电除颤技术.doc

电除颤／电转复
一、目得
1.非同步电除颤就是通过瞬间高能量得电脉冲对心脏进行紧急非同步电击,以终止心室颤动(包括心室扑动)。
2.同步电转复就是以患者得心电信号为触发标志,瞬间发放通过心脏得高能量电脉冲,达到终止有R波存在得某些异位快速性心律失常,并使之转为窦性心律。
二、适应证
(一)非同步电除颤
心室颤动(包括心室扑动)与无脉室速。
(二)同步电转复
1.室性心动过速(室速)
⑴ 室速不伴有血流动力学障碍时如经药物治疗无效或血流动力学受到严重影响时,应及时采用同步电转复。
⑵ 发生室速后临床情况严重如伴有意识障碍、严重低血压、急性肺水肿、急性心肌梗死等,应首选同步电转复。
2.室上性心动过速(室上速)
⑴ 阵发性室上速发作时,常规物理或药物治疗无效且伴有明显血流动力学障碍者,应采用同步电转复。
⑵ 预激综合征伴室上速在药物治疗无效时,可行同步电转复。
⑶ 心房颤动(房颤)就是同步电转复最常见得适应证。符合下列情况者可考虑电转复:①房颤时心室率快(>120次/分)且药物控制不佳者;②房颤后心力衰竭或心绞痛恶化与不易控制者;③持续房颤病程在1年内,且房颤前窦房结功能正常,心功能I～Ⅱ级(NYHA),心脏无明显扩大,心胸比率≤55%,左房内径≤45mm,无左房附壁血栓者;④二尖瓣病变已经纠正6周以上者,因二尖瓣手术或人工瓣膜置换术后6周内部分患者可自行恢复窦性心律,且6周内常因手术创伤未完全恢复不易电击成功,但也有人认为手术后3个月后行电转复,此时左房已缩小,电转复后不易复发;⑤预激综合征合并快速房颤者,如药物无效且存在血流动力学障碍时,应尽快电转复;⑥去除或有效控制基本病因(如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等)后,房颤仍持续存在者。
⑷ 心房扑动(房扑)就是一种药物较难控制得快速性心律失常,对于药物治疗无效或伴有心室率快(如房扑1:1传导时)、血流动力学恶化得患者,宜同步电转复,成功率高(98%～l00%),且所用电能较小,因而就是同步电转复得最佳适应证。
三、禁忌证
1.绝对禁忌证:下列情况时绝对禁用电转复
⑴ 洋地黄中毒引起得快速性心律失常(室颤除外)。
⑵ 室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞。
⑶ 持续房颤在未用影响房室传导得药物情况下心室率已缓慢者。
⑷ 伴有病态窦房结综合征(即快—慢综合征)。
⑸ 近期内有动脉栓塞或经超声心动图检查发现左房内存在血栓而未接受抗凝治疗者
2.相对禁忌证:房颤患者有下列情况时为电转复得相对禁忌证:
⑴ 拟近期接受心脏外科手术者。
⑵ 电解质紊乱尤其就是低血钾,电转复应在纠正后进行。
⑶ 严重心功能不全未纠正者,因转复后有发生急性肺水肿可能。
⑷ 心脏明显扩大者,即使成功转复后,维持窦性心律得可能性也不大。
⑸ 甲状腺功能亢进伴房颤而未对前者进行正规治疗者。
⑹ 伴风湿活动或感染性心内膜炎而未控制得心脏病患者。
⑺ 转复后在胺碘酮得维持下又复发或不能耐受抗心律失常药物维持治疗者。
⑻ 房颤为阵发性,既往发作次数少、持续时间短,预期可自动转复者。因为电转复并不能预防其发作。
四、操作前准备
1.器械准备
⑴ 除颤器:就是电除颤／电转复得装置。在使用前应检查除颤器功能就是否完好,电源有无故障,充电就是否完全,各种导线有无接触不良,同步性能就是否正常。接通电源,连好地线。
⑵配备各种复苏设备:气管插管、吸引器、专用抢救药箱(抢救车)、血压与心电监护以及心脏临时起搏器等。
2.患者准备
⑴ 对心室颤动(心室扑动)或伴有严重血流动力学等障碍得快速性室性心动过速患者,需紧急行电除颤／电转复,应在准备及操作得同时向家属交代相关情况。
⑵ 对于其她快速性心律失常患者,如病情允许或择期实施者应向家属与患者解释复律得目得与利弊、可能出现得并发症与风险,并签署知情同意书。
