胡学军-仲景辨治咳嗽方法探要-湖南中西医结合学会.ppt

湖南省中医药研究院附属(fsh)医院1仲景辨治咳嗽方法仲景辨治咳嗽方法(fngf(fngf)探要探要胡学军胡学军胡学军胡学军湖南省中医药研究院附属湖南省中医药研究院附属(fsh(fsh)医院医院第一页，共七十页。2湖南省中医药研究院附属(fsh)医院胡学军简介胡学军简介(ji(ji n ji)n ji)n胡学军，胡学军，医学博士，医学博士，博士后，主任医师，湖南省名中医，湖南省中医药研究院附医院呼吸科主任。长期从事中医内科疑难病症临床诊疗、科研与教学工作，先后师从湖南省名中医周衡教授、蔡光先教授，及中国工程院院士(yunsh)张伯礼教授、国医大师刘祖贻研究员等中医名家，主持和承担承担国家重点、省重点及省厅一般课题10余项。获多项省厅科研成果奖。发表学术论文70余篇。第二页，共七十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)咳嗽常用经方咳嗽常用经方n n1 1、小青龙汤、小青龙汤 8 8、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛汤n n2 2、厚朴麻黄汤、厚朴麻黄汤 9 9、小陷胸汤、小陷胸汤n n3 3、小柴胡汤、小柴胡汤 1010、麦门冬汤、麦门冬汤n n4 4、麻杏石甘汤、麻杏石甘汤 1111、理中汤、理中汤n n5 5、越婢加半夏、越婢加半夏(bn xi)(bn xi)汤汤 1212、桔梗汤、桔梗汤n n6 6、泻肺汤、泻肺汤 1313、栝萎薤白半夏汤、栝萎薤白半夏汤n n7 7、半夏厚朴汤、半夏厚朴汤 3湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第三页，共七十页。4湖南省中医药研究院附属(fsh)医院n n辨咳大法辨咳大法n n治咳大法治咳大法n n新版新版指南指南中医中医(zhngy)(zhngy)辨证分型简介辨证分型简介n n临床治咳有关问题的思考临床治咳有关问题的思考主讲主讲(zh(zh ji ji ng)ng)内容内容第四页，共七十页。第一第一(dy)(dy)部分部分 辨咳大法辨咳大法n n辨痰饮(tn y(tn y n)n)n n辨外邪n n辨脏腑5湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第五页，共七十页。（一）辨痰饮（一）辨痰饮(tn y(tn y n)n)n n喻昌云：喻昌云：“咳嗽必因之痰饮咳嗽必因之痰饮”，仲景辨痰饮，有稠痰（浊唾）、，仲景辨痰饮，有稠痰（浊唾）、稀痰（涎沫）、热痰（热饮稀痰（涎沫）、热痰（热饮(ryn)(ryn)）、燥痰、浓痰（脓血痰）之分。）、燥痰、浓痰（脓血痰）之分。6湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第六页，共七十页。n n1 1、稠痰稠痰 其状稠厚粘腻，如其状稠厚粘腻，如咳嗽咳嗽(k su)(k su)上气病上气病篇第篇第7 7条：条：“咳逆咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠上气，时时吐浊，但坐不得眠”，乃是痰浊壅肺，肺失肃降，气道、，乃是痰浊壅肺，肺失肃降，气道、胸膈不畅之故，浊痰随气上逆而频频吐出，仍但坐不得卧，可见痰浊胸膈不畅之故，浊痰随气上逆而频频吐出，仍但坐不得卧，可见痰浊之盛。之盛。7湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第七页，共七十页。n n2 2、稀痰稀痰 即清稀痰涎，即清稀痰涎，不可发汗病不可发汗病篇第篇第1313条：条：“咳者则剧，咳者则剧，数吐涎沫数吐涎沫”，乃上焦阳虚寒饮致咳，故吐清稀涎沫。气道贵乎清，乃上焦阳虚寒饮致咳，故吐清稀涎沫。气道贵乎清顺，若痰饮顺，若痰饮(tn yn)(tn yn)阻於气道，可见喉间痰鸣，呼吸迫促，如阻於气道，可见喉间痰鸣，呼吸迫促，如咳咳嗽上气病嗽上气病篇第篇第6 6条之条之“咳而上气，喉中水鸡声咳而上气，喉中水鸡声”，即是寒，即是寒饮郁肺，肺失宣降，痰阻气道，气触其痰之故。饮郁肺，肺失宣降，痰阻气道，气触其痰之故。8湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第八页，共七十页。n n可见二者显然有别，此处后者无寒，为稠痰壅肺，前者有之，为寒饮可见二者显然有别，此处后者无寒，为稠痰壅肺，前者有之，为寒饮郁肺，其痰必清稀，然二者均无热，故咯痰郁肺，其痰必清稀，然二者均无热，故咯痰(tn)tn)必白，且都为痰阻必白，且都为痰阻气道，气道不畅，肺不宣肃，故均见咳嗽上气。痰饮为患，必气机不气道，气道不畅，肺不宣肃，故均见咳嗽上气。痰饮为患，必气机不利，反之，气机通畅则水津四布而痰饮难成。利，反之，气机通畅则水津四布而痰饮难成。9湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第九页，共七十页。n n 3 3、热痰热痰 (热饮热饮)：如：如肺痿肺痈病肺痿肺痈病篇第篇第l l条条 “浊唾涎沫浊唾涎沫”乃肺乃肺气痿弱，津液失布，又为热邪熏灼的虚热肺痿证候之一，虽稠痰气痿弱，津液失布，又为热邪熏灼的虚热肺痿证候之一，虽稠痰白沫，必伴咳嗽，咽喉白沫，必伴咳嗽，咽喉(ynhu)(ynhu)干燥，脉虚数。第干燥，脉虚数。第2 2条之条之“多唾浊多唾浊沫沫”乃风热内壅，肺气不利，气不布津，痰涎内结，此属实热之证，乃风热内壅，肺气不利，气不布津，痰涎内结，此属实热之证，可见条文中之咳嗽口干，喘满咽燥不渴，胸疼，时时振寒，脉象滑可见条文中之咳嗽口干，喘满咽燥不渴，胸疼，时时振寒，脉象滑数。数。10湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第十页，共七十页。n n至於热饮，如越婢加半夏汤证，厚朴麻黄汤证，小青龙加石膏汤至於热饮，如越婢加半夏汤证，厚朴麻黄汤证，小青龙加石膏汤证，均存在证，均存在(cnzi)(cnzi)饮热郁肺的病机。饮热何以辨之饮热郁肺的病机。饮热何以辨之?仲景虽未明仲景虽未明言，但综诸条文及其它篇章，可以认为：除饮病的一般见症言，但综诸条文及其它篇章，可以认为：除饮病的一般见症外外(如如咳嗽，咯稀涎，气喘，胸满咳嗽，咯稀涎，气喘，胸满等等)，必见热象，如，必见热象，如心胸烦闷，心胸烦闷，发热，口干，或见舌苔黄腻发热，口干，或见舌苔黄腻，如，如咳嗽上气病咳嗽上气病篇第篇第l4l4条的小条的小青龙加石膏汤证，即小青龙汤证兼见烦躁，示饮已化热。青龙加石膏汤证，即小青龙汤证兼见烦躁，示饮已化热。第十一页，共七十页。n n4 4、燥痰燥痰 咳嗽上气病咳嗽上气病篇第篇第1010条云：条云：“火逆上气，咽喉不利火逆上气，咽喉不利”，用麦门冬汤治疗，殷品之认为，用麦门冬汤治疗，殷品之认为“本病除咳嗽外，尚应有咽喉干本病除咳嗽外，尚应有咽喉干燥不利，咯痰不爽等燥不利，咯痰不爽等”，显然是燥痰表现，再以方测证及后世临，显然是燥痰表现，再以方测证及后世临床运用，亦多能印证此说，仲景虽未明言床运用，亦多能印证此说，仲景虽未明言(mn(mn yn)yn)，却已示其端倪。，却已示其端倪。12湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第十二页，共七十页。n n5 5、脓痰、脓血痰：脓痰、脓血痰：肺痈病肺痈病篇第篇第l2l2条条“咳而胸满，振寒脉数，咽干咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”，即是典型的脓，即是典型的脓痰。肺痈病脓未成时见痰。肺痈病脓未成时见“多唾浊沫多唾浊沫”，若吐出米粥样腥臭脓痰，则示，若吐出米粥样腥臭脓痰，则示脓已成，而脓已成，而“时时振寒时时振寒”是是“阳为阴闭也阳为阴闭也”(黄元御语黄元御语)，乃阳郁於，乃阳郁於里，卫气里，卫气(wi q)(wi q)不行，正邪交争之故，不行，正邪交争之故，亦肺痈脓成特征之一。另亦肺痈脓成特征之一。另外，肺痈脓成，血败肉腐，还常见外，肺痈脓成，血败肉腐，还常见“咳唾脓血咳唾脓血”(肺痈病肺痈病篇第篇第l l条条)，即脓血混为一体，且腥臭异常，尚可并见胸痛、脉滑数等。，即脓血混为一体，且腥臭异常，尚可并见胸痛、脉滑数等。13湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第十三页，共七十页。(二二)辨外邪辨外邪(wi xi)(wi xi)n n外邪犯肺，必有表证，仲景主分外邪犯肺，必有表证，仲景主分风寒、风热风寒、风热两类，不似两类，不似内经内经六六淫多有叙及。一则，临床所及，外感咳确多寒热，故清淫多有叙及。一则，临床所及，外感咳确多寒热，故清 吴澄说：吴澄说：“外感咳不离寒热二症外感咳不离寒热二症”，已故名医赵锡武亦认为，已故名医赵锡武亦认为“外感咳嗽大外感咳嗽大致分风寒、风热两大类致分风寒、风热两大类”，仲景仅以提纲挈领，仲景仅以提纲挈领(t gng qi l(t gng qi l ng)ng)的形的形式提出，如式提出，如伤寒论伤寒论第第4040条之条之“伤寒表不解，心下有水气伤寒表不解，心下有水气”及及辨脉法辨脉法篇第篇第3434条之条之“伤寒咳逆上气伤寒咳逆上气”，即是，即是风寒犯表风寒犯表的咳的咳嗽。既言伤寒，或表不解，必有嗽。既言伤寒，或表不解，必有畏寒，发热，头身疼痛，鼻塞流清畏寒，发热，头身疼痛，鼻塞流清涕，脉浮紧涕，脉浮紧等伤寒表证。等伤寒表证。14湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第十四页，共七十页。n n至於至於风热表证风热表证，如，如肺痿肺痈病肺痿肺痈病篇第篇第2 2条肺痈病之条肺痈病之“风伤皮毛风伤皮毛”阶段，患者当有阶段，患者当有“恶寒发热，有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽，恶寒发热，有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽，脉浮数脉浮数”，此风热郁伤肺卫的表现。