患者安全目标考核标准.doc

《-患者安全目标》考评评分标准
考评项目
分值
考评方法及评分标准
一、 严格实施查对制度, 识别患者身份
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1、 健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度, 在医生接诊、 药房发药、 采血、 给药、 输液、 输血、 手术、 医技检验、 介入与有创诊疗、 录入或发放文书汇报等各项操作前, 严格实施查对制度, 必需同时使用姓名、 医保卡号、 身份证号（年纪）、 病案号（床号）, （不得使用床号、 年纪）等两种以上识别患者方法。抽查各部门1个医务人员不熟悉制度和查对步骤扣2分。发觉1例不实施制度减1分; 识别方法不符合要求减1分。
2、 对门诊就诊、 住院患者确定身份（医保卡、 身份证号码、 病案号等）。发觉1例没有核准患者身份, 写错患者信息减1分。
3、 落实操作前识别。
①实施手术、 介入及其她有创诊疗操作前, 实施者亲自与患者（或其家眷、 代理人）沟通, 对患者及手术或操作部位进行最终识别与确定, 并按医院要求立刻做好统计。实施者未亲自沟通减1分; 不实施患者及手术或操作部位最终识别与确定1例减1分; 不立刻统计1例减1分。
②医技科室实施检验前, 必需使用姓名、 病案号、 身份证号或医保卡号等, 最少两种及以上（不使用年纪、 科别）识别患者, 并查对检验部位与项目。抽查1人不知晓患者识别方法减1分; 发觉1例不实施识别方法, 汇报单写错患者信息1例减1分; 检验项目搞错1例减1分。
③严格实施标本采集、 给药、 输血或血液制品、 发放特殊饮食患者身份确定制度、 方法和查对步骤。抽查医务人员不熟悉制度和步骤1人减1分。不推行对应责任减1分。
4、 建立“腕带识别制度”。
①全院对手术、 昏迷、 神志不清、 语言交流有障碍、 无自主能力患者使用腕带进行识别标示。对上述五类患者不使用腕带识别发觉1例减1分。
②护士在为病人使用“腕带”标识时, 实施双查对。ICU、 急诊抢救室、 手术室、 新生儿病房等高危科室患者全方面使用腕带识别标示。未实施双查对扣1分; 高危科室发觉1例不使用减1分。
③ 腕带上字迹工整、 清楚; 标示内容正确无误; 坚持天天二十四小时贴身标识; 传染病、 药品过敏应有特殊标示。查腕带上书写内容不正确, 字迹不清楚各减1分; 传染病、 药品过敏者没有特殊标示1例减1分。二十四小时不贴身标识发觉1例减1分。
④“腕带”使用正确, 松紧适宜, 系扣牢靠, 不易丢失, 局部无红肿、 淤痕。腕带损伤病人发觉1例减1分; 系扣不牢靠易丢失发觉1例减1分。
⑤定时对本单位落实情况进行督察, 无督察统计扣2分。
5、 完善关键步骤识别方法。
① 制订和实施急诊、 病房、 手术室、 ICU、 产房、 新生儿病房之间转科交接时身份识别制度与交接步骤, 做到病员交接规范, 统计完整。不知晓关键步骤识别方法1人减1分; 交接不规范1例减0.5分; 无交接1例减1分; 无统计1例减1分; 统计不完整1例扣0.5分。
②对产妇、 新生儿、 手术、 ICU、 急诊、 无名、 儿童意识不清、 语言障碍、 镇静期患者, 有身份识别和交接步骤, 有明确制度要求。对无名患者有身份标识方法和查对步骤, 交接统计完整。科室转科交接无统计1例减1分; 交接统计不规范、 完整1例减0.5分。
二、 强化手术安全核查, 防治手术患者、 手术部位及术式错误
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1、 严格实施围手术期管理制度。