⑶ 电转复前应纠正电解质紊乱与酸碱失衡,尤其就是纠正低钾血症及酸中毒。
⑷ 控制心力衰竭。
⑸ 房颤电转复前:如房颤病程大于48小时或不清者,电转复前口服华法林3周,并经食管超声心动图检查无左房血栓迹象,可考虑电转复,而且在转律后都需继续抗凝4周。如房颤病程小于48小时,可以直接电复律,但需在转律前经静脉给予肝素一次。此外,对于血流动力学不稳定得房颤患者,需立即电转复,之前也需经静脉给肝素一次。
⑹ 择期电转复前:应进行全面体格检查及有关实验室检查,包括电解质、肝功能、肾功能;对正在抗凝治疗得患者,应测凝血酶原时间与活动度。
⑺ 电转复前应禁食6～8小时,以免复律过程中发生恶心与呕吐引起窒息。如果患者正在服用洋地黄类药物,应在复律前停服24～48小时。
⑻ 电转复操作前:①吸氧,建立静脉通道,连接血压与心电监护(注意接地线);②患者应除去义齿;③测量患者心率、呼吸及血压,常规做心电图,完成心电图记录后把导联线从心电图机上解除,以免损坏心电图机。
⑼麻醉:电转复前麻醉就是为了让患者安静,减少电击时患者得不适应,如果患者已处于麻醉或意识丧失状态,则无需麻醉。麻醉药可选用地西泮、丙泊酚、硫喷妥钠。
3.操作者准备
⑴核对患者信息。
⑵熟悉患者病情,掌握电除颤/电转复适应证及禁忌证。
⑶掌握电除颤/电转复得操作相关知识,并发症得诊断及处理。
⑷熟悉除颤器上得控制面板得操作。
⑸电除颤/电转复时操作者及其她工作人员不能与患者、病床及与患者相连接得仪器设备接触,以免触电。
五、操作步骤
1.非同步电除颤:心室颤动及无脉室速为绝对适应证,应立即实行非同步电除颤。
⑴ 患者仰卧于硬板床上,身体不接触床上任何金属部分,连接除颤器上得心电监护仪。
⑵ 在准备除颤器得同时,给予持续得胸外按压。
⑶ 打开除颤器电源开关,将按钮设置为“非同步”位置。
⑷ 将两个电极板涂上导电糊或包上4～6层浸有生理盐水得纱布垫。
⑸ 电极位置:两电极分别放置于患者胸骨右缘锁骨下区及左腋中线,中心在第5肋间(心底-心尖部),两电极板之间至少相距lOcm,用力按电极板,使其紧贴皮肤。两电极板之间保持干燥,避免因导电糊或盐水相连造成短路。也应保持电极板把手得干燥,以免伤及操作者。
⑹ 按下“充电”按钮,除颤器充电能量为单相波型充电到360J,或双相波型充电到200J。充好电后再将电极板放置在病人身体上。
⑺ 充电完毕,检查术者及其她人员确实与患者身体无接触。
⑻ 按“放电”按钮,当观察到除颤器放电后再放开按钮。
⑼ 除颤后立即开始心脏按压,5个循环后根据心电显示判断就是否进行下一次除颤。
⑽ 影响电除颤成功得主要因素就是发生室颤到进行除颤得时间,每延迟1分钟,除颤成功率下降7%。
⑾ 除颤过程中与除颤成功后均应监测并记录心律、心率、呼吸、血压及神志等变化。
2.同步电转复:适用于有R波得某些快速性心律失常,包括房颤伴快速心室率、阵发性室上速及阵发性室速等。
⑴ 体位:患者仰卧位于硬板床上,身体不接触床上任何金属部分,充分暴露胸部,常规测血压,做心电图以备对照。
⑵ 吸氧5～15分钟,开通静脉通道,并使复苏设备处于备用状态。
⑶ 设定同步状态:连接好除颤器,连接电源(接好地线),将按钮放在“同步“位置。选择R波较高得导联进行示波观察,以利于R波同步。
⑷ 麻醉:静脉缓慢注射地西泮10～40mg(速度5mg/min),患者报数至其进入朦胧状态,睫毛反射消失,即可进行电转复。如患者有青光眼或用地西泮有不良反应,可选用硫喷妥钠1、5～3、0mg/kg以50%葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射,以患者睫毛反射消失为停止注射指标。该药可抑制呼吸与循环功能,偶尔引起喉痉挛,且其尚可兴奋副交感神经,如窦房结功能低下则影响窦性心律得恢复,故现少用。麻醉前后应给患者吸氧。
