学术讨论—股静脉抽血技巧.docx

小儿股静脉穿刺的操作方法及护理 在小儿疾病的治疗及护理工作中，为明确诊断及治疗、争取抢救时机常需静脉采取血标本以协助诊断。小儿特别是新生儿血管比较细小，采血的针头又相对比较粗，加上小儿哭闹，不配合，以致造成采集的血量往往不够而且容易造成溶血，容易将血管损伤，延误病情的诊断及治疗，更无法配合危重患儿的抢救。近年来，我科对婴幼儿及其他静脉采血困难者共292例患儿均采用股静脉穿刺法采取血标本，一次穿刺成功率达90.5%，二次穿刺成功率达97.3%，三次穿刺成功率达100%。实践证明，采用股静脉穿刺法，提高了成功率，减少了患儿的痛苦。现将实践体会介绍如下。1 股静脉穿刺部位股静脉在股三角区，位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧，如在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线，股动脉走向和该线的中点相交，股静脉在股动脉的内侧0.5cm处。2 操作方法2.1 严格无菌操作，操作前穿工作服，戴帽子、洗手、戴口罩。2.2 用物准备：治疗盘内盛一次性5ml无菌干燥注射器12付，2%碘酒、75%酒精、棉签、污物杯。根据需要准备干燥试管、抗凝试管、血培养瓶等。2.3 将用物带至患儿床旁，向患儿及家长作好解释说明，消除恐惧心理，以取得合作。做好局部皮肤清洁工作，婴幼儿用尿布包裹好会阴部，以免排尿污染穿刺点。2.4 协助患儿仰卧，将其大腿稍外展、外旋，小腿弯曲90度角呈蛙状，穿刺侧臀下垫一小枕，充分暴露局部。助手站在患儿头端，用双肘及前臂约束患儿躯干及上肢，双手分别固定患儿双腿，操作者站在患儿足端。用2%碘酒消毒皮肤，75%酒精脱碘，再用同样方法消毒操作者的左手食指、中指，然后用左手食指在腹股沟韧带中部扪准股动脉搏动最明显处并固定好，右手持注射器，使针头与皮肤呈直角或45度角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，然后逐渐提针，边提针边抽吸，见抽出暗红色血，则提示已进入股静脉，立即停止提针，加以固定，根据需要采取血标本量。如未见回血，则应继续刺入或缓慢边退边回抽试探直至见血为止。抽取所需血量后应立即拔出针头，用消毒干棉签按压5min以上不出血即可，取下针头，将血液沿标本管壁缓慢注入。3 注意事项3.1 严格无菌操作规程，充分暴露穿刺部位，局部必须严格消毒，比常规消毒的范围要大。3.2 有出血倾向或凝血功能障碍者禁用此法，以免引起内出血。3.3 穿刺处皮肤不得有糜烂或感染。3.4 穿刺时，针头不要向上穿刺太深，以免伤及腹腔脏器。3.5 穿刺时，如抽出血液为鲜红色血液，则提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用消毒干棉签紧压穿刺处510min，直至无出血为止。3.6 若穿刺失败，不宜多次反复穿刺，以免形成血肿；抽血完毕，立即拔出针头，用消毒干棉签按压5min以上，避免引起局部出血或血肿。4 护理体会4.1 必须严格遵守操作规程及无菌操作技术，防止感染。4.2 正确了解股静脉解剖位置，科学选择静脉穿刺点，争取一次穿刺成功，减少患儿痛苦。4.3 进针时，根据患儿皮下脂肪的厚薄来确定进针的深浅度，皮下脂肪少的患儿进针可稍浅，进入针头的1/2或2/3为宜；皮下脂肪丰富者，可进针头的全部。