脊髓损伤恢复期康复临床路径.doc

脊髓损伤恢复期康复临床路径（2016年版）一、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脊髓损伤（ICD-10：T09.300）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：（1）运动功能障碍（2）感觉功能障碍（3）自主神经障碍（4）疼痛（5）呼吸功能障碍（6）循环功能障碍（7）吞咽功能障碍（8）体温调节障碍（9）二便功能障碍（10）心理障碍（11）日常生活活动能力障碍等2.影像学检查：CT、MRI发现的相应脊髓病变或损伤表现（三）康复评定根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、康复医学（第5版）（人民卫生出版社）、脊髓损伤功能分类标准（ASIA）（2011年，美国脊髓损伤学会）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况2周左右进行一次中期评定，出院前进行末期评定。1.一般情况。包括生命体征，大小便等基本情况，了解患者总体治疗情况。2.康复专科评定。损伤程度分类、躯体功能分类、损伤平面与功能预后、神经损伤平面评定、疼痛评定、循环功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱与肠功能评定、心理评定、日常生活活动能力及职业能力、社会能力评定。（四）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、康复医学（第5版）（人民卫生出版社）1.临床常规治疗。2.康复治疗（1）体位摆放与处理（2）呼吸训练（3）运动与作业活动训练。（4）物理因子治疗。（5）佩戴矫形器具及其他辅助器具训练（6）神经源性膀胱处理。（7）神经源性肠处理（8）痉挛处理（9）疼痛处理（10）心理治疗（10）中医治疗3.常见并发症的处理（1）感染的治疗（2） 深静脉血栓的治疗（3） 压疮的治疗（4） 异位骨化的治疗（5）其它并发症的防治：如骨质疏松症、关节挛缩、体位性低血压等的康复。上述并发症,根据需要请专科会诊治疗,必要时转科行专科诊疗。（五）标准住院日。标准住院日为21-28天（六）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：T09.300脊髓损伤编码。2.经急性期完成临床药物治疗和/或手术治疗后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功能障碍，或出现影响功能活动的并发症，影响生活自理和回归家庭、社会，并符合卫生部脑卒中等8个常见病种（手术）康复医疗双向转诊标准（试行）（卫办医政函2013259号）：（1）生命体征平稳。（2）骨科或神经外科专科处理结束，脊柱基本稳定。（3）脊髓损伤相关临床实验室检查指标基本正常或平稳。（4）接受系统康复诊疗后仍存在功能障碍，需继续住院康复治疗。无严重肺部感染、呼吸功能障碍、泌尿系感染、压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，或以上并发症已得到较好控制。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院期间辅助检查项目。1.必需的检查项目：血常规、尿常规、便常规。肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；胸片及相关部位X线检查。2.根据具体情况可选择的检查项目：（1）脊柱X线、脊髓CT、核磁共振（MRI）（2）肌电图（3）双下肢/髋关节X片，或骨密度（4）尿液分析、尿液培养及药物敏感（5）尿量、残余尿量，膀胱压力与容量，尿动力学检查（6）心、肺功能检查。（7）腹部、泌尿系统、血管超声检查；（八）康复医学科出院标准。1.生命体征和临床病情稳定。2.已达到预期康复目标，或者功能改善进入平台期。（九）变异及原因分析。1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、脊髓损伤恢复期康复临床路径表单适用对象：第一诊断为脊髓损伤恢复期（ICD-10：T09.300）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日： 天时间住院第1天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善辅助检查 上级医师查房与入院康复评定 初步确定诊断及治疗方案 安全告知 签订相关医疗文书及项目实施协议重点医嘱长期医嘱： 康复护理常规；I/II级护理 饮食 基础药物治疗及合并症用药、其他用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能 乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体 心电图、损伤部位X线 肌电图 脊髓CT或脊髓MRI（平扫+增强） 请相关科室会诊主要护理工作及健康宣教 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 定时测量体温病情变异记录无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第3天住院第47天主要诊疗工作 上级医师查房 继续进行相关检查根据化验和相关检查结果，排除康复治疗禁忌症 入院病情评估与康复评定 开始康复治疗 上级医师查房 完成康复评定，调整康复治疗方案 向患者及家属交代病情及相关治疗方案、检查结果 复查结果异常的化验检查 康复治疗 防治并发症 上级医师查房修订系统康复治疗方案 相关科室会诊 完善临床检验 康复治疗 防治并发症重点医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 中医治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗临时医嘱： 复查异常化验 拟定初期康复评价； 依据病情需要下达长期医嘱： 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 中医治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达长期医嘱： 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 中医治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达 初期康复评定医嘱主要护理工作正确执行医嘱每日护理评估心理与生活护理正确执行医嘱每日护理评估心理与生活护理正确执行医嘱每日护理评估心理与生活护理病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-19天住院第20-27天（出院前日）住院第21-28天（出院日）主要诊疗工作 各级医师查房 观察病情变化，完善康复评定，调整康复治疗方案 拟定中期康复评价； 完成中期康复评价，调整康复治疗方案 落实康复治疗 相关科室会诊 上级医师查房，末期康复评定明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 指导出院后康复训练方法，向患者交代出院后的注意事项 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗临时医嘱： 拟定中期康复评定 依据病情需要下达长期医嘱：康复医学科护理常规二级护理基础疾病用药依据病情下达出院医嘱： 出院前康复指导 出院带药：神经营养药物 明日出院 门诊复查时间出院医嘱：通知出院依据病情给予出院带药及出院康复指导出院带药主要护理工作正确执行医嘱每日护理评估心理与生活护理 指导患者办理出院手续 出院康复指导出院带药服用指导康复护理指导告知复诊时间和地点病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名