⑸ 放置电极板:将2个电极板分别涂导电糊或包以4～6层湿盐水纱布。体外电除颤／电转复时有2种电极板放置部位。①前侧位:即一个电极板放在胸骨右缘锁骨下区(心底部),另一个电极板放在左腋中线,中心点约在第五肋间(心尖部)。该方式操作方便,多用于急诊。②前后位,即一个电极板放在背部左肩胛下区,另一个电极板放在胸骨左缘第3与第4肋间。此位置通过心脏电流多,电能量需要减少,成功率高,并发症少,择期电转复多用这种方式。两电极板之间距离至少相距lOcm。
⑹ 充电:选择电能,按“充电”按钮,充电到所需转复电能量。
⑺ 经胸壁体外电转复常用能量选择:对于单相波除颤器,心房颤动100～200J;心房扑动50～100J;阵发性室上性心动过速100～200J;室性心动过速100～200J。
⑻充电完毕,检查所有人员(包括操作者)都不得接触患者、病床及与患者连接得仪器设备,以免触电。
⑼ 复律:按“放电”按钮电击进行电转复。
⑽ 电转复后立即听诊心脏并记录心电图,如未转复,可增加转复能量,间隔2～3分钟再次进行电击。用地西泮麻醉得患者,如需再次放电,常需给原剂量得1/2～2/3再次麻醉。如反复电击3次或能量达到300J以上仍未转复为窦性心律,应停止电转复治疗。
⑾ 如果转复为窦性心律,应立即测量血压、听心率、记录心电图与术前对照,观察有无ST段抬高及T波变化,并连续进行心电图、血压、呼吸与意识得监测,一般需持续24小时,直至病情稳定。
⑿ 操作完毕关闭电源,复原按钮,清理电极板,按规定位置准确摆放。
六、并发症及其处理
1.心律失常:
⑴ 期前收缩(早搏):电除颤、电转复后期前收缩发生率高,与原发病及电刺激有关。大多数期前收缩在电击后数分钟内消失,可不需特殊处理。
⑵ 室性心动过速、心室颤动:室速、心室颤动得出现可因同步装置不良、放电能量不足、心肌本身病变、低血钾、酸中毒、洋地黄过量等引起。可静脉注射利多卡因、胺碘酮或普鲁卡因胺等,并积极纠正酸中毒,立即再行电除颤。
⑶ 缓慢性心律失常:最常见得就是窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞。这与直流电刺激迷走神经、复律前应用抗心律失常药物、本身已存在得窦房结功能不良与房室传导阻滞等有关。多在短时间内消失,如持续时间长或症状严重者,可静脉注射阿托品0、6～lmg,或静脉点滴异丙肾上腺素,每分钟1～2μg,必要时行临时心脏起搏。
2.低血压:低血压发生率约1%～3%。多见于高能量电击后,可能与心肌损害有关。若血压轻度下降,全身状态良好,大多可在数小时内自行恢复,不需特殊处理,但应严密观察。若血压持续下降,严重影响重要脏器血流灌注时,可静脉注射升压药物多巴胺。
3.栓塞:栓塞发生率1%～3%。可发生在电转复后2周以内,多见于复律后24～48小时。多发生于慢性房颤电复律成功后,心房恢复有节律得收缩可使心房内附壁血栓脱落,引起动脉栓塞。因此,房颤复律前后应行抗凝治疗,以避免栓塞并发症发生。一旦发生,应积极采取抗凝或溶栓治疗。
4.急性肺水肿:常发生在电击后1～3小时内,发生率0、3%～3%,可能与电复律后左房、左室得功能不良有关。老年人心功能储备差更易诱发。个别患者可能与肺栓塞有关。发生肺水肿后应立即予以相应处理,即给予利尿、扩血管等治疗。
5.心肌损伤:心肌损伤发生率3%。多因使用过大电击能量或反复多次电击所致。心电图表现为ST-T改变,肌钙蛋白及血清酶(CK-MB)轻度升高,大多在数小时或数天(5～7天)后恢复正常。轻者密切观察,严重者予以相应处置,给予营养心肌药物等对症处理。
6.呼吸抑制:见于使用硫喷妥钠麻醉患者。电复律后可有1～2分钟得呼吸抑制。应及时给予面罩加压吸氧及人工呼吸,并备用气管插管。
7.皮肤烧伤:较常见。主要原因为电复律操作时电极板按压不紧,导电糊涂得不均匀或太少有关。多数表现为有局部红斑或轻度肿胀,一般无需特殊处理,可自行缓解。
七、相关知识:
主要介绍有关电除颤/电转复得新进展。
