学术讨论—肝癌的规范诊疗讲诉.ppt

转移性肝癌转移性肝癌(n i)第一页，共九十二页。t主要来源主要来源 大肠(dchng)、乳腺、肺t主要表现主要表现 肝内多发结节（多不能手术治疗）肝内多发结节（多不能手术治疗）第二页，共九十二页。实验室检查：实验室检查：90%以上继发性肝癌病人肿瘤(zhngli)标记物AFP25g/L 癌胚抗原(CEA)升高有助于肝转移癌的诊断。第三页，共九十二页。t有临床表现者，可根据以下各点做出诊断：有原发癌病史或具有肝区肿瘤临床表现者；无明显其他肝功能异常而出现上述酶学阳性(yngxng)；上述影像检查示实质性肝占位病变，多为散在或多发；腹腔镜或肝穿刺证实；原发病手术发现肝有转移。在临床上有时可遇到原发灶不明的转移性肝癌，只有转移灶的表现，诊断要依靠病理。第四页，共九十二页。t最有效的治疗方法最有效的治疗方法 手术切除手术切除t主要采取主要采取(ciq)的治疗方法的治疗方法 化疗化疗+分子靶向药物分子靶向药物 t 其他治疗方法其他治疗方法 肝动脉结扎术、肝动脉或门静脉栓塞、皮下埋置化疗泵、冷冻、局部注射无水酒精t治疗目的治疗目的 消除或抑制肝转移灶、延长生存时间第五页，共九十二页。原原发发性肝癌性肝癌诊疗诊疗(zhnlio)规规范范(2011年版年版)第六页，共九十二页。概述(i sh)原原发性肝癌性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下以下简称肝癌称肝癌)是常是常见恶性性肿瘤。由于起病瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状匿，早期没有症状或症状不明不明显，进展迅速，确展迅速，确诊时大多数患者已大多数患者已经达到局部晚期达到局部晚期(wnq)或或发生生远处转移，治移，治疗困困难，预后很差后很差。原原发性肝癌主要包括肝性肝癌主要包括肝细胞癌（胞癌（HCC）、肝内胆管）、肝内胆管细胞癌胞癌(ICC)和肝和肝细胞癌胞癌-肝内胆管肝内胆管细胞癌混合型等不同病理胞癌混合型等不同病理类型，在其型，在其发病机制、生物学行病机制、生物学行为、组织学形学形态、临床表床表现、治、治疗方法以及方法以及预后等方面均有明后等方面均有明显的不同；其中的不同；其中HCC占到占到90%以上以上。第七页，共九十二页。病因病因(bngyn)我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物(shw)黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。第八页，共九十二页。检测检测(jin c)与筛查与筛查 常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于40岁的男性或50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并(hbng)糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。第九页，共九十二页。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关(xinggun)，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT)结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。第十页，共九十二页。临床表现临床表现t肝区疼痛t食欲减退t消瘦、乏力t发热t肝外转移灶症状t晚期出现(chxin)黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等t伴癌综合征第十一页，共九十二页。t亚临床前期(qinq)：没有临床症状与体征t肝癌亚临床期（早期）：通常无典型症状，瘤体约35cm，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状t中、晚期肝癌：出现典型症状，病情发展迅速,一般3-6个月第十二页，共九十二页。体征体征t肝脏肿大t血管杂音t黄疸t门静脉高压(goy)征象第十三页，共九十二页。浸润浸润(jnrn)和转移和转移t肝内转移(zhuny)t肝外转移 血行转移淋巴转移种植转移第十四页，共九十二页。并发症并发症t上消化道出血t肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷）t肝癌结节破裂(pli)出血t继发感染第十五页，共九十二页。辅助辅助(fzh)检查检查t血液生化检查t肿瘤标志物检查t影像学检查 如（1）腹部超声(US)（2）电子计算机断层成像（CT）（3）磁共振（MRI或MR）（4）选择性肝动脉造影（DSA）（5）正电子发射计算机断层成像(PET-CT)（6）发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）t肝穿刺(chunc)活检第十六页，共九十二页。对于AFP400g/L超过1个月，或200g/L持续2个月，排除妊娠(rnshn)、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌。尚有30%-40%的肝癌病人AFP检测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者,AFP均可不增高。因此，仅靠AFP不能诊断所有的肝癌，AFP对肝癌诊断的阳性率一般为60%70第十七页，共九十二页。肝癌在肝癌在DSA的主要的主要(zhyo)表现表现t肿瘤血管，出现于早期动脉相；t肿瘤染色(rns)，出现于实质相；t较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等；t肝内动脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态；t动静脉瘘；“池状”或“湖状”造影剂充盈区等。第十八页，共九十二页。肝穿刺肝穿刺(chunc)活检活检 可以获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确(mngqu)诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后都非常重要，近年来被越来越多地被采用，但是也有一定的局限性和危险性。