①择期手术在完成各项术前检验与评定后方可下达手术医嘱。没有完成各项术前检验、 病情和风险评定以及下达手术医嘱, 发觉1例减1分; 择期手术没有与患方签署手术知情同意书就送患者上手术室, 减1分。
②操作或手术前确定资料、 物品齐备, 患者准备充足; 操作者或手术者在操作或手术部位作标识; 认真填写“手术安全核查表”。抽查医生、 麻醉师、 手术护士, 不知晓手术安全核查程序1人减1分; 物品准备不充足减1分; 不按要求作标识减1分; 1人不按要求填写安全核查表减责任科室工作质量分1分。
③建立健全手术风险评定制度, 开展术前风险评定, 认真填写“手术风险评定表”, 进行风险防范, 立刻做好与患方沟通。不实施制度减1分; 不按要求评定并填写评定表减1分。
2、 建立手术患者及物品交接核查表, 登记并统计手术所需必需文件资料及物品(如: 病历、 影像资料、 术中特殊用药等), 手术室护士与病房护士做好交接。检验手术室护士与病房护士交接情况, 无交接核查表扣1分; 手术所需文件资料及物品无登记扣1分; 不根据制度进行交接, 一次扣2分。
3、 严格实施诊疗常规及操作规程。
认真落实手术分级分类管理制度、 有创诊疗操作准入与管理制度。医务人员知晓度100％。抽查医务人员1人不知晓减1分; 违反手术分类管理制度1例减1分; 违反手术或有创诊疗操作准入制度1例减1分; 对开展各类诊疗操作有明确要求, 不实施1例减1分。

4、 合理使用抗菌药品。
①严格实施卫办医政发〔〕38号《相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》, 围手术期预防用药选药不规范1例减1分。
②预防性用药通常不超出二十四小时, 特殊病人最长不超出48小时, 1例超出减1分。
三、 加强医务人员有效沟通, 完善医疗步骤交接制度, 正确立刻传输关键信息

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1、 建立与完善在特殊情况下医务人员之间有效沟通, 正确实施医嘱。
①建立医嘱相关制度与规范, 对模糊不清、 有疑问医嘱有澄清步骤。不知晓制度和澄清步骤1人减1分。
②健全紧急抢救急危重症患者时口头医嘱实施制度, 严格要求除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。不知晓抢救危重患者时口头医嘱实施制度1人减1分; 非抢救患者时医生开具口头医嘱发觉1例减1分。
③护士在抢救时实施口头医嘱, 应向医生复述, 双方确定无误后方可实施。查护士在抢救实施口头医嘱时, 是否遵照先与医生复述查对, 后实施标准, 一次不合格减2分。
④抢救车（箱）内, 建立抢救用药统计本, 统计抢救时实施口头医嘱药品名称、 剂量、 使用方法及各项紧急处理内容和时间, 保留抢救用具, 事后由医护双方进行确定核查。查抢救用药统计是否齐全, 口头医嘱补记是否全方面、 立刻。一处不合格减1分。
⑤各医院应建立健全急诊与病房、 急诊与手术室、 急诊与ICU之间、 手术(麻醉)与病房; 手术(麻醉)与ICU之间管理步骤和交接规范, 具体要求患者识别和交接方法, 并建立识别和交接统计。
四、 降低医院感染风险
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1、 手卫生落实情况。在各洗手池边配置肥皂或洗手液、 干手设施, 肥皂保持干燥, 容器定时清洁消毒。依据具体情况按要求配置并正确使用快速手消毒液。配置不全减2分。
2、 正确洗手法。熟练掌握洗手指征和正确洗手方法（包含手消毒）。未掌握洗手指征1人减1分/项, 洗手方法不正确1人减1-2分, 不实施手卫生1人减5分。