另外，越婢加半夏汤证，此风热郁伤肺卫的表现。另外，越婢加半夏汤证亦外有风热，或外感风邪亦外有风热，或外感风邪(fn(fn xi)xi)、风寒郁而化热，又夹饮邪、风寒郁而化热，又夹饮邪上逆而致病，原文言风热之具体见证不详，仅有上逆而致病，原文言风热之具体见证不详，仅有“脉浮大脉浮大”，浮主表，亦主在上，大主热，故有风热之证，其浮大必有，浮主表，亦主在上，大主热，故有风热之证，其浮大必有力，与该篇第力，与该篇第3 3条虚阳外越之浮大迥然有别，并可兼见有汗，条虚阳外越之浮大迥然有别，并可兼见有汗，恶风，恶风，咽干，口渴，发热，鼻塞，身酸等风热咽干，口渴，发热，鼻塞，身酸等风热表证。但临床不一定全部表证。但临床不一定全部出现，可参考病史、病程进一步分辨。出现，可参考病史、病程进一步分辨。15湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第十五页，共七十页。(三三)辨脏腑辨脏腑(zngf(zngf)咳嗽的病位主要在肺，咳嗽的病位主要在肺，张景岳谓：张景岳谓：“咳证虽多，无非肺病咳证虽多，无非肺病”。但肺但肺气有表里之分，其宣散於皮毛者为外，肃降於脏腑者为内。气有表里之分，其宣散於皮毛者为外，肃降於脏腑者为内。外邪客外邪客表犯肺，主於寒热；内邪上行犯肺，主於痰饮水气，或因脏腑表犯肺，主於寒热；内邪上行犯肺，主於痰饮水气，或因脏腑病损及肺，或因肺脏本身病损及肺，或因肺脏本身(bnshn)(bnshn)病变引起病变引起，素问素问 咳论咳论谓：谓：“五脏六腑皆令人咳五脏六腑皆令人咳”。16湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第十六页，共七十页。n n l l、肺肺 咳嗽病位在肺，除咳嗽外，多有气喘，咯痰，胸闷等肺咳嗽病位在肺，除咳嗽外，多有气喘，咯痰，胸闷等肺部病症，如肺胀之部病症，如肺胀之“咳而上气咳而上气”，肺痈之，肺痈之“咳而胸满，咳而胸满，时出浊时出浊唾腥臭，久久唾腥臭，久久(jiji)(jiji)吐脓如米粥吐脓如米粥”，肺痿之，肺痿之“其人咳，口中反有浊其人咳，口中反有浊唾涎沫唾涎沫”，痰饮咳嗽病痰饮咳嗽病篇第篇第3737条之条之“冲气即低而反更咳，胸冲气即低而反更咳，胸满满”，伤寒论伤寒论第第4l4l条之条之“咳而微喘咳而微喘”。这些病变这些病变均见咳嗽，其伴气逆喘促，胸满，咯痰等，均见咳嗽，其伴气逆喘促，胸满，咯痰等，是因肺气壅塞，升是因肺气壅塞，升降失常，水津失布。降失常，水津失布。素问素问至真要大论至真要大论谓：谓：“诸气歕郁，皆属诸气歕郁，皆属於肺於肺”，故临床见上述症状可认为病位在肺。，故临床见上述症状可认为病位在肺。17湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第十七页，共七十页。n n2 2、心心 咳嗽涉及於心，常见咳嗽涉及於心，常见心悸，胸闷或心痛，心烦，失眠心悸，胸闷或心痛，心烦，失眠等，等，如猪苓汤证之如猪苓汤证之“心烦不得眠，乃心之阴虚阳亢，热扰神明所致；心烦不得眠，乃心之阴虚阳亢，热扰神明所致；痰饮咳嗽病痰饮咳嗽病篇第篇第3333条条“夫有支饮家，咳烦胸中疼者夫有支饮家，咳烦胸中疼者”，为，为饮邪上凌於心，阻碍气道，心肺俱病，阳气不通之支饮重证，饮邪上凌於心，阻碍气道，心肺俱病，阳气不通之支饮重证，其中其中(qzhng)(qzhng)心烦、胸痛病关於心；而胸痹病之心烦、胸痛病关於心；而胸痹病之“胸背疼胸背疼”、“心痛彻背心痛彻背”并咳喘，病位不仅与肺有关，而且与心有关，事实并咳喘，病位不仅与肺有关，而且与心有关，事实上，心病早期不一定均有心悸，而仅见胸前区闷痛，心烦，失上，心病早期不一定均有心悸，而仅见胸前区闷痛，心烦，失眠。眠。18湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第十八页，共七十页。n n3 3、脾脾(胃胃)咳嗽涉及脾胃，可见腹满，腹胀，腹疼，腹泄，咳嗽涉及脾胃，可见腹满，腹胀，腹疼，腹泄，呕吐等。呕吐等。如如伤寒论伤寒论第第4040条小青龙汤证之条小青龙汤证之“干呕干呕”、“少腹满少腹满”，316316条真条真武汤证之武汤证之“腹痛腹痛(f tn(f tn)”“”“下利下利”，197197条之条之“阳明病阳明病二三日二三日呕而咳呕而咳”，为寒水内停，使脾胃运化失常，升降失序，故见，为寒水内停，使脾胃运化失常，升降失序，故见上症。而上症。而辨不可下病辨不可下病篇第篇第137137条之条之“微则为咳微则为咳下之则下之则咳止，咳止，而利因不休而利因不休粥入则出粥入则出”，是本有阳虚里饮，又，是本有阳虚里饮，又误下更损脾胃之阳，脾不升则泻，胃不降则吐。误下更损脾胃之阳，脾不升则泻，胃不降则吐。19湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第十九页，共七十页。n n在咳嗽病证中，胃气不降而上逆不仅见呕逆，也使肺气难於肃在咳嗽病证中，胃气不降而上逆不仅见呕逆，也使肺气难於肃降而咳逆上气不愈。另外，脾胃运化水湿失常不仅见腹满、吐利，降而咳逆上气不愈。另外，脾胃运化水湿失常不仅见腹满、吐利，且常引起水湿内停而见肿。前入谓：且常引起水湿内停而见肿。前入谓：“脾为生痰之源，肺为贮瘀脾为生痰之源，肺为贮瘀之器之器”，可见咳吐痰涎也是病涉脾胃的一个，可见咳吐痰涎也是病涉脾胃的一个(y(y )见症。再，见症。再，胸胸痹心疼病痹心疼病篇第篇第5 5条条“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心心”，是病势已由胸部向下扩展至胃脘两胁之间的胸胃合并证候，是病势已由胸部向下扩展至胃脘两胁之间的胸胃合并证候，有虚实之异，其有虚实之异，其“心中痞心中痞”(实为心下痞实为心下痞)、“胁下逆抢心胁下逆抢心”与脾胃与脾胃失运，胃气上逆有关。失运，胃气上逆有关。20湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第二十页，共七十页。n n4 4、肝肝(胆胆)咳嗽涉及咳嗽涉及(shj)(shj)肝胆，必有反映肝胆病位的相应表肝胆，必有反映肝胆病位的相应表现，如现，如伤寒论伤寒论9696条小柴胡汤证之条小柴胡汤证之“胸胁苦满胸胁苦满”，“胁下痞硬胁下痞硬”为邪郁少阳，经气不利；为邪郁少阳，经气不利；318318条四逆散证见条四逆散证见“四逆四逆”，乃肝胃，乃肝胃气滞，气滞，阳气内郁而手足轻度厥拎，其阳气内郁而手足轻度厥拎，其“腹中痛腹中痛”，“泄利下重泄利下重”是肝木乘土之故，再如是肝木乘土之故，再如痰饮咳嗽病痰饮咳嗽病篇第篇第9 9条条“留饮者，胁下留饮者，胁下疼引缺盆，咳嗽则辄已疼引缺盆，咳嗽则辄已”，此悬饮证饮留胁下，肝络失和，此悬饮证饮留胁下，肝络失和，故有故有“胁下痛胁下痛”。21湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第二十一页，共七十页。n n5 5、肾肾(膀胱膀胱)咳嗽涉及於肾有肺肾阴虚、气虚、阳虚等情况。言咳嗽涉及於肾有肺肾阴虚、气虚、阳虚等情况。言肾病必有反映肾病的症状，如肾病必有反映肾病的症状，如辨不可发汗辨不可发汗(f hn)(f hn)病病篇第篇第2525条，条，“咳而小便利，若失小便者咳而小便利，若失小便者”，乃肾中阳气虚弱，失其温，乃肾中阳气虚弱，失其温煦摄藏，膀胱失约故咳而小便失禁，与煦摄藏，膀胱失约故咳而小便失禁，与素问素问 咳论咳论中的膀胱中的膀胱咳相同，清咳相同，清 何梦瑶说；何梦瑶说；“大小便不禁为肾败大小便不禁为肾败”，可见，可见“失小失小便便”病位在肾，此为虚证。病位在肾，此为虚证。22湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第二十二页，共七十页。n n综上所述，脏病见咳须辨明病位究在何脏，肺不病不咳，凡咳综上所述，脏病见咳须辨明病位究在何脏，肺不病不咳，凡咳嗽者，病必涉及於肺，若与它脏相关，亦当有相应嗽者，病必涉及於肺，若与它脏相关，亦当有相应(xingyng)(xingyng)症症状。同时，脏腑功能失调，除出现反映具体脏腑病位的见症外，状。同时，脏腑功能失调，除出现反映具体脏腑病位的见症外，常须分析脏腑气机失调的症状，如气滞常须分析脏腑气机失调的症状，如气滞(主於肺、肝、胆主於肺、肝、胆)常有常有胸胁胀满疼痛；气逆胸胁胀满疼痛；气逆(主於肺胃主於肺胃)则则“咳而上气咳而上气”、呕吐等；气、呕吐等；气虚虚(主於肺脾主於肺脾)。23湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第二十三页，共七十页。二二 治咳大法治咳大法(df(df)n n（一）祛痰(q tn)(q tn)饮n n（二）解表邪n n（三）调脏腑24湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第二十四页，共七十页。（一）祛痰（一）祛痰(q tn)(q tn)饮饮n n 咳因痰饮阻遏肺气而起，痰饮又是外邪入客於肺之所踞，故祛除咳因痰饮阻遏肺气而起，痰饮又是外邪入客於肺之所踞，故祛除痰饮是治疗咳嗽的一个重要环节。痰之与饮异名同类，可相互兼痰饮是治疗咳嗽的一个重要环节。痰之与饮异名同类，可相互兼夹或转化，故治疗上难以截然夹或转化，故治疗上难以截然(jirn)(jirn)分开。分开。痰饮性阴易凝，温化为痰饮性阴易凝，温化为其正治法；其正治法；化热则当清化之；痰饮盛於里当攻逐於外；又，痰饮常化热则当清化之；痰饮盛於里当攻逐於外；又，痰饮常因气滞津凝而成，反之亦可阻碍气机，加重气滞，彼此相倚互长，可因气滞津凝而成，反之亦可阻碍气机，加重气滞，彼此相倚互长，可形成痰气交阻的证候，是咳嗽病久久不愈的原因之一，因此临床蠲饮形成痰气交阻的证候，是咳嗽病久久不愈的原因之一，因此临床蠲饮化痰的同时，适情配以行气药，常能增加化痰止咳疗效化痰的同时，适情配以行气药，常能增加化痰止咳疗效。25湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第二十五页，共七十页。仲景祛痰仲景祛痰(q tn)(q tn)饮方法饮方法n n温化法n n清化(qn(qn hu)hu)法n n润化法n n攻逐法n n行气法26湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第二十六页，共七十页。n nl l、温化法温化法温化法温化法 “病痰饮者，当以温药和之病痰饮者，当以温药和之”，是仲景提出的治疗痰，是仲景提出的治疗痰饮病的总原则，后人多以饮病的总原则，后人多以苓桂术甘汤、肾气丸苓桂术甘汤、肾气丸为其代表方，然就为其代表方，然就痰饮致咳论，仲景对痰饮致咳论，仲景对干姜、细辛、五味子干姜、细辛、五味子三药的配伍使用，似三药的配伍使用，似为温药和之的最好体现为温药和之的最好体现(t(t xin)xin)，亦温化痰饮止咳的常用配伍。，亦温化痰饮止咳的常用配伍。27湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第二十七页，共七十页。n n据统计，仲景同用姜辛味者共有据统计，仲景同用姜辛味者共有9 9方，而治疗咳嗽的方，而治疗咳嗽的l9 l9首方剂首方剂中就有中就有6 6首，如小青龙汤，小青龙加石膏汤，苓甘五味姜辛汤，厚首，如小青龙汤，小青龙加石膏汤，苓甘五味姜辛汤，厚朴麻黄汤，射干麻黄汤朴麻黄汤，射干麻黄汤(此方以生姜易干姜此方以生姜易干姜)。另如，真武汤证。另如，真武汤证“若若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两”，小柴胡汤证，小柴胡汤证“若咳者，若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”；四逆散证之；四逆散证之“咳者，加五味子、干姜各五分咳者，加五味子、干姜各五分”。仲景治痰饮咳嗽，无论专证或兼证。仲景治痰饮咳嗽，无论专证或兼证加减加减(ji ji(ji ji n)n)，均处以姜辛味或姜味，理究何在，可析三者性味功用而，均处以姜辛味或姜味，理究何在，可析三者性味功用而知之。知之。28湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第二十八页，共七十页。n n 综上三者，综上三者，细辛温肺散寒，入肺肾；干姜温阳燥痰，守脾脏，主细辛温肺散寒，入肺肾；干姜温阳燥痰，守脾脏，主升；五味子敛肺益肾，主降。升；五味子敛肺益肾，主降。三者配伍有升有降，则肺气宣肃平三者配伍有升有降，则肺气宣肃平调调(pn(pn dio)dio)，一散一温一敛，则寒饮得化而咳嗽自止，姜辛温散主动，一散一温一敛，则寒饮得化而咳嗽自止，姜辛温散主动，五味子酸敛主静，则动静结合，且三者同用，既可温上以治痰饮之五味子酸敛主静，则动静结合，且三者同用，既可温上以治痰饮之标，又可温中以绝痰饮之源，还可助肾纳气化气，如此标本同治，标，又可温中以绝痰饮之源，还可助肾纳气化气，如此标本同治，动静结合，温散而不耗气，敛正而不留邪，可谓治痰饮之极佳配伍。动静结合，温散而不耗气，敛正而不留邪，可谓治痰饮之极佳配伍。故陈修园说：故陈修园说：“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精姜细味，一齐烹，长沙法，细而精”，29湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第二十九页，共七十页。n n 2 2、清化法、清化法、清化法、清化法 痰饮乃阴凝之品，故多温化，若因热而生，痰饮乃阴凝之品，故多温化，若因热而生，或郁而或郁而化热，而成热痰热饮，则须清化，此变法也。仲景常在姜辛味等温化化热，而成热痰热饮，则须清化，此变法也。仲景常在姜辛味等温化痰饮药中加石膏，成了痰饮药中加石膏，成了姜辛味石姜辛味石的组合，如小青龙的组合，如小青龙(qnglng)(qnglng)加石膏加石膏汤，厚朴麻黄汤；若痰饮不甚，则去姜辛味而仅用汤，厚朴麻黄汤；若痰饮不甚，则去姜辛味而仅用石膏半夏石膏半夏，如越，如越婢加半夏汤，亦上乘之法。婢加半夏汤，亦上乘之法。30湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第三十页，共七十页。n n石膏石膏(shgo)(shgo)辛甘大寒，归肺胃经，辛甘大寒，归肺胃经，本经本经谓其谓其“主中风寒热，主中风寒热，心下气逆，惊喘，不能息心下气逆，惊喘，不能息”，清热泻火，除烦止渴，质重主降，清热泻火，除烦止渴，质重主降，既能清肺热，又能清胃热既能清肺热，又能清胃热，张锡纯谓：，张锡纯谓：“为清阳明胃腑实热之为清阳明胃腑实热之圣药，圣药，无论内伤外感，用之皆效无论内伤外感，用之皆效”。