老年人肺部感染.ppt

老年人肺部感染诊治老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展进展第一页，共九十七页。老年人肺部感染老年人肺部感染(gnrn)发病率高发病率高死亡率高死亡率高危害危害(wihi)(wihi)大大 美国美国 20 20亿美元亿美元/年年 上海上海 85 85年年 3114 3114元元 93 93年年 10000 10000元元第二页，共九十七页。病死率高的原因病死率高的原因(yunyn)病原体变迁病原体变迁不合理使用抗菌素不合理使用抗菌素病原学检查困难病原学检查困难临床表现不典型临床表现不典型(dinxng)医院获得性肺炎医院获得性肺炎免疫功能免疫功能(gngnng)低下低下呼吸道防御机制下降呼吸道防御机制下降基础病多基础病多部分人口贫困加剧部分人口贫困加剧第三页，共九十七页。12岁岁生长发育期生长发育期 25岁岁发育成熟发育成熟 25岁岁开始出现退行性改变开始出现退行性改变 60岁岁老化明显老化明显老年呼吸系统解剖组织生理学特点：老年呼吸系统解剖组织生理学特点：第四页，共九十七页。桶状胸桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松胸骨、肋骨脱钙、疏松 呼吸肌老化呼吸肌老化胸廓胸廓(xingku)：弹性下降弹性下降呼吸肌力下降呼吸肌力下降呼吸效率下降呼吸效率下降第五页，共九十七页。膈肌退行性变膈肌退行性变膈收缩幅度下降膈收缩幅度下降 肺通气功能下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈 肌：第六页，共九十七页。胸膜腔：胸膜腔：胸膜腔粘连胸膜腔粘连胸胸腔腔容容积积可可变变 率率下下降降胸膜增厚胸膜增厚第七页，共九十七页。呼吸道：呼吸道：鼻粘膜变薄鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少腺体萎缩、分泌减少气道整体防御气道整体防御功能下降功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大咽腔变大喉粘膜变薄喉粘膜变薄喉上皮角化喉上皮角化甲状软骨骨化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降发音洪亮程度下降第八页，共九十七页。气管、支气管气管、支气管各层组织退变、各层组织退变、萎缩弹性下降萎缩弹性下降气管、支气管腔气管、支气管腔略扩大略扩大杯状细胞数增多杯状细胞数增多分泌亢进分泌亢进粘液储留粘液储留管腔变窄管腔变窄气流阻力增加气流阻力增加小气道萎陷、闭合小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难第九页，共九十七页。、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺第十页，共九十七页。生生生生 理理理理 学学学学 特特特特 点点点点第十一页，共九十七页。结构上的老化必然导致结构上的老化必然导致肺功能肺功能的降低的降低 且且 随随 年年 龄龄 加加 速速20 岁-100%60 岁-75%80 岁-60%第十二页，共九十七页。用用 力力 呼呼 气气 量量 下下 降降 用用 力力 呼呼 气气 流流 速速 减减 慢慢 气气 道道 阻阻 力力 升升 高高 闭闭 合合 气气 量量 增增 高高通通通通 气气气气 功功功功 能能能能 减减减减 退退退退第十三页，共九十七页。氧氧 和和 二二 氧氧 化化 碳碳 分分 压压 随随 年年 龄龄 而而 改改 变变 呼呼 吸吸 膜膜 厚厚 度度 增加增加 有有 效效 呼呼 吸吸 面面 积积 减少减少 肺肺 通通 气气 与与 血血 流流 量量 的的 比比 值值(V/Q)失失 调调 肺肺 换换 气气 功功 能能 下下 降降第十四页，共九十七页。第十五页，共九十七页。第十六页，共九十七页。老年肺炎老年肺炎(fiyn)临床特点临床特点临临床床表表现现常常不不典典型型，常常缺缺乏乏发发热热、胸胸痛痛、咳咳嗽嗽、咯咯痰痰等。等。往往往往表表现现为为，意意识识状状态态下下降降、不不适适、嗜嗜睡睡、食食欲欲不不振振、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、低低热热，甚甚至至精精神神错错乱乱，大大小小便便失失禁。原有基础疾病恶化。禁。原有基础疾病恶化。最最早早出出现现的的症症状状常常为为呼呼吸吸(hx)(hx)加加快快、心心动动过过速速，由由于于临临床床表表现现常常不不典典型型或或与与基基础础疾疾病病的的表表现现相相混混淆淆，因因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。