肝穿刺活检时，应注意防止肝脏出血和针道癌细胞种植；禁忌症是有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。第十九页，共九十二页。诊断诊断(zhndun)标准标准t病理学诊断标准病理学诊断标准(biozhn)t临床诊断标准临床诊断标准第二十页，共九十二页。病理学诊断(zhndun)标准 肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和(或)细胞学检查诊断(zhndun)为HCC，此为金标准。第二十一页，共九十二页。临床(ln chun)诊断标准 主要取决于三大因素主要取决于三大因素：慢性肝病背景，影像学慢性肝病背景，影像学检查结果果，血清血清AFP水平水平 （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据。（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout)。如果肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。（3）血清AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。同时同时(tngsh)满足以下条件中的（满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，）三项时，可以确立可以确立HCC的临床诊断的临床诊断第二十二页，共九十二页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断t血清AFP阳性（1）慢性肝病（2）妊娠(rnshn)、生殖腺或胚胎型等肿瘤（3）消化系统肿瘤t血清AFP阴性（1）继发性肝癌（2）肝内胆管细胞癌(ICC)（3）肝肉瘤（4）肝脏良性病变第二十三页，共九十二页。肝癌诊断肝癌诊断(zhndun)流程流程第二十四页，共九十二页。肝肝细胞癌（胞癌（HCC）分型分型t对瘤体直径10cm称为巨块型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(类似肝硬化结节)称为弥漫型肝癌。第二十五页，共九十二页。肝内胆管癌肝内胆管癌(ICC)分型分型t大体分型可分为结节(ji ji)型、管周浸润型、结节(ji ji)浸润型和管内生长型。第二十六页，共九十二页。t原发性肝癌中还有些(yuxi)少见类型肝癌，如混合型、透明细胞型、巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌(fibrolamellar carcinoma of liver，FLC)等第二十七页，共九十二页。TNM分期分期(fn q)(UICC/AJCC，2010年年)T-原原发病灶病灶 Tx：原：原发肿瘤不能瘤不能测定定 T0：无原：无原发肿瘤的瘤的证据据 T1：孤立：孤立肿瘤没有瘤没有(mi yu)血管受侵血管受侵 T2：孤立：孤立肿瘤瘤,有血有血管受侵或多管受侵或多发肿瘤瘤直径直径5cm T3a：多：多发肿瘤直径瘤直径5cm T3b:孤立孤立肿瘤或多瘤或多发肿瘤侵及瘤侵及门静脉或肝静脉静脉或肝静脉主要分支主要分支 T4：肿瘤直接侵及周瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或，或致胆囊或脏器器穿孔穿孔N-区域区域(qy)淋巴淋巴结Nx：区域内淋巴：区域内淋巴结不不能能测定定N0：无淋巴：无淋巴结转移移 N1：区域淋巴：区域淋巴结转移移M-远处转移移 Mx：远处转移不能移不能测定定M0：无：无远处转移移M1：有：有远处转移移第二十八页，共九十二页。肝和肝内胆管肿瘤(zhngli)组织学分类（WHO 2005）上皮性肿瘤(zhngli)良性 肝细胞腺瘤 局灶性结节状增生 肝内胆管腺瘤 肝内胆管囊腺瘤 胆道乳头状瘤病 恶性 肝细胞性肝癌（肝细胞癌）肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌）胆管囊腺癌 混合型肝细胞癌和胆管细胞癌肝母细胞瘤 未分化癌 非上皮性肿瘤良性血管平滑肌脂肪瘤淋巴管瘤和淋巴管瘤病血管瘤恶性上皮样血管内皮瘤 血管肉瘤 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤）横纹肌肉瘤 其他杂类肿瘤 孤立(gl)性纤维性肿瘤 畸胎瘤 卵黄囊瘤（内胚窦瘤）癌肉瘤 Kaposi肉瘤 横纹肌样瘤 其他造血和淋巴样肿瘤继发性肿瘤上皮异常改变肝细胞不典型增生（肝细胞改变）大细胞型（大细胞改变）小细胞型（小细胞改变）不典型增生结节（腺瘤样增生）低级别高级别（非典型腺瘤样增生）胆管异常增生（胆管上皮和胆管周围腺体）不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）上皮内癌（原位癌）杂类病变间叶错构瘤结节性改变（结节性再生性增生）炎性假瘤第二十九页，共九十二页。TNM分期分期(fn q)(UICC/AJCC，2010年年)tI期：T1N0M0tII期：T2N0M0tIIIA期：T3aN0M0tIIIB期：T3bN0M0tIIIC期：T4，N0M0tIVA期：任何(rnh)T，N1M0tIVB期：任何T，任何N，M1第三十页，共九十二页。BCLC分期分期(巴塞罗那巴塞罗那(b si lu n)临床肝癌分期临床肝癌分期,2010)第三十一页，共九十二页。肝脏肝脏(gnzng)储备功能评估储备功能评估Child-Pugh分级分级第三十二页，共九十二页。美国东部肿瘤美国东部肿瘤(zhngli)协作组（协作组（ECOG）评分系统）评分系统0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括(boku)一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4分:卧床不起，生活不能自理。5分:死亡。第三十三页，共九十二页。