4.4 正确判断动脉血与静脉血，保证检验结果的准确性。操作者将左手食指、中指、无名指三指指腹同时触摸患者腹股沟韧带中点下方约1cm处，手指排列方向与腹股沟韧带走向一致。中指置于动脉搏动部位，按压血管，放松并抬起食指和无名指，仔细感触中指处动脉搏动强弱；然后按下食指和无名指，放松并抬起中指，仔细感触食指与无名指处有无动脉搏动及动脉搏动强弱，如此反复进行2-3次直至扪清并确定出股动脉搏动最明显部位。将中指置于股动脉搏动最明显部位，食指和无名指紧贴中指按压，将三指指端稍向上从指腹滑至指尖，由三指尖确定和固定股动脉搏动最明显部位。股动脉穿刺时将左手中指放松并抬起，右手持穿刺针在左手食指与无名指连线中点与股动脉搏动最明显部位的重合点上垂直或与皮肤呈40角沿血管走向进针；股静脉穿刺时将靠近患者大腿内侧的左手食指或无名指沿腹股沟韧带向内侧移动约1.0，其余两指固定不变，右手持穿刺针在左手中指与食指或无名指连线中点与股动脉内侧约0.5cm处的重合点上垂直或与皮肤呈30-45角沿血管走向进针，回吸或看见有血液反流后固定穿刺针行相应操作。护士指导：头皮浅静脉留置针在儿科的应用操作要点静脉留置针与头皮针在进针角度及穿刺速度上有所不同，留置针进针角度以1530角进针为宜，进针速度宜慢，以免过快刺破血管后壁，且应直接刺入血管。而头皮针进针角度小（12 h重复封管1次。2结果（1）两组一次穿刺成功率比较：传统组结果为50，改进组结果为95。（2）两组留置天数比较：传统组平均天数为4天，改进组平均天数为5天。3讨论通过分析可以看出，小儿静脉留置针穿刺失败的原因，与小儿活动过多、皮肤不易绷紧、穿刺血管选择不当等诸多因素有关，改进组中在血管选择时强调有静脉沟，穿刺过程中，强调左手持续绷紧皮肤，这样能显著提高一次成功率，在今后的工作中，将继续积累经验，使小儿留置针的应用做到更大小儿股静脉穿刺抽血失败分析在儿科临床采血做化验检查或细菌培养时，股静脉穿刺采血是常用的方法之一。此法适用于婴幼儿穿刺采血或病情危重不能翻动的病儿，从刚出生婴儿至不同年龄的患儿均可采用。笔者通过多年股静脉抽血的经验，浅谈一下失败的原因及对策，现报告如下。1失败原因分析1.1患儿方面的因素患儿合作性差，由于对医护人员的恐惧而哭闹，往往不能很好配合，使进针部位不准确易造成抽血失败。穿刺成功后，由于患儿好动且突然无规律的动作改变使针头滑出血管外引起抽血量的不足。1.2家人言行方面的因素患儿家人在穿刺前表现的过于紧张，一听说抽腹股沟，心理上更接受不了，对护士操作的期望值更高，要求护士一针见血。比如，护士在摆放体位触摸股静脉时，家属常问“找到血管了吗？”、“怎么还没找到？”、“轻一点，小孩嫩胳膊嫩腿的，你看看小孩被你们折腾的，劈着腿怎么办？”等等，这些有意无意的言语都会给护士增加很大的心理压力，使能够穿刺成功的血管也变得无把握，导致抽血失败。1.3穿刺前准备不充分操作过于鲁莽，血管未选好就盲目进针。往往由于患儿过度肥胖或哭闹不安、极不配合及新生儿血管细而造成摸不清搏动点。固定患儿的方式不妥。小儿对医护人员及穿刺都有恐惧心理，对穿刺不合作，表现为手刨脚蹬，尤其翘屁股动作。因此，对患儿固定不好易造成穿刺失败。针头与空针乳头衔接不紧密在穿刺成功后，抽血时抽出大量气体，在重新安装针头的过程中，针尖位置发生改变，出现针头滑出血管外，造成穿刺失败。