第十七页，共九十七页。呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现。国内报告表现。国内报告(b(b ogog o)o)5050例例8080岁以上高龄肺炎岁以上高龄肺炎以咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者占以咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者占首位。首位。25%25%有意识障碍，有消化道症状占有意识障碍，有消化道症状占16%16%，血白细胞增多占，血白细胞增多占50%50%。172172例老年肺炎病人，例老年肺炎病人，呼吸困难占呼吸困难占47.6%47.6%，发绀占，发绀占38%38%。第十八页，共九十七页。社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)CAP)老年患者由于高龄，伴老年患者由于高龄，伴全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常不典型。病人可表现为虚弱，或功能状态恶不典型。病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或基础疾病恶化，或发生代谢紊乱。由化，或基础疾病恶化，或发生代谢紊乱。由于病史并非本人于病史并非本人(bnr(bnr n)n)提供，典型表现可能被提供，典型表现可能被疏忽。疏忽。56%56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。仅吸困难。仅10%10%的病人完全无典型肺炎表现。的病人完全无典型肺炎表现。第十九页，共九十七页。此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。状和厌食常在老年肺炎患者中出现。57%57%老年老年CAPCAP病病人入院时无发热，死亡者中仅人入院时无发热，死亡者中仅13%13%发热。这与病人发热。这与病人IL-1IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在于发病初期，持续在的低下等有关。发热多出现在于发病初期，持续在2424小时内，多为低热。另一个特点为严重大脑功能小时内，多为低热。另一个特点为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。47%47%65%65%死亡死亡(sw(sw ng)ng)的病人出现意识障碍，这在健康的病人出现意识障碍，这在健康独立生活的老人中少见，非特异性生活能力下降提独立生活的老人中少见，非特异性生活能力下降提示感染发生。示感染发生。BermanBerman报告报告CAF6CAF6个月的观察发现日常个月的观察发现日常生活能力下降先于感染。生活能力下降先于感染。第二十页，共九十七页。辅助辅助(fzh)检查检查三三分分之之一一老老年年肺肺炎炎病病人人外外周周血血白白细细胞胞计计数数无无明明显显升升高高，但但可可表表现现(bioxin)(bioxin)为为核核左左移移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸胸部部X X线线检检查查缺缺乏乏诊诊断断的的特特异异性性，但但痰痰检检查查是是发发现现老老年年肺肺炎炎肺肺部部异异常常最最有有效效辅辅助助诊断方法诊断方法。辅助辅助(fzh)检检查查第二十一页，共九十七页。病原学检查病原学检查(jinch)困难困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物生物-“-“正常菌群正常菌群”包括包括2121属、属、200200种以上，部分细菌浓度甚高种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为唾液含菌量约为10108 810109 9/mlml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长(shngzhng)(shngzhng)迅迅速影响痰液中致病菌的分离速影响痰液中致病菌的分离 辅助辅助(fzh)检检查查第二十二页，共九十七页。辅助辅助(fzh)检检查查痰痰菌菌检检查查是是选选择择抗抗生生素素主主要要依依据据，老老年年人人排排痰痰能能力力减减弱弱(jinru(jinru)，留留痰痰困困难难，除除痰痰培培养养外外，尚尚需需作作痰痰直直接接涂涂片片，若若鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞10/25/25/HPHP，使痰培养结果可信度较高。