院感工作自查整改措施-(3).doc

院感工作整改方法一、规范无菌物品消毒1. 根据器械清洗步骤清洗手术器械，并重视清洗质量；2. 规范打包，包大小、重量、形状、及外包装符合要求要求；3. 取消浸泡器械，如必需采取浸泡灭菌（器械少且不耐高温）要求用2个泡盘，一个装已达成灭菌，一个装灭菌过程中。二、规范消毒液使用和配制各类消毒剂浓度必需每日定时更换监测并做好统计，确保消毒效果。三、严格掌握空气及物品消毒灭菌时间1. 2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。2. 一次性无菌用物开包必需注明时间、日期、开包人，二十四小时内使用，不然重新灭菌。3. 各类灭菌容器及瓶每七天更换2次。4. 1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。5. 高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126）、指示卡监测，统计符合标准、规范。6. 诊疗区、检验室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月监测一次，全部有统计。7. 每个月对各个科室医务人员手、浸泡液、对应区域空气培养一次，有统计。四、加强关键部门管理1. 规范关键部门步骤，督导相关制度落实到位；2. 重视病区终末消毒；3. 重视步骤管理，针对可能引发院内感染很多原因进行摸排；4. 深入加强耐药菌监测，预防和控制耐药菌蔓延。五、加强职业防护1. 关键部门备齐防护用具，如：防渗透围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。2. 深入强调医务人员上班期间必需采取标准预防方法。六、加强职业暴露管理1. 对医务人员进行相关知识培训。2. 如发生职业暴露后按步骤进行处理和上报，并依据暴露情况采取对应处理方法。七、加强环境卫生及污水污物管理1. 深入规范医疗废物分类、搜集、运输及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2. 预防医疗废物外泄；3. 加强污水余氯监测。附件：医院感染管理质量检验标准 医院办公室 二一二年十二月一日医院感染管理质量检验标准项目评定标准分值扣分标准1.制度和培训(5分) 有医院感染管理制度并落实2无制度扣1分，落实不好不得分 感染管理工作指定专员负责，每个月质量考评一次1 无专员负责扣2 分，缺一次质量考评统计扣1分 每三个月组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识 2缺一次统计扣1分，提问不清楚扣2分/次2.布局和环境 (15分) 布局合理，清洁区、污染区分区明确3区域划分不明确扣1分，步骤不合理扣1分 有流动洗手设施及设备并规范洗手2无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分 诊疗室、换药室、处理室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或进行空气净化；每七天对环境进行一次根本清洁、消毒。5各室保洁方法不落实扣2分/项 地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识显著5地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个3.个人防护 (5分) 工作时衣帽整齐，不戴手饰，不留长指甲，进行多种操作时应该戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。3穿戴不全或不洁扣1 分/人，不立即更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1 分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。 清洗、消毒或灭菌工作人员在操作过程中应该做好个人防护工作。2一项不符合要求扣2分/人4.消毒灭菌(40) 医务人员严格实施无菌操作规程和消毒隔离制度10问询和实地查看，一项不符合要求扣5分 无菌物品必需“一人一用一灭菌”5方法不到位扣2分/项 多种物品消毒方法合理5消毒物品处理不合理扣5分 抽出药液、静脉输液开启不超出2小时；溶媒不超出二十四小时，最好采取小包装一次性使用。3违反无菌操作标准4分/人次，导管更换不立即扣2分，因导管护理管理不到位造成医院感染扣10分/人次 碘酒、酒精等中效消毒剂每七天更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超出二十四小时。3一项不符合要求扣2分/人 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常见无菌敷料罐应天天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超出二十四小时。3一项不符合要求扣2分/人 诊疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房诊疗车应配有手消毒剂。3一项不符合要求扣2分/人 多种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处理后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。3一项不符合要求扣2分/人 手术病人HBV、HCV阳性者术前必需在病历和手术通知单注明，方便加强消毒隔离方法。5发觉一例不符合要求扣1分5.抗生素管理(5分)加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。5不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超出2小时扣2分，送检率不达标扣2分6.病房管理 (10分) 应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒2现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分 病员服、床单、被套等每七天最少更换一次，遇有特殊情况立即更换，发觉传染病人，按对应隔离标准处理。3发觉一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离方法不到位扣2分/例 病人出院、转科或死亡后，床单元必需 进行终未处理，传染病人床单元按对应终未处理标准进行。5一项或一人做不到扣2分7.一次性用具管理 (5分) 一次性医疗用具各项标识清楚、齐全，管理规范，在使用期内使用5现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣2分，过期扣2分/件8.监测 (10分) ，发觉院内感染病例，床位医生认真填写汇报表，做到不漏报4漏报一例扣1分对使用中消毒剂按要求进行浓度和微生物污染监测。3查看统计，不符合要求扣2分，无统计不得分 每个月对空气、物表、工作人员手、使用中消毒/灭菌剂等监测一次。3查阅资料，未落实不得，方法不正确扣3分8.医疗废物管理(5分) 医疗废物分类及处理方法规范，专用包装物、容器标准和警示标识符合国家要求管理要求。3医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处理不规范扣2分，医疗垃圾和生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用具使用后不毁形不得分 医疗废物必需当日和医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，规范登记2不符合要求不得分，统计不规范扣1分/一处