老年人腹痛.pptx

老年人腹痛老年人腹痛演讲人演讲人 赵瑞云赵瑞云下图老年患者左侧卧位X光照片显示小肠梗阻。可以看到气液面。老年人与预后老年人与预后 l与老年急性腹痛患者不良预后相关的一个重要和可能的可变危险因素是病理识别严重延迟。患者年龄越大，误诊和死亡的风险越大。因此，通过提高临床警惕，医生可能能够早期识别重大疾病以及使管理延迟最小化。老年人生命体征老年人生命体征 l随着年龄的增长，心血管疾病多，肾上腺反应随年龄增长而迟钝，这可能会导致那些严重疾病患者表现为生命体征正常。l老年患者也能有一个较低的基底体温，生病时白细胞增多程度小于年轻患者。l老年患者的生理变化也会影响到老年患者如何和何时出现腹痛。一项关于老年人如何感知疼痛的调查结论是：“神经解剖学、生理学、疼痛途径的差异可能使疼痛感知改变。”这些疼痛感知差异反过来会导致老年患者就医延迟，以及减少严重疾病的临床怀疑。老年腹痛患者病史和体格评价老年腹痛患者病史和体格评价 l诱发老年腹痛患者的病史可能具有挑战性。这组患者可能不仅有老年痴呆症，也有精神症状改变。当识别时，围绕主诉的情况可能是有帮组的。急性发作的腹部症状可能提示血管原因，但老年人往往有后来的陈述，这常使这些细节变得复杂。发烧，寒颤，和其他全身症状可能表明感染。l心血管疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤、免疫抑制和（或）近期手术史（例如，腹部，血管）或其他程序性干预史，均传达额外的风险，并有助于建立一个更完整的鉴别诊断。确立患者的基线心理状态以及他们的生活状况和功能状态可能有助于在患者不能提供信息和不知道并发症的情况下提供信息。l老年患者的体格检查可能是不典型的。例如，在腹膜炎的情况下，他们可能不会表现出典型的迹象，如反跳痛和腹壁紧张。l最初的评价应关注ABC（气道、呼吸、循环），但老年患者可能有生命体征反应迟钝。生病时，老年患者更可能有心理状态改变，无法配合检查。然而，彻底的体格评估可能帮助临床医生形成鉴别诊断，因此，不应该被忽视。l可能提供既往手术史线索的疤痕。在男性腹痛患者中，睾丸检查是评估的重要组成部分。直肠检查可确定粪便嵌顿或潜血的存在。急性胰腺炎患者腹壁瘀斑老年腹痛患者的检查老年腹痛患者的检查 l一些不归属于腹腔内病变的腹痛原因可通过血液鉴定。举例如代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒和高钙血症，以及心肌梗死。传染过程，包括艰难梭菌感染，盆腔炎，带状疱疹，也必须加以考虑。腹部以外的疾病过程也可能出现腹痛，包括急性冠脉综合征和肺的过程（如肺炎、肺栓塞）。许多药物也可能引起腹部不适。磁共振成像（MRI）和超声检查也被证明在腹部疼痛评估中的效用老年腹痛患者的管理老年腹痛患者的管理 l确诊前，老年腹痛患者的管理往往是随着诊断检查开始的。有生命体征异常或迟钝的患者可能在大多附加信息有用之前需要液体复苏。液体复苏可能为老年患者带来临床难题，因为这一人口更可能有充血性心力衰竭或肝肾问题，从而使他们更容易出现容量负荷过度。在低血压情况下，谨慎的做法是给予少量多次液体补充而不是大量补液，然后重新评估容量状态以及进行胸部X线或超声成像。l在稳定患者中，疼痛控制一直备受争议。传统上，临床医生不愿意使用阿片类药物治疗腹痛的患者，因为可能掩盖症状。阿片类药物可能会提供疼痛缓解，利于疾病恢复。腹主动脉瘤腹主动脉瘤 l破裂的腹主动脉瘤因部位和破裂方式不同而有不同的表现。腹腔破裂（20%）通常导致快速失血和死亡。幸运的是，大约80%的破裂腹主动脉瘤是腹膜后，导致下腔静脉或主动脉十二指肠瘘的百分比较小。腹膜后出血可暂时填塞，或“封锁”几个小时，几天，甚至几个星期。患者可能会报告有持续几天或几周的症状，而不是急性发作。膜后破裂的患者提出的主诉范围可能从神经系统到腹股沟或睾丸依赖性血肿和/或疼痛，或阻塞性黄疸。主动脉夹层（AD）腹痛的诊断要点lAD的腹痛症状的与夹层累及腹主动脉有关；以腹痛为首发症状的主动脉夹层临床表现不典型，误诊率在12.5%28%之间；腹痛型主动脉夹层患者合并高血压及双侧肢体血压不对称的比较娇小；疼痛通常被描述为隐痛或胀痛，较少伴有胸部或背部疼痛；D二聚体水平可以用于评价患者是否患有AD，当DD水平500ng/ml时可以基本排除AD的存在。急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血 l急性肠系膜缺血是另一种血管急症，典型表现为腹痛，需要快速识别和治疗，以降低发病率和死亡率。肠系膜突然失去灌注，导致缺血或梗塞，通常是由于栓塞或血栓形成，但有时由于全身低灌注，如休克状态。这种情况少见但死亡率很高，在一些情况下可高于50%。急性肠系膜缺血在老年人中常见。l急性肠系膜缺血的典型表现是血栓栓塞风险患者（如有房颤或人工心脏瓣膜的患者）中的急性发作腹痛。腹痛、恶心、呕吐是非特异性主诉，因为疼痛的典型特征与检查结果不成比例。急性肠系膜动脉栓塞急性肠系膜动脉栓塞诊断要点 l肠系膜动脉栓塞多见于动脉粥样硬化患者，早期腹痛、压痛明显，进展期出现麻痹性肠梗阻表现，可出现呕吐和血水样大便，腹腔穿刺可抽出血样液体；Bergan三联征（早期诊断的主要依据）剧烈而没有相应体征的上腹部和脐周疼痛，器质性和并发房颤的心脏病，胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻等）；实验室检查：白细胞显著升高，血清淀粉酶可有升高，此时需与胰腺炎鉴别；CTA：技术对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性可高达到100%和73%；动脉造影：为最直观准确的诊断的方法。阑尾炎阑尾炎 l阑尾炎是一种经过充分研究的疾病，在中老年人中有不同的表现，常常导致诊断和治疗延迟。本病虽然在年轻患者中更常见，但在老年人群中并不少见，约占以腹痛为首发症状的老年患者外科疾病的10%。l老年阑尾炎患者比年轻患者穿孔率和死亡率高。高龄患者组有更严重的术后并发症率和死亡率。老年患者不仅在疾病过程后期出现症状，还伴有复杂性阑尾炎，包括脓肿或蜂窝织炎，这与更高的死亡率独立相关。急性胰腺炎急性胰腺炎 以下声波图显示急性胆囊炎患者中具有明显周围水肿的较大结石。憩室病憩室病 l憩室病在西方国家常见且影响老年人（年龄70岁：60%；年龄80岁：约80%）。大约10%-20%的憩室病患者发生憩室炎，一个或多个憩室发炎可能导致粪便性腹膜炎。l因此，憩室病和憩室炎最常影响乙状结肠，但可能涉及结肠的任何部位。无症状的憩室常通过常规结肠镜检查发现。CT扫描适合用于评估疑似憩室炎，确认诊断，疾病分类。