使痰培养结果可信度较高。辅助辅助(fzh)检检查查第二十三页，共九十七页。痰培养对肺炎诊断的可信性很小。由于老年人难以痰培养对肺炎诊断的可信性很小。由于老年人难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本的质量，得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本的质量，避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。肺炎避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。肺炎链球菌培养困难，易导致假阳性结果。肺炎链球菌链球菌培养困难，易导致假阳性结果。肺炎链球菌或流感杆菌肺炎菌血症时培养的阳性率为或流感杆菌肺炎菌血症时培养的阳性率为50%50%。多。多种潜在病原体的发现常使诊断混乱，并且上呼吸道种潜在病原体的发现常使诊断混乱，并且上呼吸道定植的定植的G G-菌经常污染菌经常污染(wrn)(wrn)痰标本。因此，除非怀疑痰标本。因此，除非怀疑结核真菌时，不推荐痰培养作为老年肺炎的主要检结核真菌时，不推荐痰培养作为老年肺炎的主要检查。对于合格的下呼吸道痰培养，反复找到同一种查。对于合格的下呼吸道痰培养，反复找到同一种革兰阴性菌革兰阴性菌(GNB)GNB)是有诊断价值的。是有诊断价值的。辅助辅助(fzh)检检查查第二十四页，共九十七页。其其它它检检查查 可可采采用用血血清清学学或或PCRPCR方方法法(fngf)(fngf)检检测测军军团团菌菌、支支原原体体、衣衣原原体及病毒等病原体。体及病毒等病原体。辅助辅助(fzh)检检查查第二十五页，共九十七页。对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要本直接采样技术。现有方法多种，主要(zhyo)包括环甲包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。辅助辅助(fzh)检检查查第二十六页，共九十七页。诊诊 断断根据根据(gnj)(gnj)感染的症状和体征，结合感染的症状和体征，结合胸部胸部X X线改变，诊断肺炎一般不难，线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定困难的问题是病原菌的确定第二十七页，共九十七页。大叶肺炎(fiyn)(fiyn)第二十八页，共九十七页。大叶肺炎(fiyn)(fiyn)第二十九页，共九十七页。大叶肺炎(fiyn)(fiyn)第三十页，共九十七页。大叶性肺炎：大叶性肺炎：肺叶肺叶(fiy)充血，变实充血，变实第三十一页，共九十七页。大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见(kjin)(kjin)大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血第三十二页，共九十七页。小 叶 肺 炎第三十三页，共九十七页。小叶性肺炎：小叶性肺炎：小叶性肺炎：小叶性肺炎：双肺弥漫双肺弥漫双肺弥漫双肺弥漫(mmn)(mmn)分布的小病灶分布的小病灶分布的小病灶分布的小病灶第三十四页，共九十七页。小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓第三十五页，共九十七页。军团菌肺炎军团菌肺炎(fiyn)(fiyn)第三十六页，共九十七页。渗出第三十七页，共九十七页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 肺结核肺结核 尤尤其其是是干干酪酪性性肺肺炎炎，临临床床上上亦亦表表现现为为高高热热、咳咳嗽嗽、乏乏力力及及全全身身中中毒毒症症状状，X X线线显显示示肺肺部部大大片片浸浸润润(jnrn)(jnrn)影影，易易与与大大叶叶性性肺肺炎炎混混淆淆。但但干干酪酪性性肺肺炎炎全全身身中中毒毒症症状状更更重重，X X线线阴阴影影密密度度高高，且且不不均均匀匀，抗抗炎炎治治疗疗无无效效。可可做做结结核核菌菌素素试试验验(PDD)PDD)、痰痰查查结结核核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断第三十八页，共九十七页。继发型肺结核（干酪(gnlo)性肺炎）肺结核薄壁空洞(kngdng)第三十九页，共九十七页。干酪干酪(gnlo)(gnlo)(gnlo)(gnlo)性肺炎性肺炎结核结核(jih)伴空洞伴空洞第四十页，共九十七页。肺癌肺癌 中中央央型型肺肺癌癌合合并并阻阻塞塞性性肺肺炎炎时时往往往往误误诊诊为为一一般般肺肺炎炎。