因其味辛气薄，。因其味辛气薄，“薄则通薄则通”，能透肌解表，虽寒而甘，不伤脾胃，具分解表里之能是，能透肌解表，虽寒而甘，不伤脾胃，具分解表里之能是“寒寒而勿凝而勿凝”之品。之品。31湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第三十一页，共七十页。n n半夏半夏辛温，归脾胃肺经，功专燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，其性辛温，归脾胃肺经，功专燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，其性主降。与石膏主降。与石膏(shgo)(shgo)配伍雨成辛凉之性，清化痰饮的同时，亦肃降肺配伍雨成辛凉之性，清化痰饮的同时，亦肃降肺气，且二者均味辛，辛有利於宣散，故於肺之宣降之性也极相宜。同气，且二者均味辛，辛有利於宣散，故於肺之宣降之性也极相宜。同时，仲景还通过调整二者的用量比例时，仲景还通过调整二者的用量比例主要是增减石膏用量，以适主要是增减石膏用量，以适应饮与热之偏颇，里热轻者，石膏用量轻，如小青龙加石膏汤证郁热应饮与热之偏颇，里热轻者，石膏用量轻，如小青龙加石膏汤证郁热较轻，故石膏仅用二两，热重则加重石膏份量，如越婢加半夏汤用石较轻，故石膏仅用二两，热重则加重石膏份量，如越婢加半夏汤用石膏半斤，厚朴麻黄汤之石膏膏半斤，厚朴麻黄汤之石膏“鸡子大鸡子大”。32湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第三十二页，共七十页。n n此外，苇茎汤中苇茎与瓜瓣的配伍，泽漆汤中半夏、紫苑、白此外，苇茎汤中苇茎与瓜瓣的配伍，泽漆汤中半夏、紫苑、白前加黄芩的配伍，皆有清热前加黄芩的配伍，皆有清热(qn(qn r)r)化痰之功，因仅一方之用，化痰之功，因仅一方之用，未成规律，但为后世清热未成规律，但为后世清热(qn(qn r)r)化痰治疗咳嗽提供了思路。至化痰治疗咳嗽提供了思路。至若仲景用治痰热结胸之小陷胸汤，亦具清热若仲景用治痰热结胸之小陷胸汤，亦具清热(qn(qn r)r)化痰止咳之化痰止咳之功，临床用治痰热咳嗽，颇具功效，可随证加入使用。功，临床用治痰热咳嗽，颇具功效，可随证加入使用。33湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第三十三页，共七十页。n n 3 3、润化法润化法润化法润化法 久嗽不已，必耗气伤津，仲景出润燥化痰一法，治久嗽不已，必耗气伤津，仲景出润燥化痰一法，治肺胃津液枯燥，虚火上炎，见咳吐浊唾涎沫，咽喉干燥不利，肺胃津液枯燥，虚火上炎，见咳吐浊唾涎沫，咽喉干燥不利，上气，脉虚，主以麦门冬汤，重用麦冬七升润肺胃之阴，少用上气，脉虚，主以麦门冬汤，重用麦冬七升润肺胃之阴，少用半夏一升降逆开结化痰，人参甘草大枣粳米益气养胃，则津生半夏一升降逆开结化痰，人参甘草大枣粳米益气养胃，则津生燥润，虚火得降，燥痰得除。尤怡谓；燥润，虚火得降，燥痰得除。尤怡谓；“火热火热(hu(hu r)r)挟饮致逆，挟饮致逆，为上气，为咽喉不利，与表里挟饮上逆者悬殊矣。故以麦冬之为上气，为咽喉不利，与表里挟饮上逆者悬殊矣。故以麦冬之寒治火逆，半夏之辛治饮气，人参、甘草之甘益中气寒治火逆，半夏之辛治饮气，人参、甘草之甘益中气”。34湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第三十四页，共七十页。n n4 4、攻逐法攻逐法攻逐法攻逐法 此法可分逐痰与逐饮二种，此法可分逐痰与逐饮二种，其中逐痰法适於其中逐痰法适於痰浊壅痰浊壅肺，气道不通肺，气道不通，肃降无权，而见咳逆上气，频唾稠痰，不能平卧，肃降无权，而见咳逆上气，频唾稠痰，不能平卧，胸满或痛连胸胁，脉滑，苔腻而粘的证候，如胸满或痛连胸胁，脉滑，苔腻而粘的证候，如咳嗽上气病咳嗽上气病篇篇第第7 7条条“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂葵丸皂葵丸主之主之”，困，困胸中壅寨之气过盛，膈上胶固之痰难拔，故用祛痰峻剂皂荚胸中壅寨之气过盛，膈上胶固之痰难拔，故用祛痰峻剂皂荚(zo(zo ji)ji)丸排痰通膈，决其壅塞，且通大便，使痰浊从大便排出，使丸排痰通膈，决其壅塞，且通大便，使痰浊从大便排出，使气道畅通则可兔痰壅气闭之殆。皂荚气道畅通则可兔痰壅气闭之殆。皂荚(zo ji)(zo ji)辛咸辛咸(一谓辛温一谓辛温)有小有小毒，入肺大肠经，除痰力猛，酥制蜜丸以润其燥烈，枣膏调毒，入肺大肠经，除痰力猛，酥制蜜丸以润其燥烈，枣膏调下而兼膊胃气，但毕竟峻剂，须痰涎壅盛而正气不虚者方可下而兼膊胃气，但毕竟峻剂，须痰涎壅盛而正气不虚者方可用之。用之。35湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第三十五页，共七十页。