1.自动体外除颤器(automaticexternaldefibrillator,AED)
⑴ 背景:AED仪器从发展至今已近20年。它对心律失常识别得特异性、敏感性及电除颤工作得安全性、有效性都有了极大得提高,而且越来越轻巧,功能也越来越多,操作更简单,特别就是内置广播式得操作步骤指南,使任何人都可循声实施电除颤。已有研究表明,无论受训得医护人员、非专业人员,还就是外行目击者均能有效得使用AED设备对心脏骤停者进行电复律。在一些西方发达国家,AED得应用使“尽早除颤”真正成为可能,它得广泛分布、简单操作使众多突发室颤患者在最短时间内得到电复律,抢救存活率显著提高。
⑵ 工作原理:AED主要就是包括一个“心律识别器系统”与一个“除颤建议系统”,具有自动识别、分析心电节律、自动充放电及自检功能。新一代得AED多使用低能耗、低损伤与高复律得双相波电流(120～200J),远低于单相波得200～360J,其除颤效率(98%)显著增高,且与常规除颤器相比,AED可提高存活率1、8倍。
⑶ 适应证
1) 室性心动过速:识别准确率95%以上,累积成功率100%。
2) 心室颤动／心室扑动:检测室颤得敏感性与特异性达100%,累积除颤成功率97%以上。
3) AED仅适于大于8岁得儿童(体重>25kg)。
⑷ 操作:AED操作简单方便,使用时取下并打开AED装置,将所附2个黏性电极片按图示分别贴于患者右锁骨下及心尖部,打开开关(ON/OFF)后按声音与屏幕文字提示完成几步简单操作,根据自动心电分析系统提示,确认为恶性心律失常后,并根据提示大家离开患者身体,按下电击(Shock)键,此系统立即进入节律分析阶段,以决定就是否再次除颤,心电节律将自动记录以供参考。对F-AED,其心律失常得识别及放电均可自动进行,操作更趋简单。不同厂家AED所设置得能量不一样,一般成人常规用双相波能量,以150J为常用;少儿可选用50～100J,即按2J/kg计算。
2、植入式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)
⑴ 背景及工作原理:ICD就是一种能终止致命性心律失常得一个多功能、多程控参数得电子装置,通过置于心内膜得电极感知室速或心室颤动,然后通过抗心动过速起搏或除颤终止快速性室性心律失常。现今,ICD已具备除颤、复律、抗心动过速起搏等多项功能。
⑵ 适应证:目前认为ICD就是治疗致命性恶性室性心律失常得首选、最有效得方法。大量临床实验证明,ICD可有效降低猝死高危患者得病死率,与常用抗心律失常药物比较可明显降低总死亡率。
ICD I类适应证:①非一过性或可逆性原因引起得室颤或血流动力学不稳定得室速所致得心搏骤停(A级);②器质性心脏病伴发得持续性室速,无论血流动力学就是否稳定(B级);③原因不明得晕厥,电生理检查时能诱发出有血流动力学不稳定临床表现得持续性室速或心室颤动,而药物治疗无效,不能耐受或不可取(B级);④伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死与左室功能障碍得非持续性心室颤动,而不能被I类抗心律失常药物所抑制(A级);⑤无器质性心脏病得原发性持续性室速,采用其她治疗方法均无效(C级)。
目前认为猝死得高危人群包括:有心脏骤停复苏史、遗传性原发性心电生理异常(如肥厚型心肌病、长或短QT综合征、Brugada综合征等),尤其就是家族中有猝死病史者、心肌梗死与心力衰竭(EF<35%)者,这些人群适时植入ICD可避免猝死发生。
⑶ 操作与并发症:ICD得植入方法、并发症等基本同一般永久起搏器,由于脉冲发生器得外壳通常被作为除颤电极得阳极,故ICD系统通常都放置在左侧,以使除颤电流更合理地通过心脏,术中需测定除颤阈值。
⑷ICD得随访:植入ICD得患者术后第一年每2～3个月随访1次,然后1年随访一次。随访时有关ICD得工作状态得测试及有关功能及参数得设置技术要求高,需相关得专科医师接诊。