这这类类肺肺炎炎往往往往吸吸收收不不完完全全，易易在在同同一一肺肺段段或或肺肺叶叶反反复复发发作作，并并易易发发生生肺肺不不张张。胸胸部部CTCT可可发发现现相相应应的的叶叶支支气气管管阻阻塞塞，并并可可能能有有纵纵膈膈淋淋巴巴结结肿肿大大、胸胸水水等等。痰痰找找肿肿瘤瘤细细胞胞常常阳阳性性，纤纤支支镜镜检检查可发现新生物查可发现新生物(shngw)(shngw)，活检阳性。，活检阳性。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断第四十一页，共九十七页。第四十二页，共九十七页。中央中央中央中央(zhngyng)(zhngyng)型肺癌型肺癌型肺癌型肺癌第四十三页，共九十七页。肺癌：外围型肺癌：外围型肺癌：外围型肺癌：外围型第四十四页，共九十七页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 当当两两肺肺满满布布湿湿性性罗罗音音时时，需需与与左左心心衰衰相相鉴鉴别别。发发生生左左心心衰衰者者一一般般有有相相应应心心脏脏疾疾病病史史，老老年年人人以以冠冠心心病病多多见见，两两肺肺罗罗音音随随体体位位而而变变化化，往往往往经经利利尿尿治治疗疗有有效效(yuxio)；肺肺性性脑脑病病者者出出现现精精神神神神经经症症状状时时，应应与与精精神神病病、脑脑血血管管病病相相鉴鉴别别；有有胸胸痛痛、气急、咳嗽、咯血者，应与气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞肺梗塞鉴别。鉴别。第四十五页，共九十七页。肺水肿-蝶翼状第四十六页，共九十七页。治治 疗疗呼吸治疗（吸氧和机械通气）呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗抗菌治疗痰液引流痰液引流(ynli)免疫治疗免疫治疗支持治疗支持治疗第四十七页，共九十七页。目前临床目前临床(ln chun)上倍受关注的细菌耐药问题：上倍受关注的细菌耐药问题：(1)ESBLs(超超 广广 谱谱 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 )(2)MRSA (3)PRP (4)VRE (5)Type I -Lac (6)Multiple drug resistance(铜铜 绿绿 假假 单单 胞胞、嗜嗜 麦麦 芽芽 窄窄 食食 单单 胞胞 菌菌)第四十八页，共九十七页。超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)ESBL)由于三代头孢的使用由于三代头孢的使用(shyng)(shyng)，从，从-内内 酰胺酶中突变而来的一种亚型酰胺酶中突变而来的一种亚型-内内 酰酰胺酶胺酶第四十九页，共九十七页。细菌细菌(xjn)(xjn)对对-内酰胺酶类抗生素的耐药机内酰胺酶类抗生素的耐药机制制 -内酰胺酶的分泌内酰胺酶的分泌 青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白(PBPs)PBPs)质与量质与量 的改变的改变细菌外膜蛋白的改变细菌外膜蛋白的改变 第五十页，共九十七页。ESBLsESBLs的特点的特点 ：(1)主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli 产生产生(chnshng)。(2)可可水解水解青霉素类青霉素类 和和 某些某些三代头孢菌素三代头孢菌素，如头孢，如头孢 帕帕肟酯肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶头孢他啶(ceftazidime)、头头 孢孢曲松曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟头孢噻肟(cefotaxime)以及以及单单 环环-内酰胺类抗生素氨曲南内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等等。(3)多数可被多数可被克拉维酸克拉维酸(clavulanic acid)抑制抑制。(4)由由质粒质粒介导介导，由普通的，由普通的-内酰酶基因内酰酶基因(TEM-1、TEM-2和和 SHV-1等等)突变而来突变而来。第五十一页，共九十七页。(5)临临 床床 上上 对对 -内内 酰酰 胺胺 类类(青青 霉霉 素素、头头 孢孢 菌菌 素素 和氨和氨 曲曲 南等南等)耐耐 药药。