1.4护士的不良情绪精神紧张担心一次穿刺不能成功，家人会抱怨或吵闹，这种心态会在穿刺时造成精神紧张，不敢轻易下手，甚至手发抖，这样穿刺时反而穿不到血管。心情烦躁因工作繁忙、身体疲劳，或在护患、同事、家庭关系上遇到不顺心的事，都可导致操作者心烦意乱，造成穿刺失败。2对策2.1熟悉股静脉的解剖位置，掌握正确的穿刺方法。触摸股动脉搏动点，股静脉在股三角区，位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧，如在髂前上棘和耻骨结节之间划一连线，股动脉走向和该线的中点相交，股静脉在股动股静脉体表投影点斜角穿刺法用于小儿股静脉采血根据小儿特点静脉输液要寻找易于固定的部位，一般选用头皮静脉易于固定，体位舒适又不影响其它诊疗和护理操作，也易于保暖。我们常用的静脉有额前正中静脉，额部小静脉，颞部浅静脉，外眵上部静脉。还有顶部和耳后的细小而直的静脉。要想穿刺成功首先要选好血管，这是穿刺成功的关键。我在儿科工作多年摸索到了一点窍门。我希望我的同行们在工作中不仿试一下，我想会提高你的穿刺水平的。一、对一般头部血管较明显的患儿输液时比较容易，按一下几步即可，首先调好液面，使调节器旋紧并置于输液器距针头30-40厘米处，便于穿刺成功后的回血。使头皮针不再滴水，如旋不紧滴水影响穿刺后的回血，右手持针，左手绷紧血管处的皮肤按血管走行以固定静脉。但不要按压过紧，以免静脉走形和管腔暂时闭合，在距静脉最清晰点向后移约0.3厘米处将针头与头皮成5-10度角刺入皮肤，然后将针柄下压按静脉走行方向刺入静脉。动作要轻稳不易过猛，当针头刺入静脉时阻力减少并有落空感，同时有回血可见。再将针头推进少许，以便于固定。 二、对比较胖和头皮较黑或有水肿的患儿，选择血管就比较困难了，要想穿刺成功就要有自信心，对看不清的静脉就要靠 感觉了，主要是手的感觉，以右手母指在头部几个大静脉处找，手指和静脉成垂直方向在头皮上轻轻滑动就可以摸到静脉沟，在你感觉到有静脉沟的地方用母指按压静脉，用力不必过大，既可看到充盈的静脉稍稍高于周围的皮肤。此时立即穿 刺，成功率最高。对可见而又细小的静脉稍加按压也可以提高穿刺成功率。在找不到合适的静脉时，把看上去非常细小的毛细血管，也可以做为选择对象，你看上去比针头还要细当针头进去后针梗也是可以进去的，这样的血管穿刺成功率比凭感觉穿刺成功率要高。这种方法也适用于新生儿。三、对新生儿早产儿的静脉穿刺，新生儿头部皮肤红润，有时根本看不清血管的走行，这时你可以用酒精棉签在患儿前额上轻轻擦几遍。即可看到血管的走行方向酒精有扩张血管的作用，这时头部浅静脉扩张冲血。这时随即穿刺。成功率很高。四、对脱水严重的患儿也比较困难，因为患儿脱水后血溶量不足血管充盈不好，切血管弹性又差，这样给穿刺带来了不少麻烦，有时已经穿刺进血管而因没有回血误认为未成功而退出。对此在输液前要先看清血管的行方向，穿刺后有滑空感既可推入很少量的液体，针头前面皮肤无隆起现象则证实以穿刺成功。也可以将连接针头的细管轻轻捏一下如有回血也能证实已穿刺成功。五、对输液天数多的患儿，顺行血管不易找到时，逆行的血管也是可以选择的。 1静脉穿刺的基本方法 1.1血管选择小儿静脉注射较成人难度大，因为小儿不易合作，所以其血管选择具有重要的意义。从整体的解剖角度来说，小儿的头皮静脉、手足浅静脉都适合于静脉注射。 