3、 医务人员手卫生监测符合要求, 不达要求每次减1分。不配合采样者, 视为不合格。
4、 手术中使用无菌医疗器械应严格根据医院感染控制要求进行使用和处理。检验手术中无菌医疗器械使用情况, 一处不合格扣0.5分。 手术后废弃物应严格根据医院感染控制要求及废弃物管理措施进行管理。检验手术后废弃物分类、 运输、 暂放和处理, 一处不合格扣1分。
五、 提升用药安全
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1、 科室药柜药品管理严格、 规范。
①药品品种、 数量、 使用、 补充、 核查和统计, 依据各科室、 病区及部门专业特点都有对应要求并严格实施, 做到定人负责、 定量管理、 定位放置、 定时检验; 检验发觉一项不符合, 减1分,; 发觉科室药柜有过期药品, 1种药品减5分; 发觉科室药柜有混放药品, 1种药品减1分。
②注射药、 内服药、 外用药、 消毒剂等严格分开, 按药理作用或用途分类放置, 标识醒目, 全院规范统一摆放。检验一项不符合减1分。
③高浓度电解质制剂、 肌肉松弛剂与细胞毒化药等高危药品, 须单独放置, 不得与其它类药品混放, 做到标识特殊、 醒目、 规范。检验一项不符合减1分。
④剧毒、 精神、 麻醉药品存放与管理符合对应法律、 法规和规章要求, 做到专员负责、 专柜加锁、 专用帐册、 专用处方、 专用登记、 定额管理, 凭处方取用和补充。检验一项不符合减1分。
2、 健全落实有误用风险药品管理制度。
认真实施《有误用风险药品管理制度》, 科室制订有本科室《有误用风险药品目录》, 科室应有落实上述制度方法和检验情况。没有制订《目录》减2分, 抽查医护人员不知晓制度与目录内容或不懂识别1人各减1分。
3、 正确查对处方和用药医嘱, 配伍安全。
①全部处方或用药医嘱在转抄或实施时都有严格查对程序和签字, 全部转抄与实施人员对查对程序熟悉, 并能严格实施, 签字必需立刻、 规范。检验门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱转抄和实施过程中查对情况, 转抄错误, 一次扣5分; 实施错误, 一处扣10分。
②在开具与实施注射剂医嘱（或处方）时, 要注意药品配伍禁忌, 按药品说明书应用配药间、 医生办公室应张贴有“注射药品配伍禁忌表”。发觉发觉处方或医嘱用药超剂量或超频次且无特殊说明, 1例次减5分; 发觉用药有配伍禁忌或者不良相互作用, 1例次减5分; 医嘱书写潦草、 模糊, 一处经3人识别不出, 扣1分。
③药师调配处方时应对处方用药适宜性进行审核, 调剂药品使用方法不妥, 用药禁忌、 配伍禁忌、 用量超出极量处方给患者, 1例次减1分。
4、 建立药品安全性监测机制
①严格实施静脉用药调配与使用规范及输液反应应急预案, 医护人员能够熟练掌握关键药品观察制度和程序, 并认真实施。 抽查不知晓预防输液反应及处理制度与规范1人减1分; 静脉输液速度不规范, 发觉1例减1分。
②实施药品不良反应零汇报制度。科室没有按时上交药品不良反应表, 减1分; 发生严重、 群发不良事件未立刻汇报与统计1起减10分。
③临床药师应对为医务人员和患者提供合理用药知识, 做好药品信息及药品不良反应咨询服务。抽查门诊药房是否设有药品咨询窗口, 并配置有药师提供服务, 有工作日志, 一项不按要求实施, 减1分。
5、 合理使用抗菌药品。
①临床医师、 药师对《抗菌药品临床使用指导标准》等对应行政规章熟悉, 并能严格实施《抗菌药品临床应用管理相关制度》。1人不知晓规章、 制度减1分; 发觉越级使用1例减1分;
②严格实施卫办医政发〔〕38号《相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》, 围手术期预防用药选药不规范1例减1分。