即即 使使 体体 外外 药药 敏敏 试试 验验 敏敏 感感 临临 床床 上上 也也 不不 应应 该该 使使 用用 这这 些些 -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生素生素(6)ESBL基基 因因 常常 与与 其其 他他 耐耐 药药 基基 因因 连连 锁锁，常常 使使 其其 产产 生生 菌菌 呈呈 多多 耐耐 药药 性性，如如 同同 时时 耐耐 氨氨 基基 糖糖 苷苷 类类 和和 SMZco等等。(7)多多 不不 能能 水水 解解 非非 典典 型型 -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生生 素素，如如 碳碳 青青 霉霉 烯烯 类类(亚亚 胺胺 培培 南南)、头头 霉霉 烯烯 类类 等等，故故 ESBL 产产 生生 菌菌 对对 这这 些些 抗抗 生生 素素 敏敏 感感。ESBLs的特点的特点(tdin)第五十二页，共九十七页。ESBLsESBLs的产生原因的产生原因(yunyn)(yunyn)第三代头孢菌素第三代头孢菌素,如头孢他啶、如头孢他啶、头孢曲松头孢曲松,头头 孢孢 噻噻 肟肟 的的 滥滥 用用 ，使使 得得 一一 些些 产产 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 的的 细细 菌菌 在三在三 代代 头头 孢孢 的的 选选 择择 性性 遗遗 传传 压压 力力 下下 产产 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 的的 基基 因因 发发 生生 1 1-4 4个个 位位 点点 突突 变变 而而 变变 成成 ESBLsESBLs产产 生生 基基 因因 。第五十三页，共九十七页。对于细菌感染患者不做致病菌的分离鉴定和药敏对于细菌感染患者不做致病菌的分离鉴定和药敏 凭经验凭经验(jngyn)(jngyn)随意选择随意选择三代头孢进行治疗三代头孢进行治疗 。细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 的的 不不 彻彻 底底 治治 疗疗。一一 般般 来来 讲讲 细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 在在 有有 效效 抗抗 生生 素素 治治 疗疗 后后，症症 状状 体体 征征 明明 显显 好好 转转 的的 情情 况况 下下，尚尚 需需 继继 续续 用用 药药 三三 天天 左左 右右。如如 停停 药药 过过 早早，杀杀 菌菌 不不 彻彻 底底 致致 病病 菌菌 可可 复复 苏苏 并并 转转 变变 为为 耐耐 药药 菌菌。产生产生(chnshng)原因原因第五十四页，共九十七页。抗抗 感感 染染 药药 物物 的的 频频 繁繁 更更 换换。一一 些些 感感 染染 患患 者者 频频 繁繁 在在 医医 院院 间间 和和 院院 内内 科科 室室 间间 转转 诊诊，经治经治 医医 生生 不不 断断 更更 换换，各各 医医 生生 根根 据据 自自 己己 的的 用用 药药 习习 惯惯 更更 换换 抗抗 生生 素素，致致 使使 致致 病病 菌菌 突突 变变 为为 耐耐 药药 株株 抗抗 生生 素素 未未 按按 规规 定定 方方 法使用法使用(shyng)，如剂如剂 量不量不 足或足或 每每 日日 给给 药药 次次 数数 减减 少少，致致 使使 致致 病病 菌菌 处处 于亚于亚 抑抑 菌菌 浓浓 度度 的的 抗抗 生生 素素 作作 用用 下下，突，突 变变 为为 耐耐 药药 株株 产生产生(chnshng)原因原因第五十五页，共九十七页。ESBLsESBLs产生菌感染的严重性产生菌感染的严重性 ：(1)该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效 却不佳却不佳。(2)该菌常呈该菌常呈多药耐药性多药耐药性，给治疗带来，给治疗带来 一一 定困难。定困难。(3)该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重引起严重院内交叉感染院内交叉感染和和院外耐药菌院外耐药菌扩散扩散。(4)产生产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。高和产酶菌的增多。我院今年我院今年(jnnin)作了一个初步作了一个初步 调查调查：287株致病菌中产株致病菌中产-actamase 者占者占174株株(60.6%)，产，产ESBLs者者51株株(17.7%)。第五十六页，共九十七页。ESBLsESBLs产生产生(chnshng)(chnshng)菌感染的治疗菌感染的治疗 首选首选(shu xun)碳青霉烯类碳青霉烯类 泰能（泰能（TienamTienam）-亚胺培南（亚胺培南（imipenenimipenen）西司他丁（西司他丁（cilastaincilastain）美平、克倍宁美平、克倍宁 其他其他 -内酰胺酶类内酰胺酶类抑制剂、头霉烯类抑制剂、头霉烯类 氨基氨基(nj)(nj)糖苷类糖苷类第五十七页，共九十七页。