小儿从出生至3岁这一时期，头部皮下脂肪少，静脉清晰表浅，呈网状分布，血液可通过侧支循环回流，因此，这个时期的小儿宜选用头皮静脉穿刺。穿刺前，仔细刮去血管周围头发及汗毛，充分暴露血管，以利进针和固定。 1.1.2312岁的患儿头皮皮下脂肪增厚，头发厚密，血管不清晰，不利于头皮静脉的穿刺。宜选择四肢静脉，一般选用手背静脉、足背静脉、肘窝静脉、踝静脉等。对慢性疾病患儿宜由远心端选用，抢救患儿和静脉推药时宜选用肘静脉和大隐静脉，一般治疗宜选头皮静脉和肢体静脉。 1.2光线的强弱光线的强弱光线的明亮及照射角度，直接影响穿刺的成功率。光线太强可使瞳孔缩小，太弱的光可使瞳孔开大。因此，明亮的自然光其亮度适宜是最理想的光线，静脉显得清晰，操作者眼睛不易疲劳。在光线不太好的房间、阴雨天气以及夜晚，就只有借助日光灯，选150W灯泡置于操作者左前上方，距穿刺静脉4550cm为宜。总之，不论选用哪种光线，操作者的身体与手勿挡住注射部位的光线。 1.3针头大小的选择原则上是根据静脉大小及深浅部位而定，一般头皮静脉选用5号半针头比较适宜，四肢静脉选用5号半6号半针头。 1.4进针手法根据进针时针头与皮肤所成角度不同分直刺法和斜刺法，直刺法是指在欲穿刺的静脉上，针头与皮肤成1045角，针头斜面向上，右手持针，左手绷紧皮肤，通过皮肤将针头直接刺入静脉;斜刺法是指在欲穿刺的静脉旁侧，距静脉约1.01.5cm，针头与皮肤成2030，将针头刺入静脉。当阻力减小，有落空感，同时见回血后不宜再进，直接固定。如未见回血，右手挤压输液器软管，如穿刺成功，即可见回血。直接法适合于小儿头皮静脉、手背及足背浅静脉、指（趾）间静脉，斜刺适于肘静脉、大隐静脉等。 1.5针头的固定穿刺成功后，左手拇指固定针柄，用34条胶布固定，头皮针小辫绕圈后用1条蝶形胶布固定于耳廓上，头皮针小辫绕圈范围要适宜，过大容易在输液过程中被牵拉或碰掉，过小易折，造成阻塞。要特别提出在穿刺前要剃掉穿刺点周围毛发，以利于胶布固定。如遇到有患儿因哭闹或应用退热药物引起头部多汗而影响胶布固定时，可用头围固定法。长3545cm，宽23cm的松紧带两端连接，套入头部，固定于穿刺点所粘胶布之上，可避免因出汗胶布脱落，拔针时不粘头发。如选用踝静脉或足背静脉穿刺，则需要用小夹板固定踝关节和足背，下肢置于功能位。 1.6肥胖小儿头皮静脉穿刺方法肥胖小儿头皮静脉不清晰，头皮脂肪厚，进针深浅不易握，我们掌握运用以下3点来进行操作:（1）肥胖小儿头皮边缘常有静脉显露，但管腔细回血慢。穿刺时要求持针稳，进针慢，感觉针头进入血管后，回抽注射器针栓，可见回血，证明穿刺成功。（2）根据静脉解剖位置，在额正中静脉，颞前静脉，耳后静脉等血管的相应部位，用手指横向触摸时，可触及“沟痕”感，触摸“沟痕”时可感觉静脉的走向及深浅，穿刺时进针角度1520，进针速度宜慢，有时进入静脉会有落空感，见回血时，穿刺成功。（3）小儿头颅沿额缝、冠缝、矢状缝、人字缝均有静脉走行。穿刺时摸清骨缝，进针角度4560，针头斜面进入皮内后，平行向前刺入，见回血，即可固定。 2静脉穿刺及输液时的注意事项 2.1在配药及穿刺过程中，严格按无菌技术操作规程操作。 2.2穿刺时从静脉一端开始穿刺，逆行顺行均可，而不应从血管中段开始穿刺，以防穿刺失败，形成皮下瘀血，致整段血管模糊不清，无法再穿刺。 2.3固定胶布要牢固固定时针头不能漂浮在皮肤上，以致针头移位，穿出血管，造成局部肿胀。 