③清洁切口手术预防用药率＜30%, 不达标减1分; 预防性用药通常不超出二十四小时, 特殊病人不超出48小时, 1例超出减1分。
④住院患者抗菌药品使用强度≤40DDD,门诊患者抗菌药品使用率≤20%, 不达标扣减1分。
⑤对严重违反《抗菌药品临床应用管理制度》处方或医嘱, 经医院抗菌药品合理使用教授组裁定属不合理使用抗菌药品, 每例次扣2分。
六、 强化临床“危急值”汇报制度
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①医院建立有“临床试验室危急值汇报制度”, 并适合本单位临床工作需求。医务人员100%知晓临床危急值汇报制度与工作步骤, 抽查未建立制度扣5分, 1人不知晓, 减1分。
②对于危急值汇报项目, 实施严格质量控制。各医院应依据医院实际情况, 开设包含血钙、 血钾、 血糖、 血气、 白细胞数、 血小板计数、 凝血酶原时间、 活化部分凝血活酶时间等检验项目, 并明确要求各项化验“危急值”, 为临床诊疗提供预警提醒。接获非书面患者“危急值”或其她关键检验结果时, 接获者应规范、 完整、 正确地统计患者识别信息、 检验结果和汇报者信息, 复述无误后方可提供医师使用。不知晓制度和处理步骤各减1分; 1例统计不完整扣0.5分; 1例无统计减1分; 病理、 影像、 心电图、 检验汇报单中发觉“危急值”, 应立刻检验前质控是否在控; 操作是否正确; 仪器传输是否有误; 确定标本采集是否符合要求; 察看近期对应检验、 检验结果; 追询与病情是否相符。必需时重新采集标本进行检测, 确定“危急值”后, 应立刻发出汇报, 并将病人检验结果或与标本及检验结果等相关信息立刻统计在《危急值汇报登记本》上, 汇报人签全名。查辅助科室危急值登记本, 发觉缺登记1例次, 减1分, 登记不全1例次减0.5分; 没有正确登记接获电话人姓名, 1例次减1分; 发觉临床危急值没有立刻将汇报交临床科室, 1例次减1分; 没有对临床检验危急值进行质量控制, 1例次减1分。
七、 防范与降低患者跌倒、 坠床等意外伤害
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对患者进行跌倒、 坠床等风险评定, 并采取方法预防意外事件发生。
①对年老体弱、 儿童、 孕妇、 残疾人等行动不便患者, 提供推车、 轮椅或用语言提醒、 搀扶、 请人帮助和警示标识等措施预防患者跌倒事件发生。不提供相关服务1例减1分; 没有警示标识1例减1分; 造成跌倒1例减1分。
②认真实施有效跌倒防范制度与方法。不知晓制度1人减1分; 患者入院时对住院患者跌倒、 坠床风险进行评定, 入院后能依据病情、 用药改变进行再评定, 并在病历上有统计, 没有落实一项1例各减1分。
③诊疗区地面保持干燥, 有防滑性能或设施, 地面湿滑没有防滑设施减1分。
④病区为老年人、 儿童、 意识障碍患者妥善安置床栏, 淋浴室有扶手及坐凳。没有床栏1例减1分; 没有淋浴扶手及坐凳1例减1分。
⑤诊疗区设置防范患者跌倒警示标识。除高危易跌倒患者床头标识外, 依据诊疗步骤及环境情况设置区域、 引导、 提醒、 防意外及环境危险等警示标识和温馨标识语; 使用标牌、 标签、 口号等多个形式进行警示, 必需做到标志醒目、 内容正确、 地点合适、 不易损坏、 不易移动、 同一警示、 全院规范统一。没有标识、 标牌、 标签、 口号减1分; 标识补醒目、 不规范、 不符合要求减1分。
⑥制订和实施跌倒、 坠床汇报与伤情认定制度和工作程序, 不知晓制度与处理步骤1人减1分; 没有按程序实施1例减1分。
