征是管径小于2mm的小气道阻塞和阻力增高。 引起呼衰的机制： 1、阻塞性通气障碍： 2、限制性通气障碍 3、弥散功能障碍 4、肺泡通气与血流比例失调 血气：PaO2下降，PaCO2升高，二者不呈一定比例关系二、呼吸衰竭时主要的代谢功能变化（一）酸碱平衡及电解质紊乱 I型和II型呼衰时均有低氧血症，因此均可引起代谢性酸中毒 II型呼衰时还存在高碳酸血症，因此可合并呼吸性酸中毒 ARDS由于代偿性呼吸加深加快，可出现代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。 1、代谢性酸中毒时电解质的变化：高血钾；高血氯 2、呼吸性酸中毒时：II型呼衰高血钾和低血氯。造成低血氯的主要原因：红细胞内的HCO3-与胞外的Cl-交换；酸中毒肾小管上皮细胞产生NH3增多，NaHCO3重吸收增多，使尿中NH4Cl和NaCl排出增加。 当呼酸合并代酸时，血氯可正常。3、呼吸性碱中毒时：低血钾，高血氯。（二）呼吸系统变化 1、PaO2降低引起呼吸运动增强：小于60mmHg时明显；30mmHg时肺通气最大 2、但是缺氧对呼吸中枢有直接抑制作用，当PaO2小于30mmHg时，抑制作用大于反射性兴奋作用，从而使呼吸抑制 3、PaCO2升高作用于中枢化学感受器，引起呼吸加深加快 4、但PaCO2超过80mmHg时，则抑制呼吸中枢，此时呼吸运动主要靠低氧分压对血管化学感受器的刺激得以维持，因而，此种情况下，进行氧疗时，只能吸入30%的氧，以免缺氧完全被纠正后反而抑制呼吸，加重高碳酸血症。 5、呼吸运动也发生变化，最常见的是潮式呼吸。（三）循环系统变化缺氧和二氧化碳潴留直接抑制心脏活动，并使血管扩张（除肺血管外）。呼衰累及心脏可导致肺源性心脏病。主要是各种因素导致的慢性肺动脉高压，从而逐渐形成肺源性心脏病。（四）中枢神经系统变化中枢神经系统对缺氧最敏感，1、当PaO2降至60mmHg，可出现智力和视力轻度减退；2、降至4050mmHg时，出现一系列神经精神症状。3、CO2潴留使PaCO2超过80mmHg时，可造成二氧化碳麻醉。4、呼衰引起肺性脑病 II型呼衰引起肺性脑病的机制：（1）酸中毒和缺氧扩张脑血管，脑间质水肿、脑细胞水肿、颅内压增高，血管内凝血；（2）酸中毒和缺氧对脑细胞的作用：增加谷氨酸脱羧酶的活性，使-氨基丁酸增多，导致中枢抑制；增强磷脂酶活性，使溶酶体水解酶释放，引起神经细胞和组织的损伤。 部分肺性脑病患者，可能因为发生代谢性碱中毒所致。（五）肾功能变化 肾结构往往无明显改变功能性肾功能衰竭。机制是由于缺氧与高碳酸血症反射性地通过交感神经使肾血管收缩，肾血流量严重减少所致。（六）胃肠变化 胃肠粘膜糜烂、坏死、出血与溃疡形成。机制：严重缺氧造成胃壁血管收缩，降低胃粘膜屏障作用；CO2潴留增强胃壁细胞碳酸酐酶活性，使胃酸分泌增多，以及患者合并的休克或DIC等。三、呼衰防治的病理生理基础（一）防止与去除呼衰诱因（二）提高PaO2：尽快提高到50mmHg。I型呼衰可吸入高浓度氧（一般不超过50%）。II型呼衰吸氧浓度不宜超过30%，并控制流速，使PaO2上升到5060mmHg即可。（三）降低PaCO2：其增高是因为肺总通气量减少所致，因此应增加肺泡通气量。方法：解除呼吸道阻滞消炎、平喘、体位引流等；增强呼吸动力中枢兴奋剂等；人工辅助呼吸；补充营养。（四）改善内环境及重要器官的功能：纠正酸碱平衡及电解质紊乱。第十六章 肝功能不全一、概述 各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称肝功能不全（hepatic insufficiency）。（一）肝脏疾病的常见病因和机制1、生物性因素目前发现7种病毒可导致病毒性肝炎。最重要的是HBV。一般认为T细胞介导的细胞免疫反应是引起病毒性肝细胞损伤的主要因素。2、理化性因素：工业毒物四氯化碳等。药物所致肝损害一般分为过敏性肝损害和中毒性肝损害。酒精。3、遗传性因素：肝豆状核变性-过量铜沉积在肝脏，导致肝硬化。原发性血色病时，含铁血黄素在肝内沉积也可导致肝损害。4、免疫性因素：肝脏细胞自分泌和旁分泌很多炎症性细胞因子。 