耐甲氧西林(x ln)金黄色葡萄球菌（MRSA）不均不均(b jn)一耐药性一耐药性广谱耐药性广谱耐药性生长特殊性生长特殊性第五十八页，共九十七页。MRSA的治疗(zhlio)MRSAMRSA感染感染(gnrn)(gnrn)的治疗是临床十分棘手的难题的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药万古霉素是目前临床上治疗万古霉素是目前临床上治疗MRSAMRSA唯一疗唯一疗效肯定的抗生素效肯定的抗生素第五十九页，共九十七页。MRSA的预防(yfng)合理合理(hl)使用抗生素使用抗生素早期检出带菌者早期检出带菌者加强消毒制度加强消毒制度第六十页，共九十七页。医院内下呼吸道感染发病医院内下呼吸道感染发病(f bng)机制及其机制及其防治防治第六十一页，共九十七页。一一.医院医院(yyun)内下呼吸道感染发病机制内下呼吸道感染发病机制感染感染(gnrn)(gnrn)来源和类型来源和类型 内源性感染内源性感染 原发性内源性感染原发性内源性感染 继发性内源性感染继发性内源性感染 外源性感染外源性感染第六十二页，共九十七页。原发性内源性感染原发性内源性感染(gnrn)由潜在性病原微生物（由潜在性病原微生物（PPMsPPMs）所致，这所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血感嗜血(sh xu)(sh xu)杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；希菌等；有基础疾病者：有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。肺炎克雷伯杆菌。第六十三页，共九十七页。继发性内源性感染继发性内源性感染(gnrn)大多数由大多数由G G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致致(dozh)(dozh)发病。发病。第六十四页，共九十七页。外源性感染外源性感染(gnrn)接触传播：最常见 分直接和间接空气(kngq)传播媒介传播：指经昆虫或动物传播第六十五页，共九十七页。二二.病原体定植病原体定植(dngzh)和误吸和误吸定植定植(dngzh)于上呼吸道的病原菌随口咽部于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节内下呼吸道感染的中心环节第六十六页，共九十七页。发病相关危险发病相关危险(wixin)因素因素宿主相关因素：宿主相关因素：年龄年龄6060岁岁 慢性肺部慢性肺部疾病疾病 免疫功能受损免疫功能受损 营养不良营养不良 意识意识障碍障碍 先前感染先前感染 休克休克 神经肌肉疾病等神经肌肉疾病等医疗相关因素：医疗相关因素：交叉感染交叉感染 空气和供水空气和供水系统污染系统污染 住住ICU ICU 长期住院长期住院 先期抗生先期抗生素治疗素治疗 手术手术 抗酸及抗酸及H H2 2阻滞剂阻滞剂 气管气管(qgun)(qgun)插管和再插管插管和再插管 鼻胃管鼻胃管 颅内压监测颅内压监测 平卧位等平卧位等第六十七页，共九十七页。三三.预防预防(yfng)和控制技术和控制技术减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入吸入 改进营养支持治疗方法改进营养支持治疗方法 半卧位半卧位 小号胃管少量小号胃管少量(sholing)(sholing)持续持续 导管直接插入空肠导管直接插入空肠第六十八页，共九十七页。控制胃内容物反流控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流声门下分泌物引流选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染减少和消除气管导管表面生物减少和消除气管导管表面生物(shngw)被膜被膜合理应用抗生素合理应用抗生素第六十九页，共九十七页。切断（外源性）传播切断（外源性）传播(chunb)途径途径洗手洗手(x shu)公用器械的消毒灭菌公用器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离患者和病原携带者的隔离保护性隔离保护性隔离第七十页，共九十七页。第七十一页，共九十七页。院外感染的肺炎院外感染的肺炎(CAP)CAP)和院内感染的肺炎和院内感染的肺炎(HAP)HAP)，因为其患因为其患病率病率(Prevalence)Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症理受到临床医师的特别关注。