2.4注意按压方法 拔针时先分离胶布，将消毒棉球放在穿刺部位，左手拇指沿血管方向纵向压住棉球，迅速拔出针头，这样可将进皮针眼及进血管针眼同时压住，以防皮下瘀血。 2.4.2因血小板及其他凝血物质形成的“生理性止血”需13min，加之小儿在拔针时因疼痛及恐惧而哭闹时头皮血管内压力增高。固需按压35min。切忌边压边柔，揉搓可使已凝血的进血管针眼重新出血，发生皮下瘀血。 2.5做好宣教工作告知患儿家长在进行静脉穿刺前不要喂奶喂水，以免在穿刺过程中患儿因哭闹引起恶心呕吐，造成窒息，发生意外。进行穿刺操作前告诉家长协助约束患儿头及腿部的方法，可采取一人约束头部，一人约束膝部的方法，穿刺成功后可采用喂奶的姿势抱患儿，并适当约束患儿双手，以免患儿拔掉针头。对于年龄较大的儿童，告知其家长可给孩子讲故事，转移其注意力，嘱患儿在床上玩耍活动或大小便时手足保持平行、放低，防止血液反流，堵塞针头。 2.6在穿刺中密切观察患儿的面色，有无发绀等全身情况（特别是危重患儿），切不可因集中精力寻找静脉而忽略了病情变化而发生意外。 2.7输液过程中要加强巡回观察以及时发现患儿面色，神志变化，有无输液反应，局部有无肿胀针头有无移动、脱出，固定胶布的松动，瓶内液体有无走空及各连接处有无漏夜等异常情况，及时采取措施，保证输液的顺利进行。【摘要】 目的 提高小儿股静脉穿刺采血成功率。方法 将78例股静脉采血患儿随机分为甲组(40例)和乙组（38例）。甲组采用传统方法穿刺采血，乙组采用股静脉投影点斜角穿刺法。结果 乙组一次采血成功率显著高于甲组，采血时间显著短于甲组，局部瘀斑发生率显著低于甲组（P0.05，P0.05)。 1.2 方法 操作方法：甲组患儿取仰卧位,暴露右侧腹股沟区,双腿分开呈蛙状，用小枕垫高腹股沟区。采用传统方法1进行穿刺，采血毕用无菌干棉球压迫针眼及其上方1 cm处5 min以上不出血即可。乙组患儿体位同甲组。操作者站在患儿右侧，用左手固定患儿大腿并绷紧皮肤后，可见股三角肌稍隆起，再由脐轮向腹股沟线划一垂直线，在腹股沟线与此垂线交点内侧约0.5 cm处，即为股静脉的体表投影点2。准确定位后，常规消毒皮肤，用右手示指固定针栓，保持针尖斜面和注射器刻度朝上，在股三角尖处以20 30角(肥胖儿可加大角度至30 45)向股静脉体表投影点的方向进针刺入1.5 2.0 cm后3，边退边抽吸，如抽出暗红色血时，即停止进针，并抽取血标本至所需量。若血液抽出不畅时，可将注射器稍前行或往外退，即可采集到所需血量。按压方法同甲组。两组均由同一护士操作。 评价方法：观察两组一次穿刺采血成功率、穿刺时间(从用棉签消毒开始计时到用棉球压迫止血结束)及局部瘀斑、血肿发生率。 统计学方法：采用2检验和t检验。 2 结果 两组一次穿刺成功率、穿刺时间及局部瘀斑、血肿发生率比较，见表1。表1 两组一次采血成功率、穿刺时间及局部瘀斑、血肿发生率比较3 讨论 股静脉穿刺采血成功的关键是准确定位和穿刺手法。传统方法在定位时需扪及股动脉，但对于肥胖或不配合的患儿其腹沟处搏动弱或摸不到搏动，股静脉采血难度较大，影响穿刺成功。特别是新生儿，由于其可供穿刺的股静脉暴露段很短，若穿刺时进针部位过低或在股动脉搏动处过于偏内侧进针，都可能刺不到股静脉而使穿刺失败。另外，因反复扪及股动脉易浪费时间，如果手指消毒不严格还有可能增加感染概率。