n n逐饮法逐饮法适於水饮停滞胸膈或胁下，适於水饮停滞胸膈或胁下，水饮射肺的悬饮、支饮，证水饮射肺的悬饮、支饮，证见咳嗽，胁下胀痛，或疼引胸背，转侧或咳嗽时牵引疼痛加重，见咳嗽，胁下胀痛，或疼引胸背，转侧或咳嗽时牵引疼痛加重，心烦，脉弦，用十枣汤治疗心烦，脉弦，用十枣汤治疗，如，如痰饮咳嗽病痰饮咳嗽病篇第篇第3333祭祭“夫夫有支饮家，咳烦胸中疼，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣有支饮家，咳烦胸中疼，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤汤”，第，第3232条条“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”，此水饮，此水饮内停实证，故用十枣汤逐化水饮。喻昌谓；内停实证，故用十枣汤逐化水饮。喻昌谓；“去支饮取十枣汤去支饮取十枣汤惟亟去其邪，可安其正，所以不嫌其峻攻也惟亟去其邪，可安其正，所以不嫌其峻攻也”。即便如此，仍须。即便如此，仍须“强人服一钱匕，赢人服半钱强人服一钱匕，赢人服半钱”，孙武，孙武(sn w(sn w)所谓所谓“智者之虑，必杂智者之虑，必杂於利害於利害”，故须量人体质虚实而用，故须量人体质虚实而用。36湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第三十六页，共七十页。n n若若痰水阻肺痰水阻肺，肺失通调，水气逆行，见咳喘胸满，身面浮肿，小便，肺失通调，水气逆行，见咳喘胸满，身面浮肿，小便不利，即如不利，即如肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽上气病篇第篇第1515、1111条所载，用条所载，用葶苈葶苈大枣大枣(d z(d z o)o)泻肺汤泻肺汤，泻肺逐饮。葶苈子辛苦寒，入肺膀胱经，泻，泻肺逐饮。葶苈子辛苦寒，入肺膀胱经，泻肺行水峻品，虑其伤正故用大枣甘温安中而缓药性，亦如十枣肺行水峻品，虑其伤正故用大枣甘温安中而缓药性，亦如十枣汤用大枣之意。汤用大枣之意。37湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第三十七页，共七十页。n n 5 5、行气法、行气法、行气法、行气法 仲景治咳多不离治痰，痰饮仲景治咳多不离治痰，痰饮(tn y(tn y n)n)之成常因气机失调，之成常因气机失调，气滞痰凝可相互促进而病不已。仲景根据痰阻气滞之征创行气气滞痰凝可相互促进而病不已。仲景根据痰阻气滞之征创行气化痰一法，以分解邪势，如厚朴麻黄汤治表寒里饮郁热之咳逆化痰一法，以分解邪势，如厚朴麻黄汤治表寒里饮郁热之咳逆上气，重用厚朴五两以行气降逆，且助姜辛味夏之温化痰饮上气，重用厚朴五两以行气降逆，且助姜辛味夏之温化痰饮(tn(tn y y n)n)；又如四逆散加五味子、干姜治肝胃不调，虚寒气逆之咳，；又如四逆散加五味子、干姜治肝胃不调，虚寒气逆之咳，用柴胡枳实疏肝气理胃气，加姜味温化痰饮用柴胡枳实疏肝气理胃气，加姜味温化痰饮(tn y(tn y n)n)，合之气顺则，合之气顺则痰消，痰清则气畅，病必可愈。痰消，痰清则气畅，病必可愈。38湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第三十八页，共七十页。n n虞抟虞抟医学正传医学正传指出指出：“夫欲治咳嗽者，当以治痰为先。夫欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，必以顺气为主，是以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈，枳壳治痰者，必以顺气为主，是以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈，枳壳(zh(zh k)k)橘红利其气而痰饮自降橘红利其气而痰饮自降”，杂病广要杂病广要说：说：“疗痰之疗痰之法，理气为上，和胃次之法，理气为上，和胃次之”，再如枳实薤自桂枝汤治再如枳实薤自桂枝汤治“胸痹胸痹心中痞，留气结在胸，胸满胁下逆抢心心中痞，留气结在胸，胸满胁下逆抢心”，言胸痹则有，言胸痹则有“喘息喘息咳唾胸背疼咳唾胸背疼”，此条胸痹偏实证，方中薤自桂枝通阳宣痹，栝，此条胸痹偏实证，方中薤自桂枝通阳宣痹，栝萎实开胸化痰，枳实厚朴宽胸下气，行气除满，亦是行气化痰萎实开胸化痰，枳实厚朴宽胸下气，行气除满，亦是行气化痰的典型例证。的典型例证。39湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第三十九页，共七十页。（二）解表(ji bi(ji bi o)o)邪 外邪犯人，外邪犯人，客表犯肺，不急治之，久则生变，故必解表祛客表犯肺，不急治之，久则生变，故必解表祛邪，宗邪，宗“其在皮者，汗而发之其在皮者，汗而发之”，就近，就近(jijn)(jijn)祛邪外出。