老年人肺部感染诊断与治疗.pptx

老年人肺部感染诊断与治疗皖南医学院第二附属医院 邵世民n n至今，无论发达还是发展中国家，肺炎在全世界范围内仍是老年人感染性疾病中导致死亡的首位病因。今后社会老龄化进程加速，如何预防、诊治和提高老年肺炎的预后是我们在新世纪医学工作中所面临的挑战。老年人肺部感染n n危害大危害大 n n 美国美国 20亿美元亿美元/年年 上海上海 85年年 3 114元元 93年年 10 000元元.肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。肺炎的病因学肺炎的病因学感染因素：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、原虫。理化因素：类脂性肺炎、毒气、毒物、放射。免疫及变态反应因素：过敏性肺炎、风湿性疾病。n n细菌侵入肺脏途径：细菌侵入肺脏途径：口咽部污染分泌物的误吸。口咽部污染分泌物的误吸。空气中细菌的吸入。空气中细菌的吸入。细菌血行性播散。细菌血行性播散。临近组织直接侵入肺脏。临近组织直接侵入肺脏。老年人呼吸系统防御机制改变老年人呼吸系统防御机制改变一呼吸系统生理结构和功能改变n n生理结构改变：肺脏弹性回缩力下降 胸壁顺应性下降 呼吸肌肌力下降桶状胸桶状胸胸骨、肋骨脱钙、胸骨、肋骨脱钙、疏松，疏松，呼吸肌老化呼吸肌老化胸廓胸廓弹性下降弹性下降 呼吸肌力下降呼吸肌力下降呼吸效率下降呼吸效率下降膈肌退行性变膈肌退行性变膈收缩幅度下降膈收缩幅度下降 肺通气功能下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈 肌呼吸道呼吸道鼻粘膜变薄鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少腺体萎缩、分泌减少气道整体防御气道整体防御功能下降功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大咽腔变大喉粘膜变薄喉粘膜变薄喉上皮角化喉上皮角化甲状软骨骨化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降发音洪亮程度下降胸膜腔胸膜腔胸膜腔粘连胸膜腔粘连胸胸腔腔容容积积可可变变 率率下下降降胸膜增厚胸膜增厚气管、支气管气管、支气管各层组织退变、各层组织退变、萎缩弹性下降萎缩弹性下降气管、支气管腔气管、支气管腔略扩大略扩大杯状细胞数增多杯状细胞数增多分泌亢进分泌亢进粘液储留粘液储留管腔变窄管腔变窄气流阻力增加气流阻力增加小气道萎陷、闭合小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 用用 力力 呼呼 气气 量量 下下 降降 用用 力力 呼呼 气气 流流 速速 减减 慢慢 气气 道道 阻阻 力力 升升 高高 闭闭 合合 气气 量量 增增 高高通通通通 气气气气 功功功功 能能能能 减减减减 退退退退 氧氧 和和 二二 氧氧 化化 碳碳 分分 压压 随随 年年 龄龄 而而 改改 变变 呼呼 吸吸 膜膜 厚厚 度度 增加增加 有有 效效 呼呼 吸吸 面面 积积 减少减少 肺肺 通通 气气 与与 血血 流流 量量 的的 比比 值值(V/Q)失失 调调 肺肺 换换 气气 功功 能能 下下 降降n n功能改变：呼吸调节差，呼吸中枢对低氧和高碳酸血症反应迟钝，重要临床症状如呼吸困难、气短、咳嗽出现延迟，影响老年人肺炎的诊断和严重程度评估。二.免疫力改变 老年人抗原递呈细胞（巨噬、树突状细胞）仍维持正常的加工递呈抗原给T淋巴细胞的功能。巨噬、中性粒细胞的趋化、粘附和吞噬能力受年龄影响也不大。但体液免疫功能下降，表现为与特异性抗原有高亲和力的抗体产生效率下降。外周血中T淋巴细胞比例不随年龄发生明显变化，CD4+和CD8+数目无明显变化，但T淋巴细胞介导的细胞免疫应答比年轻人低。三.吸入性问题 声门的保护性反射在预防下呼吸道感染中起重要作用。Kikuchi等研究指出患有肺炎的老年人误吸率达到71%，而无肺炎的老年人误吸率为10%。有神经系统功能不全患者误吸问题更突出。四.上气道的细菌定植 老年人上气道易定植菌（肠杆菌科、绿脓杆菌）和（金葡菌）约12%养老院老年人上气道会定植金葡菌。健康人如口腔清理功能（唾液流率和吞咽功能）完整，则90%G-菌可在口咽部被清除。患病环境分类（一）社区获得性肺炎（一）社区获得性肺炎（一）社区获得性肺炎（一）社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia CAP)(community-acquired pneumonia CAP)定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。均潜伏期内发病的肺炎。（二）医院获得性肺炎（二）医院获得性肺炎（二）医院获得性肺炎（二）医院获得性肺炎 (hospital-acquired pneumonia HAP)(hospital-acquired pneumonia HAP)定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院入院4848小时后在医院内发生的肺炎。小时后在医院内发生的肺炎。（三）养老院内发生的肺炎（三）养老院内发生的肺炎(nursing home-acquired pneumonia NHAP)(nursing home-acquired pneumonia NHAP)CAP和和NHAP的病原微生物谱的病原微生物谱 CAP(%)NHAP(%)CAP(%)NHAP(%)CAP(%)NHAP(%)CAP(%)NHAP(%)肺炎链球菌肺炎链球菌 558 430 558 430 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 015 01015 01流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 214 02 214 02 衣原体衣原体 028 018 028 018 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 07 04 07 04 支原体支原体 113 1113 1卡他莫拉菌卡他莫拉菌 04 23 04 23 流感病毒流感病毒A 132 04A 132 04绿脓杆菌绿脓杆菌 15 04 15 04 副流感病毒副流感病毒 04 1 04 1 大肠杆菌大肠杆菌 17 0217 02 诊诊 断断 根据感染的症状和体征，根据感染的症状和体征，结合胸部结合胸部X X线改变，诊断肺炎线改变，诊断肺炎 一般不难，困难的问题是病原一般不难，困难的问题是病原菌的确定。