原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎激活了以T淋巴细胞为介导的细胞免疫功能，尤其是杀伤性T细胞是最重要的效应细胞。5、营养性因素：黄曲霉素、亚硝酸盐和毒蕈等。（二）肝脏细胞与肝功能不全 肝脏由肝实质细胞，即肝细胞和非实质细胞所构成。肝非实质细胞包括：肝巨噬细胞（即Kupffer细胞）、肝星形细胞（即贮脂细胞）、肝脏相关淋巴细胞（即Pit细胞）和肝窦内皮细胞。在肝功能不全发生的机制中，肝细胞和肝非实质细胞的异常都起到重要的作用。1、肝细胞损害与肝功能障碍：肝细胞损害可导致肝脏功能障碍的主要表现为（1）代谢障碍：糖代谢障碍：低血糖机制为肝细胞大量死亡导致肝糖原贮备明显减少；受损肝细胞内质网葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖元转变成葡萄糖过程障碍；肝细胞灭活胰岛素功能降低。蛋白质代谢障碍：低蛋白血症造成水肿；蛋白质物质运输功能受影响。（2）水、电解质代谢紊乱 肝性腹水机制：门脉高压、血浆胶体渗透压降低、淋巴循环障碍、钠、水潴留（这是肝性腹水形成的全身性因素）。 电解质紊乱：低钾血症、低钠血症（稀释性低钠血症）（3）胆汁分泌和排泄障碍胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、运载及排泄均有肝细胞来完成。功能发生障碍后可导致高胆红素血症或黄疸以及肝内胆汁淤积。（4）凝血功能障碍（5）生物转化功能障碍：药物代谢、解毒功能、激素灭活功能障碍。2、肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症 Kupffer细胞被激活，造成肝脏功能损害的机制：产生活性氧Kuffer细胞产生多种细胞因子：TNF，IL等。 可释放组织因子，启动凝血系统，引起凝血，使肝微循环障碍。 导致肠原性内毒素血症的原因：内毒素入血增加严重肝病，侧枝循环建立，来自肠道的内毒素不经过肝脏，直接进入体循环；肠壁水肿使得漏入腹腔内毒素增多；肠粘膜屏障功能障碍，使内毒素被吸收入血增多。 内毒素清除减少严重肝病时，肝内淤滞的胆汁酸、胆红素均可抑制Kuffer细胞功能，对内毒素清除减少。3、肝星形细胞与肝纤维化 肝星形细胞存在于肝脏Disse间隙。细胞质中有大量脂肪滴。包绕肝窦细胞，可使肝窦内径发生变化，以调节肝脏血流。 正常肝脏，星形细胞处于静止期。肝受损后，星形细胞被激活，其主要变化是：失去脂肪滴，并增殖；高度表达平滑肌肌动蛋白，使其具有肌细胞特征，向肌成纤维细胞转化；星形细胞内蛋白合成旺盛，收缩能力增强；合成大量I型胶原，正常时细胞外基质以和型胶原为主；细胞外基质的分解酶-基质金属蛋白酶表达降低。 这些变化都促进了肝纤维化的发生。4、肝窦内皮细胞与肝功能障碍 调节血液-肝细胞之间的物质交换。5、肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍 肝脏相关淋巴细胞（LAL）也称Pit细胞、肝大颗粒淋巴细胞。黏附在肝窦壁的淋巴细胞，其特征是有致密颗粒和杆状核心小泡。致密颗粒含有穿孔素，小泡的核心是强杀伤性物质。慢性肝炎时，LAL通过黏附分子黏附与肝窦内皮细胞和肝细胞，可杀伤携带病毒的肝细胞，也可对肝脏造成一定损伤。二、肝性脑病：严重肝病时所继发的神经精神综合征。 （一）肝性脑病的分类：内源性：病毒性暴发性肝炎、肝细胞坏死中毒或药物性肝炎引起-急性经过，无明显诱因，血氨可不增高外源性：门脉性肝硬化、血吸虫性肝硬化等。有明显诱因，血氨往往增高。肝性脑病临床分四期：一期前驱期：轻微的神经精神症状；二期昏迷前期：嗜睡、定向理解力减退等。扑击样振颤。三期昏睡期：明显精神错乱，昏睡。四期昏迷期：神志丧失，不能唤醒，没有扑击样振颤。（二）肝性脑病发病机制1、氨中毒学说正常人血氨不超过59mol/L。血氨增高的原因：（1）尿素合成减少、氨清除不足肝脏鸟氨酸循环障碍。（2）氨的产生增多：肠道产氨增多。肠道内氨的来源主要是：肠道内蛋白质经消化变成氨基酸，在肠道细菌释放的氨基酸氧化酶作用下可产氨；经尿素的肠-肝循环弥散入肠道的尿素，在细菌释放的尿素酶的作用下也可产氨。