⑦制订和实施病人跌倒处理预案和步骤。不知晓处理预案、 步骤1人减1分; 不实施1例减1分。
八、 加强医院全员抢救培训, 保障安全救治
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①建立全员抢救技能培训机制, 确定必备抢救技能项目, 并组织相关机构。医院应建立本单位抢救培训方案激突发事件应急处理预案, 并列入年度工作计划, 年内最少开展一次覆盖全员抢救培训。未制订方案扣5分, 未开展全员培训扣2分。
②医院建立院内抢救车及药品规范管理制度, 在要求地点布署并实施统一管理。现场检验抢救车放置情况, 不按要求放置扣1分。
③每年开展不少于2次应急医疗救援演练, 并落实考评及反馈制度。少一次扣1分。
④加强职员抢救时本身防护意识及本身救护能力评定, 保障职员安全。现场抽查医院工作人员对心肺复苏、 气管异物、 中暑、 中毒等抢救知识掌握程度, 回复不出扣2分, 不全扣1分。
九、  激励主动汇报医疗安全（不良）事件, 构建患者安全文化
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1、 建有医疗隐患和医疗不良事件汇报与分析处理机制。
①医院建有医疗隐患、 医疗不良事件汇报制度。不知晓医疗隐患汇报制度1人减1分; 不知晓医疗不良事件汇报制度1人减1分。
②发觉有医疗隐患、 医疗不良事件能按制度要求立刻汇报科室责任人, 必需时汇报相关职能部门。不立刻汇报1例减1分; 没有统计1例减1分。
立刻分析处理医疗隐患信息, 从医院管理体系、 运行机制、 规章制度等方面进行有针对性连续改善。不立刻分析、 处理减1分; 没有进行针对性改善减1分。
2、 激励主动汇报医疗安全、 医疗不良事件
①激励职员主动汇报医疗安全隐患并提出改善提议, 被医院采纳提议可予奖励。对于主动汇报隐患并提出改善提议被医院采纳、 必需时给予奖励1分。
②有激励汇报医疗不良事件机制（非处罚性、 不针对个人）, 对于主动汇报责任人员减轻或不予处罚。未建立相关机制扣2分。
③对于重大医疗不良事件必需立刻汇报, 对隐瞒不报者应与处理。隐瞒重大医疗不良事件扣10分。
④建立含有保密性能非处罚性医疗不良事件信息汇报系统, 并能正常运行。建有信息汇报系统、 运行不正常扣1分。
⑤主动向医院及非处罚性医疗不良事件汇报系统汇报医疗不良事件。发觉漏报、 瞒报1例扣10分。

3、 建立“患者安全文化”新理念。
①成立相关领导小组, 加强职业教育, 提倡早预防、 早汇报、 早处理、 低损失不良事件处理标准, 激励职员主动汇报威胁患者安全原因并主动整改。无相关教育资料扣1分。
十、  建立医务人员劳动强度评定制度, 关注工作负荷时对患者安全影响

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①为医务人员提供安全、 无疲惫工作环境。院内相关爱职员相关工作体系, 定时开展工作; 落实职员谈心制度, 对于职员提出意见提议有统计有反馈。未建立相关工作体系扣1分, 职员意见提议无统计扣1分, 无反馈扣2分。
②评定和制订组织内部合理工作量。依据相关法律及医疗制度明确要求天天、 每七天最长工作时限。无相关制度扣2分。
③单位内部建立预防疲惫工作方案及操作指南, 设有缓解疲惫场地, 如健身房。
④建立院内劳动强度风险评定体系, 尤其是开展重大、 耗时、 技术性强医疗技术时, 充足考虑医务人员体力和技术原因, 制订安全可行实施方案。无评定体系扣1分, 无实施方案扣2分。
⑤加大信息化建立力度, 充足利用质控工具和现代技术优化步骤, 减轻工作人职员作负荷, 确保诊疗质量。信息化工作推进有计划, 有目标, 无相关方法扣1分。