祛邪外出。伤寒论伤寒论第第5 l5 l条谓：条谓：“脉浮者，病在表，可发汗脉浮者，病在表，可发汗”。仲景还根据。仲景还根据六淫邪气的性质，创数十首治疗表证之方。然而，六淫邪气的性质，创数十首治疗表证之方。然而，“外感咳易治，外感咳易治，内伤咳难疗内伤咳难疗”。40湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第四十页，共七十页。n l l、辛温解表：、辛温解表：外感咳多寒邪，故仲景表散多用麻黄、桂枝、生姜、外感咳多寒邪，故仲景表散多用麻黄、桂枝、生姜、细辛等辛温宣散走表药，发汗以散风寒，尤喜用麻黄配桂枝，如细辛等辛温宣散走表药，发汗以散风寒，尤喜用麻黄配桂枝，如小青龙汤，小青龙加石膏汤。既云咳嗽，里必已伤，故不可峻汗小青龙汤，小青龙加石膏汤。既云咳嗽，里必已伤，故不可峻汗复伤表里，因而用麻桂同时又配芍药复伤表里，因而用麻桂同时又配芍药(sho yo)(sho yo)酸收之；若表寒不重，酸收之；若表寒不重，可去桂枝、芍药可去桂枝、芍药(sho yo)(sho yo)，如射干麻黄汤，厚朴麻黄汤等，仅用麻，如射干麻黄汤，厚朴麻黄汤等，仅用麻黄发表宣肺，加姜辛以助之。黄发表宣肺，加姜辛以助之。41湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第四十一页，共七十页。n2、辛凉解表：用治风热咳嗽，仲景有越婢加半夏汤，麻杏甘石汤之麻黄石膏的配伍，用辛温之麻黄配辛甘大寒之石膏而成辛凉之剂，既能宣肺散表又能清热，合于肺主宣发之性，故可治外感风热咳嗽。赵锡武认为，用辛凉解表法治风热咳嗽，桑菊饮类不如麻杏甘石汤类疗效显著“，确系经验之谈。仲景论咳原文中有三方用麻黄石膏配伍，由于(yuy)两者份量的增减，使其配合后的功效也不尽同第四十二页，共七十页。(三)调脏腑(zngf)素问咳咳论谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，内伤之咳，不离水饮痰瘀，而脏腑功能失调则是产生水饮瘀瘀的病理基础，两者相互影响而成各种虚实夹杂，标本(biobn)互见，上下同病之证候。肺者，华盖之脏，肺病久之，可由上及下而传他脏，他脏病变亦可由下及上传之于肺，或上焦肺病与中、下焦诸脏病变证候互见，此时，既有咳喘痰等肺病之征，又有诸脏功能失调表现，总以本虚标实为多，邪实正不虚者次之，纯虚者再次之。第四十三页，共七十页。l、宣降肺气n n “咳不止于肺，而亦不离乎肺咳不止于肺，而亦不离乎肺”，肺主气司呼吸，具宣肃二，肺主气司呼吸，具宣肃二性，宣肃失常则咳生，肺是外邪内侵，下邪上犯的焦点，治肺性，宣肃失常则咳生，肺是外邪内侵，下邪上犯的焦点，治肺是恢复肺主治节功能的直接手段，因之，仲景治咳，总以平调是恢复肺主治节功能的直接手段，因之，仲景治咳，总以平调肺气为目的，无论泻实祛邪或补虚扶正，总须理肺治肺，诸如肺气为目的，无论泻实祛邪或补虚扶正，总须理肺治肺，诸如宣、降、温、清、散、敛、补、泻均有所及，其中宣、降、温、清、散、敛、补、泻均有所及，其中(qzhng)(qzhng)尤以尤以宣降二者最为重要，肺气不能宣发而壅滞，可见胸满、咳喘、宣降二者最为重要，肺气不能宣发而壅滞，可见胸满、咳喘、鼻塞，失其肃降而上逆，亦可见咳喘胸闷等，因此，恢复肺气鼻塞，失其肃降而上逆，亦可见咳喘胸闷等，因此，恢复肺气宣发、肃降之能，乃治咳要法。宣发、肃降之能，乃治咳要法。44湖南省中医药研究院附属(fsh)医院第四十四页，共七十页。n n宣者，宣散、宣解、宣透也，即宣发在肺在表之邪，使肺气宣者，宣散、宣解、宣透也，即宣发在肺在表之邪，使肺气畅达，宣通痰气，使津气流通，咳遂止。宣肺作用有三：一畅达，宣通痰气，使津气流通，咳遂止。宣肺作用有三：一是恢复肺气宣发气血津液功能，使痰饮宣散，气道宽顺，胸是恢复肺气宣发气血津液功能，使痰饮宣散，气道宽顺，胸脯豁达；二则宣发卫气于体表，增其抗邪御敌之能祛表邪脯豁达；二则宣发卫气于体表，增其抗邪御敌之能祛表邪于外；三可防上外邪入里化热，寓于外；三可防上外邪入里化热，寓“火郁发之火郁发之”之意。因此之意。因此外感内伤之咳均多配伍，尤以咳嗽初起兼外邪者最为常用外感内伤之咳均多配伍，尤以咳嗽初起兼外邪者最为常用(chn(chn yn yn)，内伤久咳亦可用之，概之则有邪即应，内伤久咳亦可用之，概之则有邪即应“宣宣”。仲景。仲景常用常用(chn(chn yn yn)辛开宣闭之品以宣之，如麻黄，桔梗，生姜或配辛开宣闭之品以宣之，如麻黄，桔梗，生姜或配杏仁、石膏。如外寒则麻黄配生姜辛开宣散，有热配石膏，杏仁、石膏。如外寒则麻黄配生姜辛开宣散，有热配石膏，至于杏仁，因其至于杏仁，因其“具有发散风寒之能，复有下气除喘之力具有发散风寒之能，复有下气除喘之力”(本草求真本草求真)，宣而不引气上逆，降而不令邪内陷，于肺之，宣而不引气上逆，降而不令邪内陷，于肺之宣降二性若合符节。宣降二性