治疗治疗(zhlio)t肝切除术t肝移植术t放射治疗t系统治疗：分子靶向药物(yow)治疗 系统化疗 中医药治疗 其他治疗t局部治疗：局部消融治疗局部治疗：局部消融治疗 肝动脉介入治疗肝动脉介入治疗第三十四页，共九十二页。肝癌治疗肝癌治疗(zhlio)流程流程第三十五页，共九十二页。外科手术治疗外科手术治疗(zhlio)的原则的原则 对于中晚期HCC，一般Child-Pugh 为A级、HVPG（肝静脉压力梯度）12mmHg且ICG15（吲哚(yn du)氰绿15分钟潴留率）20%代表肝储备功能良好且门静脉高压在可接受范围。在此基础上，再利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积，余肝体积须占标准肝体积的40%以上，才可保证手术安全。安全性安全性彻底性彻底性第三十六页，共九十二页。肝切除术禁忌证t心肺功能差或合并其他(qt)重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者t肝硬化严重，肝功能差Child-Pugh C级t已经存在肝外转移。第三十七页，共九十二页。肝移植术禁忌证t大血管(xugun)侵犯t淋巴结转移t肝外转移第三十八页，共九十二页。尽管外科手尽管外科手术是肝癌的首是肝癌的首选治治疗方方法，但是法，但是(dnsh)在确在确诊时大部分患者已达大部分患者已达中晚期，往往失去了手中晚期，往往失去了手术机会，据机会，据统计仅约20%的患者适合手的患者适合手术。因此。因此,需要需要积极采用非手极采用非手术治治疗,可能使相当一部可能使相当一部分患者的症状减分患者的症状减轻、生活、生活质量改善和生量改善和生存期延存期延长。第三十九页，共九十二页。现代现代(xindi)放疗放疗三维适形放疗(fn lio)（3-dimensional conformal radiation therapy,3DCRT）调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy,IMRT）立体定向放疗（Stereotactic Radiotherapy,SBRT）第四十页，共九十二页。放疗放疗(fn lio)指针指针一般情况好，如KPS70分，肝功能Child-Pugh A级，单个病灶；手术后有残留病灶者；需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝门的梗阻,门静脉(jngmi)和肝静脉(jngmi)的瘤栓；远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移时，可以减轻患者的症状，改善生活质量。第四十一页，共九十二页。放疗放疗(fn lio)适应证适应证t局限于肝内HCC：tHCC伴癌栓tHCC伴淋巴结转移(zhuny)tHCC肾上腺转移tHCC骨转移tICC第四十二页，共九十二页。放疗放疗(fn lio)剂量的分割剂量的分割t大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，总剂量(jling)50Gy，对肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大。t常规分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量50-62 Gy，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制。第四十三页，共九十二页。放疗放疗(fn lio)靶区定位靶区定位 建议采用CT和MRI图像融合技术，结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤(zhngli)的范围（GTV）。临床肿瘤(zhngli)体积（CTV）为GTV外加5 mm-10 mm,计划体积（PTV）在使用ABC（主动呼吸控制调节器）装置条件下为CTV外加6 mm。在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定。第四十四页，共九十二页。有些学者主张在实施放疗前先进行2次TACE，间歇3-6周后，再重新评估是否需要进一步放射治疗。可发现和治疗小的肝癌病灶有利于肿瘤靶区的认定有利于完成放疗计划实施前的验证有可能推迟肝内的局部(jb)播散，延缓肝内出现播散的时间第四十五页，共九十二页。系系统(xtng)治治疗分子靶向药物分子靶向药物(yow)治疗治疗 系统化疗系统化疗 中医药治疗中医药治疗 其他治疗其他治疗第四十六页，共九十二页。分子分子(fnz)靶向药物治疗靶向药物治疗t索拉非尼 常规用法:400mg,po.Bid 多靶点、多激酶抑制剂，既可通过抑制血管(xugun)内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管(xugun)生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。应用时需注意对肝功能的影响，要求患者肝功能为Child-Pugh A或相对较好的B级；肝功能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大。第四十七页，共九十二页。系统系统(xtng)化疗化疗t亚砷酸注射液tFOLFOX 方案(fng n)t奥曲肽 第四十八页，共九十二页。系统系统(xtng)化疗化疗 适应证适应证：（1）合并有肝外转移的晚期(wnq)患者（2）虽为局部病变，但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异（3）合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者（4）多次肝动脉栓塞化疗（TACE）后肝血管阻塞以及或介入治疗后复发的患者。第四十九页，共九十二页。系统系统(xtng)化疗化疗禁忌证禁忌证：ECOG2分,Child-Pugh7分；白细胞3.0109/L或中性粒细胞1.5109/L,血小板60109/L，血红蛋白 5倍正常值和/或胆红素显著升高 2倍正常值，血清白蛋白2分,Child-Pugh7分。建议(jiny)每4周重复1次，共化疗6次。建议(jiny)每2周重复1次，共化疗12次。氩-氦冷冻系统调控温度范围：+45 到175。鼓舞我们前进第九十二页，共九十二页。