菌的确定。老年肺炎临床特点n n 临床表现常不典型临床表现常不典型临床表现常不典型临床表现常不典型：常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等典型症状。常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等典型症状。常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等典型症状。常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等典型症状。往往往往往往往往表表表表现现现现为为为为，意意意意识识识识状状状状态态态态下下下下降降降降、不不不不适适适适、嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡、食食食食欲欲欲欲不不不不振振振振、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、腹腹腹腹泻泻泻泻、低低低低热热热热，甚甚甚甚至至至至精精精精神神神神错错错错乱乱乱乱，大大大大小便失禁。小便失禁。小便失禁。小便失禁。最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等n n易易易易于于于于与与与与基基基基础础础础疾疾疾疾病病病病的的的的表表表表现现现现相相相相混混混混淆淆淆淆，因因因因此此此此容容容容易易易易漏漏漏漏诊诊诊诊、误误误误诊、误治。诊、误治。诊、误治。诊、误治。辅助检查辅助检查n n痰痰菌菌检检查查：是是选选择择抗抗生生素素的的主主要要依依据据，老老年年人人排排痰痰能能力力减减弱弱，留留痰痰困困难难，除除痰痰培培养养外外，尚尚需需作作痰痰直直接接涂涂片片，若若鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞25/低低低低倍倍倍倍镜镜镜镜，则则痰痰培培养养结结果果可信度较高。可信度较高。n n其其它它 可可采采用用血血清清学学或或PCR方方法法检检测测军军团团菌菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。支原体、衣原体及病毒等病原体。病原学检查困难 n n人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物有众多的微生物-“-“正常菌群正常菌群”n n包括包括21属、属、200200种以上，部分细菌浓度甚高种以上，部分细菌浓度甚高n n唾液含菌量约为唾液含菌量约为108109/mln n老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加明显增加n n正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离迅速影响痰液中致病菌的分离辅助检查n n外外周周血血白白细细胞胞：1/3老老年年肺肺炎炎病病人人计计数数无无明明显显升升高高，但但可可表表现现为为核核左左移移或或中中性性粒粒细细胞胞内内出现中毒颗粒。出现中毒颗粒。n n胸部胸部X线线：缺乏诊断的特异性。：缺乏诊断的特异性。n n痰痰液液检检查查：是是发发现现老老年年肺肺炎炎肺肺部部异异常常最最有有效效辅助诊断方法辅助诊断方法。辅助检查 对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用可避免口咽部定植污染的可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接下呼吸道标本直接采样技术：采样技术：经皮肺穿刺培养和开胸肺活检、经皮肺穿刺培养和开胸肺活检、环甲膜穿刺经气管吸引、环甲膜穿刺经气管吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染经纤维支气管镜防污染BAL等等鉴别诊断n肺结核肺结核 尤尤其其是是干干酪酪性性肺肺炎炎，临临床床上上表表现现为为高高热热、咳咳嗽嗽、乏乏力力及及全全身身中中毒毒症症状状，X线线显显示示肺肺部部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但但干干酪酪性性肺肺炎炎全全身身中中毒毒症症状状更更重重，X线线阴阴影影密密度度高高，且且不不均均匀匀，抗抗炎炎治治疗疗无无效效。可可通通过过PPD、痰痰查查结结核核杆杆菌菌或或痰痰结结核核杆杆菌菌培养等，以明确诊断。培养等，以明确诊断。鉴别诊断n n当当两两肺肺满满布布湿湿性性罗罗音音时时，需需与与左左心心衰衰相相鉴鉴别别。发发生生左左心心衰衰者者一一般般有有相相应应心心脏脏疾疾病病史史，老老年年人人以以冠冠心心病病多多见见，两两肺肺罗罗音音随随体体位位而而变变化化，往往经利尿治疗有效；往往经利尿治疗有效；n n肺肺性性脑脑病病者者出出现现精精神神神神经经症症状状时时，应应与与精精神神病、脑血管病病、脑血管病相鉴别；相鉴别；n n有有胸胸痛痛、气气急急、咳咳嗽嗽、咯咯血血者者，应应与与肺肺栓栓塞塞鉴别。鉴别。鉴别诊断n肺癌肺癌 中中央央型型肺肺癌癌合合并并阻阻塞塞性性肺肺炎炎时时往往往往误误诊诊为一般肺炎。为一般肺炎。这这类类肺肺炎炎往往往往吸吸收收不不完完全全，易易在在同同一一肺肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸胸部部CT可可发发现现相相应应的的叶叶支支气气管管阻阻塞塞，并并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。痰痰找找肿肿瘤瘤细细胞胞可可阳阳性性，纤纤支支镜镜检检查查可可发发现新生物，活检阳性。现新生物，活检阳性。治 疗n n呼吸治疗（吸氧和机械通气）呼吸治疗（吸氧和机械通气）n n抗菌治疗抗菌治疗n n痰液引流痰液引流n n免疫治疗（肺炎球菌疫苗免疫治疗（肺炎球菌疫苗、流感疫苗）流感疫苗）n n支持治疗支持治疗HAP经验性抗生素选择经验性抗生素选择谢谢！