事实上，重症CAPCAP和和HAPHAP的经的经验性初治抗菌方案如不恰当验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。重症加。重症CAPCAP和和HAPHAP的有效的有效(yuxio)(yuxio)初治方案的重要性已体现初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，在当前抗菌治疗指南中，建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌第七十二页，共九十七页。细菌耐药性的发生机制细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰抗生素作用靶位的修饰(xish)(xish)产生灭活酶产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（肺炎链球菌（PBPPBPS S的修饰）的修饰）金黄色葡萄球菌（产金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲氧西林酶，内酰胺酶，产甲氧西林酶，PBPPBPS S的修的修饰）饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）内酰胺酶）重症细菌性感染重症细菌性感染(gnrn)相关致病菌的耐药相关致病菌的耐药性性第七十三页，共九十七页。重症细菌性感染重症细菌性感染(gnrn)最常见的致病菌最常见的致病菌CAPCAP肺炎链球菌肺炎链球菌流感流感(li n)(li n)嗜血杆菌嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎军团菌肺炎军团菌HAPHAP肠道革兰氏阴性杆菌肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌肺炎链球菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属 第七十四页，共九十七页。重症医院获得重症医院获得(hud)(hud)性肺炎性肺炎SHAPSHAP界定标准界定标准住入住入ICUICU呼吸衰竭呼吸衰竭病变迅速进展，病变迅速进展，X X线可见累及线可见累及(lij)(lij)多个肺多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据有严重脓毒血症的证据第七十五页，共九十七页。SHAP最初(zuch)的经验性抗菌治疗不足够或不合理：病死率显著不足够或不合理：病死率显著(xinzh)高于高于治疗足够组治疗足够组最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善疗，其预后亦无改善第七十六页，共九十七页。最初最初(zuch)经验性治疗不足主要未能覆盖经验性治疗不足主要未能覆盖绿脓杆菌绿脓杆菌(l nn n jn)(l nn n jn)不动杆菌不动杆菌MRSAMRSA产超广谱产超广谱-内酰胺酶的内酰胺酶的G G-杆菌等杆菌等第七十七页，共九十七页。在在SHAPSHAP获得培养结果之前，应获得培养结果之前，应早期早期给予给予广广谱谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌能的致病菌碳青酶烯类碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的或具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类内酰胺类联合联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为氨基糖苷类或喹诺酮类作为(zuwi)(zuwi)推荐方案推荐方案第七十八页，共九十七页。是否是否(sh fu)(sh fu)针对针对MRSAMRSA？下呼吸道标本涂片发现下呼吸道标本涂片发现G G+球菌与培养分离球菌与培养分离到到MRSAMRSA之间高度一致之间高度一致主张主张(zhzhng)(zhzhng)若涂片发现若涂片发现G G+球菌，最初经验球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素性治疗即应当联合万古霉素第七十九页，共九十七页。