而股静脉体表投影点定位法进针部位直观，不仅定位较方便、快捷，为抢救患儿赢得时间(两组比较,t=2.26，P0.05)，而且只需消毒穿刺区，减少了感染机会。穿刺手法也很重要。传统方法采用垂直穿刺法，由于针头进入组织部分短，在抽吸时不易固定，加之患儿身体扭动易导致针头滑出血管及退出皮肤，使穿刺失败。尤其是新生儿，由于皮下脂肪薄，针头在皮下的部分短且难固定，有时为了抽取足够的血量而上下反复穿刺，易损伤股静脉出现瘀斑及血肿。而改进后的斜角穿刺法，针沿着股静脉方向由浅入深进针，针头进入皮下及其在血管内的长度较长，易固定，不易滑出。同时，操作者的左手一直压迫固定患儿的穿刺侧大腿，减少了其身体扭动的影响。结果显示，乙组一次采血成功率显著高于甲组(2=4.53，P0.05)，局部瘀斑发生率显著低于甲组(2=18.99， P0.01)。采血是小儿诊疗过程中让患儿及家属感觉最痛苦的操作之一4，而此种穿刺法简单易掌握，动作看起来比较温和，家长乐于接受。股静脉穿刺采血技巧静脉采血是临床护理工作中一项常规的技术操作。在为患者采集血标本时，护士习惯选择周围静脉，特点是直观、清楚，易于触摸。但对于休克、外周循环差、大面积烧伤、婴幼儿、肥胖、长期输液病人，很难在周围静脉找到采血的静脉。因此，遇到这些情况，需要选择股静脉穿刺采血。现将现代管理报中一篇关于股静脉采血技巧的报告与大家分享。一、操作前准备1、准备用物：一次性手套、注射器、采血试管、安尔碘消毒液，无菌棉签、弯盘。2、严格执行无菌操作原则，防止感染。操作者洗手，戴手套。3、做好心理护理，操作前向患者及家属说明穿刺目的，做好解释工作，消除患者紧张情绪，取得患者配合。4、评估患者穿刺部位皮肤，不得有破溃或腹股沟处有伤口。二、操作方法正确选择穿刺部位是穿刺成功的关键。首先，协助患者取仰卧位，将操作侧大腿稍外展。股静脉在股三角区，位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧，如在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线，股动脉走向和该线的中点相交，股静脉在股动脉的内侧0.5cm处。操作者先用右手食指在患者腹股沟中间处快速找到股动脉搏动最强点，部位确定后以穿刺点为中心，消毒皮肤68cm，戴手套，同时消毒操作者左手食指、中指的第一指节，用左手食指、中指第一指节指腹中心正对股动脉搏动最强点，垂直快速刺入，避免试探性进针，增加病人疼痛感。进针深度要根据患者胖瘦、血管搏动的强弱而定，因肥胖患者血管深，搏动感遥远，刺入要略深一些。穿刺后要细心体会，进入血管后有落空感，轻轻抽吸回血。如抽出的血为暗红色，则为股静脉血，如抽吸不出回血缓慢将注射器试探上提，见回血后一手固定针栓，一手抽吸回血，到达足量血液时快速拔针。操作者用无菌棉签稍用力按压穿刺点510min。三、注意事项1、有凝血机能障碍者不宜采用股静脉采血。2、若穿刺失败不宜同一侧血管多次反复穿刺，以免形成血肿，须使用两侧血管交替穿刺，以减少对血管的破坏。3、穿刺后要严密观察局部皮肤变化，若皮下血肿、肿胀要及时处理。内容总结（1）小儿股静脉穿刺的操作方法及护理 在小儿疾病的治疗及护理工作中，为明确诊断及治疗、争取抢救时机常需静脉采取血标本以协助诊断（2）1.3穿刺前准备不充分1.3.1操作过于鲁莽，血管未选好就盲目进针（3）2对策2.1熟悉股静脉的解剖位置，掌握正确的穿刺方法