院感工作自查整改措施-(3).doc

院感工作整改方法

一、规范无菌物品消毒
1. 根据器械清洗步骤清洗手术器械，并重视清洗质量；
2. 规范打包，包大小、重量、形状、及外包装符合要求要求；
3. 取消浸泡器械，如必需采取浸泡灭菌（器械少且不耐高温）要求用2个泡盘，一个装已达成灭菌，一个装灭菌过程中。
二、规范消毒液使用和配制
各类消毒剂浓度必需每日定时更换监测并做好统计，确保消毒效果。
三、严格掌握空气及物品消毒灭菌时间
1. 2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。
2. 一次性无菌用物开包必需注明时间、日期、开包人，二十四小时内使用，不然重新灭菌。
3. 各类灭菌容器及瓶每七天更换2次。
4. 1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。
5. 高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，统计符合标准、规范。
6. 诊疗区、检验室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月监测一次，全部有统计。
7. 每个月对各个科室医务人员手、浸泡液、对应区域空气培养一次，有统计。
四、加强关键部门管理
1. 规范关键部门步骤，督导相关制度落实到位；
2. 重视病区终末消毒；
3. 重视步骤管理，针对可能引发院内感染很多原因进行摸排；
4. 深入加强耐药菌监测，预防和控制耐药菌蔓延。
五、加强职业防护
1. 关键部门备齐防护用具，如：防渗透围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。
2. 深入强调医务人员上班期间必需采取标准预防方法。
六、加强职业暴露管理
1. 对医务人员进行相关知识培训。
2. 如发生职业暴露后按步骤进行处理和上报，并依据暴露情况采取对应处理方法。
七、加强环境卫生及污水污物管理
1. 深入规范医疗废物分类、搜集、运输及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2. 预防医疗废物外泄；
3. 加强污水余氯监测。

附件：医院感染管理质量检验标准

医院办公室
二○一二年十二月一日

医院感染管理质量检验标准
项目
评定标准
分值
扣分标准
1.制度和培训(5分)
① 有医院感染管理制度并落实
2
无制度扣1分，落实不好不得分
② 感染管理工作指定专员负责，每个月质量考评一次
1
无专员负责扣2 分，缺一次质量考评统计扣1分
③ 每三个月组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识
2
缺一次统计扣1分，提问不清楚扣2分/次
2.布局和环境 (15分)
① 布局合理，清洁区、污染区分区明确
3
区域划分不明确扣1分，步骤不合理扣1分
② 有流动洗手设施及设备并规范洗手
2
无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分
③ 诊疗室、换药室、处理室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或进行空气净化；每七天对环境进行一次根本清洁、消毒。
5
各室保洁方法不落实扣2分/项
④ 地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识显著
5
地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个
3.个人防护 (5分)
① 工作时衣帽整齐，不戴手饰，不留长指甲，进行多种操作时应该戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。
3
穿戴不全或不洁扣1 分/人，不立即更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1 分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。
② 清洗、消毒或灭菌工作人员在操作过程中应该做好个人防护工作。
2
一项不符合要求扣2分/人
4.消毒灭菌(40)
① 医务人员严格实施无菌操作规程和消毒隔离制度
10
问询和实地查看，一项不符合要求扣5分
② 无菌物品必需“一人一用一灭菌”
5
方法不到位扣2分/项
③ 多种物品消毒方法合理
5
消毒物品处理不合理扣5分
④ 抽出药液、静脉输液开启不超出2小时；溶媒不超出二十四小时，最好采取小包装一次性使用。
3
违反无菌操作标准4分/人次，导管更换不立即扣2分，因导管护理管理不到位造成医院感染扣10分/人次
⑤ 碘酒、酒精等中效消毒剂每七天更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超出二十四小时。
3
一项不符合要求扣2分/人
⑥ 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常见无菌敷料罐应天天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超出二十四小时。
3
一项不符合要求扣2分/人
⑦ 诊疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房诊疗车应配有手消毒剂。
3
一项不符合要求扣2分/人
⑧ 多种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处理后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。
3
一项不符合要求扣2分/人
⑨ 手术病人HBV、HCV阳性者术前必需在病历和手术通知单注明，方便加强消毒隔离方法。
5
发觉一例不符合要求扣1分
5.抗生素管理(5分)
加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。
5
不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超出2小时扣2分，送检率不达标扣2分
6.病房管理 (10分)
① 应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒
2
现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分
② 病员服、床单、被套等每七天最少更换一次，遇有特殊情况立即更换，发觉传染病人，按对应隔离标准处理。
3
发觉一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离方法不到位扣2分/例
③ 病人出院、转科或死亡后，床单元必需 进行终未处理，传染病人床单元按对应终未处理标准进行。
5
一项或一人做不到扣2分
7.一次性用具管理 (5分)
一次性医疗用具各项标识清楚、齐全，管理规范，在使用期内使用
5
现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣2分，过期扣2分/件
8.监测 (10分)
① ，发觉院内感染病例，床位医生认真填写汇报表，做到不漏报
4
漏报一例扣1分
②对使用中消毒剂按要求进行浓度和微生物污染监测。
3
查看统计，不符合要求扣2分，无统计不得分
③ 每个月对空气、物表、工作人员手、使用中消毒/灭菌剂等监测一次。
3
查阅资料，未落实不得，方法不正确扣3分
8.医疗废物管理(5分)
① 医疗废物分类及处理方法规范，专用包装物、容器标准和警示标识符合国家要求管理要求。
3
医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处理不规范扣2分，医疗垃圾和生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用具使用后不毁形不得分
② 医疗废物必需当日和医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，规范登记
2
不符合要求不得分，统计不规范扣1分/一处