重症细菌性感染，特别重症细菌性感染，特别(tbi)(tbi)是是CAPCAP或或HAPHAP的发病率高并的发病率高并 有相当死亡率有相当死亡率CAPCAP和和HAPHAP的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗 生素产生耐药性而使治疗复杂化生素产生耐药性而使治疗复杂化初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案 通常是不充分的，可能需要更改治疗方案通常是不充分的，可能需要更改治疗方案不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发 病率和死亡率病率和死亡率美国胸科协会有关重症美国胸科协会有关重症CAPCAP和和HAP HAP 治疗指南推荐治疗指南推荐 采用广谱抗生素采用广谱抗生素第八十页，共九十七页。KollefKollef提出，提出，SHAPSHAP的最初经验性抗菌的最初经验性抗菌治疗的原则应当是治疗的原则应当是“猛击猛击”。这种超广。这种超广谱谱(un p)(un p)治疗方案在一旦获得细菌学诊断治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗对窄谱的抗生素治疗。第八十一页，共九十七页。超广谱抗生素的超广谱抗生素的“猛击猛击”治疗与避免治疗与避免(bmin)(bmin)广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在最初的超广谱抗生素治疗在24-7224-72小时小时后后即有可能改用窄谱治疗即有可能改用窄谱治疗第八十二页，共九十七页。第八十三页，共九十七页。难治性细菌性呼吸道感染难治性细菌性呼吸道感染(gnrn)(gnrn)（Intractable Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRIBacterial Respiratory Infection IBRI）指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到宜的抗菌药物仍不能达到(d do)(d do)治疗效果治疗效果高龄者高龄者IBRIIBRI的难治性还包括：的难治性还包括：易感染性易感染性 治愈的迁延性治愈的迁延性第八十四页，共九十七页。高龄高龄(golng)(golng)者难治性细菌性呼吸道感染者难治性细菌性呼吸道感染IBRIIBRI的原因的原因宿主的机体宿主的机体(jt)状态状态致病菌致病菌抗菌药物抗菌药物高龄者机体免疫力降低高龄者机体免疫力降低高龄者自然高龄者自然(zrn)通气功能的减退通气功能的减退中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低第八十五页，共九十七页。引起(ynq)高龄者IBRI的基础疾病及基础病因COPD支扩支扩哮喘哮喘(xiochun)肺纤维化肺纤维化尘肺尘肺陈旧性陈旧性TB吸入性肺炎吸入性肺炎肾功能障碍肾功能障碍脑血管病脑血管病DM肝病肝病药物药物 糖皮质激素糖皮质激素 抗癌药物抗癌药物 免疫抑制剂免疫抑制剂放疗放疗(fn lio)机械处置机械处置 气管内插管气管内插管 气管切开气管切开 不适当气雾吸入治疗不适当气雾吸入治疗 经鼻胃管经鼻胃管第八十六页，共九十七页。常见高龄者的易感性原因常见高龄者的易感性原因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起长期服用糖皮质激素引起(ynq)(ynq)免疫功能低下免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低高龄者高龄者IBRIIBRI：吸入性肺炎发病率高吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎的常见原因误咽是吸入性肺炎的常见原因第八十七页，共九十七页。IBRIIBRI的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)是全球甚为棘手的治疗难题是全球甚为棘手的治疗难题难治关键在于不断开发新型抗菌药物出难治关键在于不断开发新型抗菌药物出现耐药菌株现耐药菌株不断开发新的抗菌药物之外别无他法不断开发新的抗菌药物之外别无他法滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至乃至L L型细菌导致型细菌导致IBRIIBRI的原因的原因(yunyn)(yunyn)主要致病菌：流感主要致病菌：流感b b 绿脓绿脓b b第八十八页，共九十七页。高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾(n shn)功能，以免药物性中毒和机体毒性反功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。肾