肝脏功能严重障碍时，门脉血流受阻，肠粘膜淤血，水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，均可使消化功能降低，导致肠道细菌活跃。从而使肠道氨基酸氧化酶和尿素酶增多；同时未经消化的蛋白质成分在肠道潴留，使肠内氨基酸增多；肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排出较少，可使弥散入肠道的尿素增加。这些因素都导致肠道产氨增多。如果合并上消化道出血，则由于肠道内血液蛋白质的增多，也可经细菌分解产氨增多。氨对脑的毒性作用NH3可自由通过血脑屏障，进入脑内。TNF-可以使血脑屏障通透性增加，从而加重肝性脑病。对脑的作用：（1）干扰脑细胞能量代谢：消耗了大量-酮戊二酸，造成ATP产生减少；消耗了大量NADPH，使ATP产生减少；氨抑制丙酮酸脱羧酶的活性，使乙酰辅酶A生成减少，也可使ATP产生减少；大量氨与谷氨酸合成谷氨酰胺时，消耗了大量ATP。这样导致脑细胞能量严重不足，不能维持中枢神经系统的兴奋活动而昏迷。（2）脑内神经递质发生改变：兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少；而抑制性递质谷氨酰胺、-氨基丁酸增多。（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：氨可与钾离子竞争通过细胞膜上的钠泵进入细胞内，造成细胞缺钾；另外还可以干扰神经细胞膜上的钠泵活性。2、假性神经递质学说 去甲肾上腺素和多巴胺等，在维持脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能中具有重要作用。当真性递质被假性递质所取代时，可使大脑皮质进入抑制状态。与去甲肾上腺素和多巴胺相对应的假性递质分别是羟苯乙胺和羟苯乙醇胺。假性递质的来源：芳香族氨基酸苯丙甘酸和酪氨酸经肠道脱羧酶作用被分解成苯乙胺和酪胺，正常时，这两种物质被肝脏的单胺氧化酶作用，被氧化分解而解毒。肝功能严重障碍时，解毒功能降低，大量苯乙胺和酪胺入血，在脑内被脑干网状结构的神经细胞内的-羟化酶作用生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。假性神经递质学说的根据之一就是利用左旋多巴可以明显改善肝性脑病的病情。3、血浆氨基酸失衡学说支链氨基酸/芳香族氨基酸：正常值33.5，肝性脑病时可下降至0.61.2。血浆氨基酸不平衡的原因：肝脏对胰高血糖素和胰岛素的灭活功能降低，导致两种激素浓度都升高，但胰高血糖素升高更加显著，导致胰高血糖素/胰岛素比值升高，体内分解代谢增强。大量芳香族氨基酸释放入血，一方面在肝脏降解减少，另一方面，肝脏利用芳香族氨基酸糖异生的能力降低，从而使芳香族氨基酸大量增加。另外，主要在骨骼肌进行代谢的支链氨基酸在升高的胰岛素的作用下，更多的进入骨骼肌组织被利用，从而血中含量降低。血中芳香族氨基酸增多，则进入脑内的也增多，主要是苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸。从而生成大量假性神经递质。色氨酸在脑内色氨酸羟化酶的作用下，生成5-HT（抑制性神经递质、同时还抑制酪氨酸转变成多巴胺）。4、GABA学说 -氨基丁酸（GABA）属于抑制性神经递质，既是突触后抑制递质，又是突触前抑制递质。GABA通过使突触后膜Cl-通透性增高，Cl-由突出间隙进入细胞内，产生超极化，发挥突触后抑制作用。GABA还可以作用于突触前的轴突末梢，也可使其Cl-通透性增强，Cl-由轴突内流向轴突外，进而产生去极化，使末梢在冲动到来时，释放神经递质减少，从而产生突触前抑制作用。神经细胞内的GABA主要是由谷氨酸在谷氨酸脱羧酶的作用下脱羧而产生的。血中GABA主要由肠道细菌作用于肠内容物产生的。肝功能严重障碍时，使原本进入肝脏代谢的GABA降解减少，而大量进入血液。正常时GABA不能通过血脑屏障进入脑内，但严重肝病时，血脑屏障通透性增高，GABA进入脑内，并在突触间产生抑制作用，导致中枢神经系统功能抑制。5、其他神经毒质的作用： 血中硫醇增多，从呼吸道排出，气味难闻，称为肝臭，其毒性是抑制尿素合成而干扰氨的解毒；抑制线粒体的呼吸过程；抑制脑内钠泵活性。